社區(qū)衛(wèi)生服務 論文關于社區(qū)服務的論文

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1、社區(qū)衛(wèi)生服務 論文關于社區(qū)服務的論文論社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革摘 要：本文主要對上海市嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以來出現(xiàn)的情況，為今后進一步推進上海市嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務改革，特別是處于遠郊城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心如何進一步發(fā)展進行研究。本論文的主旨在于通過對嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的研究，開創(chuàng)具有上海遠郊城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的新路子，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務體系，構建成有上海特色、遠郊城區(qū)特點的社區(qū)衛(wèi)生服務新模式。 關鍵詞：社區(qū) 衛(wèi)生服務 綜合改革 1.引言 社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健

2、目標的基礎環(huán)節(jié)。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務工作以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導，及時調(diào)整基層醫(yī)療機構功能和布局，經(jīng)過幾年的探索和實踐，逐步推進并得到穩(wěn)步發(fā)展。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構是以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務，具有社會公益性質，屬于非營利性醫(yī)療機構。 當前城市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展面臨著新的機遇,新層次的矛盾也逐漸顯露,必須以深化改革為動力,披堅執(zhí)銳,著力推進社區(qū)衛(wèi)生服務體制與機制創(chuàng)新,建立適應經(jīng)濟發(fā)展水平、滿足人民群眾健康需求、符合民情實際的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。 2.社區(qū)衛(wèi)生服

3、務體系的理論基礎和發(fā)展 2.1社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展分析 2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務產(chǎn)生背景 最初的社區(qū)衛(wèi)生是相對醫(yī)院而言的，人們把非住院服務稱為社區(qū)衛(wèi)生服務。后來，醫(yī)療技術的進步使得精神病患者治療有可能不必再以住院的方式來進行，在家接受醫(yī)療康復服務的方法既有利于精神病人本人及家屬，又可以節(jié)省國家醫(yī)療費用支出，于是社區(qū)衛(wèi)生服務首先在這一領域中發(fā)展起來，以后又逐步擴大到老年人、孕產(chǎn)婦、兒童和殘疾人醫(yī)療衛(wèi)生服務領域。70年代以來，針對衛(wèi)生資源供應總量不足而需求不斷上升矛盾采取有限資源向脆弱人群傾斜政策，給予老人、精神病患者、孕產(chǎn)期婦女和兒童優(yōu)先服務，這些社會群體是最需要得到醫(yī)療保健照顧的對象，不同的政黨、

4、社會輿論在這方面的意見是一致的，人們把這一傾斜政策稱之為“灰姑娘”服務，“灰姑娘”服務政策在很大程度上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，是社區(qū)衛(wèi)生服務的前兆。 2.1.2國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀和發(fā)展研究 隨著社會的發(fā)展和居民健康需求的變化，各國的社區(qū)衛(wèi)生服務也在不斷改革。主要有以下幾個方面： （1）經(jīng)營方式的改革。以計劃管理為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務體系在嘗試引入市場機制；而以市場調(diào)節(jié)為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務體系正逐步引入計劃管理的措施。我國社區(qū)衛(wèi)生服務的國家計劃性很強，近10年來，國家衛(wèi)生主管部門在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立“內(nèi)部市場”，各種衛(wèi)生機構都可以投標開展社區(qū)衛(wèi)生服務。 （2）加強醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系。這種變化體現(xiàn)在

5、兩個方面:一方面是醫(yī)院服務向社區(qū)延伸，醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務或參與社區(qū)保健和康復工作;另一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務機構和人員充分利用醫(yī)院資源，不僅及時向醫(yī)院轉診病人，而且能使用醫(yī)院診療設備包括儀器設備、病床等。 （3）家庭醫(yī)學的?？苹?。在德國、日本、加拿大等國，除了家庭醫(yī)生外，還有相當數(shù)量的專科醫(yī)生從事社區(qū)衛(wèi)生服務。美國從事社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)生都有家庭醫(yī)生資格，但許多家庭醫(yī)生根據(jù)工作需要、自己的興趣或背景，選擇一定的?？瓢l(fā)展;在另一方面有些醫(yī)院?？漆t(yī)生從業(yè)一定的年限后，參加考試，獲得家庭醫(yī)生資格，開業(yè)后仍保留?？铺厣?。當然，家庭醫(yī)生聯(lián)合開業(yè)的普遍性，也是部分家庭醫(yī)生有余力發(fā)展?？铺厣闹匾獥l件。 總之，

6、社區(qū)衛(wèi)生服務是一項復雜的社會衛(wèi)生工程，各國的社會經(jīng)濟、政治、文化和衛(wèi)生背景差異甚大。而且，社區(qū)衛(wèi)生服務隨社會的發(fā)展和居民健康需求的變化而變革。 2.2社區(qū)衛(wèi)生服務有價值的幾種借鑒模式 2.2.1美國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng) 美國是實行商業(yè)健康保險體制的國家。美國的疾病控制工作由衛(wèi)生與人類服務部所屬的疾病預防控制中心負責，通過其總部和遍布全國的分支機構對疾病預防控制實行統(tǒng)一垂直領導和管理，所需經(jīng)費全部來自聯(lián)邦預算。美國的公共衛(wèi)生事件應對體系，包括以下幾個子系統(tǒng)：（1）全國公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、全國公共衛(wèi)生實驗室快速診斷應急網(wǎng)絡系統(tǒng)、現(xiàn)場流行病學調(diào)查控制機動隊伍和網(wǎng)絡系統(tǒng)、全國大都市醫(yī)學應急網(wǎng)絡系統(tǒng)、全國醫(yī)藥

7、器械應急物品救援快速反應系統(tǒng)。 2.2.2英國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng) 英國是實行國民衛(wèi)生服務體制的國家，在衛(wèi)生行政管理上實行集中統(tǒng)一的體制。英國公共衛(wèi)生服務由衛(wèi)生部及其指導下的國民醫(yī)療服務體系共同提供。英國衛(wèi)生部負責制定衛(wèi)生保健總體政策和策略、執(zhí)行政府醫(yī)療衛(wèi)生保健預算、組織提供醫(yī)療衛(wèi)生服務、負責環(huán)境衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)管等等。英國在重大疫情防范中，比較重視以下幾個環(huán)節(jié)：疫情監(jiān)測、下發(fā)指導綱要、疫情通報、重視普及防范知識和人員培訓。 2.2.3德國公共衛(wèi)生服務系統(tǒng) 德國是實行社會健康保險制度的國家，衛(wèi)生行政管理體制呈現(xiàn)綜合統(tǒng)一的基本特征。疾病預防控制等公共衛(wèi)生事務屬于政府職責，傳染病監(jiān)測由醫(yī)生和實驗室負責

8、向各州的公共衛(wèi)生機構和國家公共衛(wèi)生機構報告，實行中央垂直管理，各州和市縣部專門設立傳染病防治機構。 2.2.4日本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng) 日本在預防工作上起主導作用的是分布于全國各地的“保健所”。日本在都道府縣的各個市、區(qū)必須設立保健所，其管轄范圍包含日本本土和所有國民。這些保健所在普及地域保健、人口動態(tài)統(tǒng)計、改善食品營養(yǎng)及食品衛(wèi)生、保持住宅環(huán)境衛(wèi)生。維護公共衛(wèi)生和公共醫(yī)療、預防傳染病以及保障居民健康等方面起到了決定性作用。日本規(guī)定在有關大規(guī)模傳染性疾病發(fā)生時，政府可以通過包括行政命令在內(nèi)的一切手段向國民公布、說明情況。 2.3 上海嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀分析及特點 嘉定地處上海西北部，區(qū)域面積46

9、3.9平方公里，常住人口120多萬，其中戶籍人口53萬，外來人口70多萬。全區(qū)共有6所區(qū)級二級醫(yī)院，13所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，183個社區(qū)衛(wèi)生服務站，14所民營醫(yī)療機構。2007年7月，嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革在區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下，各街鎮(zhèn)和相關部門緊密配合下，緊緊圍繞“降低醫(yī)療費用、提高診療水平、規(guī)范服務功能、加強監(jiān)督管理”的目標，通過轉變運行機制，轉換服務模式，實施收支兩條線，推進衛(wèi)生機構鎮(zhèn)村一體化管理，社區(qū)衛(wèi)生工作取得了階段性成果?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務具有以下特點： 2.3.1嘉定區(qū)初步形成區(qū)鎮(zhèn)兩級穩(wěn)定長效的社區(qū)衛(wèi)生投入機制 嘉定地方財政衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入占地方財政支出的2.5以上，形成

10、了可持續(xù)的衛(wèi)生財政保障機制。2007年，區(qū)鎮(zhèn)兩級財政對醫(yī)療衛(wèi)生總投入23503萬元，比年初預算增加6000多萬元。2008年，區(qū)鎮(zhèn)兩級財政對社區(qū)衛(wèi)生預算總投入為6836.5萬元，其中鎮(zhèn)級財政5971.8萬元，同比增長8.1。由此可見，以區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政為主體的穩(wěn)定、長效投入機制已初步形成。 2.3.2嘉定區(qū)在不斷完善收支兩條線管理和醫(yī)?？傤~預付制 嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全面實行收支兩條線和醫(yī)?？傤~預付管理。按照“分級管理、街鎮(zhèn)為主”、“保障基本、維持運轉”的原則，把收支兩條線管理的平臺建在各街鎮(zhèn)。區(qū)級財政對于經(jīng)濟薄弱的街鎮(zhèn)通過轉移支付形式給予補助。社區(qū)衛(wèi)生服務財政補助的范圍包括預防保健等公共衛(wèi)生

11、服務經(jīng)費、基本建設、房屋修繕、基本設備配置、人員培訓經(jīng)費，以及納入一體化管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生人員經(jīng)費、工作經(jīng)費等。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照要求，收入統(tǒng)一上繳財政專戶，支出按照年初預算執(zhí)行，已經(jīng)納入收支兩條線規(guī)范化管理的軌道。同時，根據(jù)病人流向，合理確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)?；痤A付額度，確保醫(yī)保經(jīng)費與社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務量相匹配。 2.3.3嘉定區(qū)不斷轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式 第一，組建符合嘉定特點的全科團隊。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務工作的逐步加強，探索符合嘉定特點的三種社區(qū)衛(wèi)生服務模式；各社區(qū)衛(wèi)生服務中心為適應社區(qū)衛(wèi)生服務的轉變，將社區(qū)衛(wèi)生服務從院內(nèi)走向院外，從被動服務走向主動服務從間斷性向全程性服務發(fā)展，

12、全區(qū)組建112個全科醫(yī)師團隊，依托社區(qū)衛(wèi)生服務站，將“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務送入社區(qū)、送入家庭。 第二，推進醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合。一是積極探索開展二級醫(yī)院與附近社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的試點工作；二是實行社區(qū)首席醫(yī)師制，鼓勵區(qū)級醫(yī)院專業(yè)技術人員柔性流動到社區(qū)工作，提升社區(qū)人才隊伍素質；三是加強和上級醫(yī)院的合作，促進社區(qū)首診、定向轉診、雙向轉診；四是加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位管理，對13所社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位設置進行調(diào)整。 2.3.4嘉定區(qū)完善公共衛(wèi)生體系建設 為推進公共衛(wèi)生體系的建設，嘉定區(qū)主要采用的措施有：（1）發(fā)揮社區(qū)綜合協(xié)管員作用；形成由社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員、

13、社區(qū)綜合協(xié)管員組成的社區(qū)公共衛(wèi)生服務管理網(wǎng)絡，明確各自職責、工作流程，建立考核與激勵機制（2）落實社區(qū)醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生職責；探索適合嘉定實際的工作方法、手段、路徑，試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生工作的雙重管理，做到公共衛(wèi)生工作的關口前移、重心下移，加大對社區(qū)衛(wèi)生工作的扶持力度。（3）完善社區(qū)重點慢性病規(guī)范化管理；全區(qū)各鎮(zhèn)積極組建“社區(qū)高血壓自我管理小組”，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。 2.3.5嘉定區(qū)進一步落實各項惠民措施 嘉定區(qū)從2007年2月起開展社區(qū)就診和定向轉診診查費減免工作減免門診診查費，吸引病人回社區(qū)；此外，嘉定區(qū)積極推行藥品零差率，群眾就醫(yī)

14、得實惠，實行301個品種共629個規(guī)格基本藥品零差率政策。嘉定區(qū)還開展“健康進農(nóng)家”，免費體檢保健康活動，免費體檢范圍從60周歲以上擴大至35周歲以上農(nóng)民，使更多的百姓得益。我局在落實該項實事項目時，緊密結合慢病防治與管理、居民健康檔案的建立等工作，對體檢發(fā)現(xiàn)疾病的患者，提供有效的后續(xù)治療并跟蹤療效。通過體檢，加大健康知識的宣教力度，倡導健康的生活方式。 3.上海嘉定區(qū)當前衛(wèi)生服務存在問題診斷 3.1現(xiàn)有財政分級管理模式阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步綜合改革 當前，我區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，仍由區(qū)鎮(zhèn)兩級財政分級投入，以街鎮(zhèn)財政為主。分級財政的管理模式，與市衛(wèi)生局對社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革以建立區(qū)級收支

15、兩條線平臺的要求還有距離，對改革的進一步深化帶來了一定的影響。主要表現(xiàn)為： （1）因街鎮(zhèn)經(jīng)濟、財力的差異，衛(wèi)生投入所占地方財政支出比例的不同、社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務量的不同，極大的不平衡使得衛(wèi)生事業(yè)無法均衡化發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務量大、盈利能力強的，發(fā)展后勁足；業(yè)務量小的，所在街鎮(zhèn)雖作出了很大的努力，但發(fā)展依然很慢。 （2）收支兩條線管理平臺建在街鎮(zhèn)，一時還難以切斷職工的收入和經(jīng)濟效益的直接聯(lián)系。在編制年度預算時，部分街鎮(zhèn)仍然對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出了經(jīng)濟考核指標。衛(wèi)生中心的收入多一點，街鎮(zhèn)的財政投入就可以少一點。這一現(xiàn)象的存在，無法體現(xiàn)收支兩條線管理的真正意義。 3.2社區(qū)衛(wèi)生服務能力與群眾

16、需求仍有很大差距 3.2.1人員配置嚴重不足 社區(qū)醫(yī)務人員的配備數(shù)仍按照戶籍人口來配置，衛(wèi)生事業(yè)編制數(shù)仍然維持在10年前的標準。而近年來外來人員大量涌入，對衛(wèi)生服務的需求，特別是公共衛(wèi)生服務的需求驟增。如傳染病的防治、計劃免疫接種、孕產(chǎn)婦的管理、艾滋病的防治等，2007年，外來兒童的計劃免疫接種量占全區(qū)總量的2/3，外來孕產(chǎn)婦分娩數(shù)占全區(qū)總量的80。非典、手足口病的傳播，提示我們對傳染病的防治絲毫不能松懈。 3.2.2綜合素質有待提高 實行社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，要求社區(qū)醫(yī)務人員從以醫(yī)療為主，轉變?yōu)椤案惴啦?、看小病、轉大病”，實現(xiàn)防治結合，預防為主；從分條線管理，轉變?yōu)榫C合管理。醫(yī)務人員一時還難

17、以適應需求，懂醫(yī)的不懂防，搞防的不懂醫(yī)。雖然我區(qū)已經(jīng)以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為切入口，加大了人才培養(yǎng)的力度，但要達到社區(qū)綜合改革對人才的要求，仍然任重而道遠。 3.3公共衛(wèi)生防病意識薄弱 在當前，傳染病的防治依然是重中之重，慢性非傳染性疾病的預防和控制仍然是主要工作內(nèi)容。但部分領導干部重視不夠，群眾的防病意識比較薄弱，對傳染病的危害認識不夠，防治知識普遍缺乏。需要繼續(xù)加大宣傳力度，做到警鐘長鳴。 4.加快上海嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的幾點措施 4.1堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，完善服務功能 強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構在公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療救助和基本醫(yī)療服務等主要職能上的表現(xiàn)。衛(wèi)生政策實質是一項公共政策，在有

18、限的資源條件下。有效的公共政策和政府功能定位才能提高效率、促進發(fā)展、改善公平。社會轉型期間，政府通過有效的公共政策手段向弱勢人群提供基本公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療保健，包括改善基礎衛(wèi)生設施、用于衛(wèi)生發(fā)展的財政轉移支付、傳染性疾病及相關疾病的預防控制等，以提高衛(wèi)生服務公平性，保障國民平等地享有健康權。 4.2突出政府在社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)發(fā)展中的主導作用 各級政府要充分認識發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務對于維護居民健康、促進社區(qū)和諧的重要意義，要嚴格規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務行為，加強服務質量監(jiān)控和管制，凈化社區(qū)衛(wèi)生服務市場，保護社區(qū)衛(wèi)生服務市場有序競爭。建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入力度，明確政府

19、對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的補助政策、稅收政策和價格政策。政府通過購買服務的方式引導市場，購買公共衛(wèi)生產(chǎn)品。 4.3轉變政府職能，破除對社會資本的歧視性潛規(guī)則 首先對國有社區(qū)衛(wèi)生服務站的管理從微觀管理向宏觀管理轉變，逐步由“辦衛(wèi)生”轉向“管衛(wèi)生”。其次按照“預防保健項目以撥為主、醫(yī)療護理服務項目以貼為主、科研教學項目以獎為主”的原則，對社區(qū)衛(wèi)生服務站的撥款方式由參照人頭的定額撥款改為定項撥款，建立”養(yǎng)事不養(yǎng)人“的新機制。社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質決定其定價不可能完全由市場決定，加之系統(tǒng)還具有對弱勢群體的醫(yī)療救助功能，因此政府必須從政策和經(jīng)費兩方面保證系統(tǒng)獲得高投入。投入方式可采取財政投入、轉移醫(yī)院系統(tǒng)資產(chǎn)、引

20、導社會資金進入社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)等。 4.4實現(xiàn)醫(yī)保和社區(qū)衛(wèi)生服務相互借力發(fā)展的態(tài)勢 十多年來，醫(yī)療費用的年平均增長速度高于我國城鎮(zhèn)職工收入的年平均增長速度5個百分點以上，這從根本上影響到我國城市社會醫(yī)療保險的收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。國外經(jīng)驗表明社會醫(yī)療保險實施定點醫(yī)療和轉診制度是有效使用有限的醫(yī)療保險資源、控制醫(yī)療費用的必由之路。而定點醫(yī)療機構，一般以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為首選，其后才逐級向上級醫(yī)院轉診。目前多數(shù)城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)模大小懸殊，水平高低不齊，設備簡陋，缺少電腦信息系統(tǒng)管理，難以適應社會醫(yī)療保險制度的配套改革，往往被拒絕納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構，造成社區(qū)衛(wèi)生服務機構補償機制不完善，市場競爭力弱。社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)療保險制度相銜接有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展，有利于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的進程，有利于社區(qū)居民以比較低廉的費用獲得比較優(yōu)質、便捷的衛(wèi)生服務，有利于合理配置衛(wèi)生資源，提高效率。因此必須實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和社區(qū)衛(wèi)生服務相互借力發(fā)展，才能實現(xiàn)二者的雙贏局面。