前庭性偏頭痛的診斷和鑒別戚曉昆 ppt課件

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1、海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆戚曉昆前庭性偏頭痛的診斷與前庭性偏頭痛的診斷與偏頭痛的中國治療觀察偏頭痛的中國治療觀察內(nèi)內(nèi) 容容o 概念概念o 臨床癥狀o 診斷標(biāo)準(zhǔn)o 治療o 鑒別診斷o 臨床研究偏頭痛偏頭痛 (migraine) 臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)l女性占女性占2/32/3以上；以上；l反反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛；復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛；l1010歲前、歲前、2020歲前、歲前、4040歲前發(fā)歲前發(fā)病率分病率分別為別為2525% %、55%55%、90%90%；l大大多數(shù)患者有偏頭痛家族多數(shù)患者有偏頭痛家族史；史；l發(fā)發(fā)作前前驅(qū)癥作前前驅(qū)癥狀狀( (嘔嘔吐、畏光、畏聲、抑

2、郁、倦吐、畏光、畏聲、抑郁、倦怠怠) )，1010% %有有視視覺或其覺或其他先他先兆；兆；l發(fā)發(fā)作頻度不等作頻度不等, , 偶有持續(xù)性發(fā)作病偶有持續(xù)性發(fā)作病例；例；前庭性偏頭痛的歷史淵源前庭性偏頭痛的歷史淵源l 19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)；l 流行病學(xué)調(diào)查：25%26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈；l 長期被認(rèn)為是偏頭痛和頭暈兩個診斷；l 易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動脈供血不足”等。前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖圖 1 1：前庭溫度：前庭溫度刺激試驗(yàn)可見在刺激試驗(yàn)可見在島回、頂葉皮層、島回、頂葉皮層、丘腦、腦干和小丘腦、腦干和小腦有顯著信號升腦有

3、顯著信號升高；在前扣帶層高；在前扣帶層皮質(zhì)有顯著信號皮質(zhì)有顯著信號降低。降低。前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖圖 2：在溫：在溫度刺激試驗(yàn)度刺激試驗(yàn)中，中，VM 患患者在左側(cè)背者在左側(cè)背側(cè)中央丘腦側(cè)中央丘腦可見顯著信可見顯著信號激活。號激活。 曾用過的概念：曾用過的概念： 偏頭痛相關(guān)性眩暈偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈頭暈(Migraine-associated vertigo/dizziness) 偏頭痛相關(guān)偏頭痛相關(guān)性前庭病性前庭病(migraine-related vestibulopathy) 偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo) 偏頭痛等

4、位征偏頭痛等位征前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine, VM)內(nèi)內(nèi) 容容o 概念 臨床癥狀臨床癥狀o 診斷標(biāo)準(zhǔn)o 治療o 鑒別診斷o 臨床研究 臨床癥狀臨床癥狀l 任任何年何年齡可罹患齡可罹患, 發(fā)病年齡較偏頭痛晚；發(fā)病年齡較偏頭痛晚；l 反反復(fù)復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐；吐；l 畏畏聲聲/畏光畏光/喜靜喜靜/煩躁，煩躁，l 可有視可有視物模物模糊，偏盲糊，偏盲l 少數(shù)短少數(shù)短暫意識模暫意識模糊糊前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine, VM) 臨床癥狀臨床癥狀l 發(fā)發(fā)作時間：持續(xù)作時間：持續(xù)1小時小時

5、內(nèi)內(nèi)(數(shù)數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)日日)，一般一般經(jīng)過休息后或睡經(jīng)過休息后或睡眠眠(次日次日)好好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)；l 無無或或有明顯頭痛，頭位變化有明顯頭痛，頭位變化時頭暈時頭暈加重，加重，無特定方向性無特定方向性l 有有或無偏或無偏頭痛史；頭痛史；l 隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭頭暈暈/眩暈眩暈-偏頭痛偏頭痛-頭暈頭暈/眩眩暈暈 青少年青少年-青中年青中年-老年老年(更年期后更年期后)前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine, VM)內(nèi)內(nèi) 容容o 概念o 臨床癥狀 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)o 治療o 鑒別診斷o 臨床研究VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷診斷標(biāo)

6、準(zhǔn)的變遷l VM在最新的國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨(dú)列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。l 而在BaranyBarany學(xué)會頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年Barany學(xué)會與國際頭痛協(xié)會共識文件2013年最新的ICHD-3頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)VMICHD-32012年共識ProbableVMVestibularmigraineA. 至少至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min72h；B.既往或目前存在符合既往或目前存在符合ICHD標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；標(biāo)準(zhǔn)的伴或

7、不伴先兆的偏頭痛；C.50%的前庭發(fā)作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀：的前庭發(fā)作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀： 頭痛，至少有下列兩項特點(diǎn)：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、頭痛，至少有下列兩項特點(diǎn)：單側(cè)、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；日常體力活動加重頭痛； 畏聲及畏光；畏聲及畏光； 視覺先兆；視覺先兆；D.難以用其他前庭或難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。疾患更好地解釋。ProbablevestibularmigraineA.A.至少至少5 5次中重度的前庭癥狀發(fā)作次中重度的前庭癥狀發(fā)作, ,持續(xù)持續(xù)5min 5min 72h72h；B.B.前庭性偏頭痛的診斷條件前庭性偏頭痛的診斷條件B

8、B和和C C中僅符合一項中僅符合一項( (偏頭痛病史偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀) )；C.C.難以用其他前庭或難以用其他前庭或ICHDICHD疾患更好地解釋。疾患更好地解釋。內(nèi)內(nèi) 容容o 概念o 臨床癥狀o 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療治療o 鑒別診斷o 臨床研究頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因 頭痛的治療偏頭痛的防治偏頭痛的防治l 發(fā)作時的治療發(fā)作時的治療 止吐劑 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 、中藥中藥( (頭痛寧膠囊頭痛寧膠囊) ) 曲坦類藥物 緊急治療：乙酰水楊酸 (iv)、類固醇l 預(yù)防性治療預(yù)防性治療 受體阻滯劑、氟桂

9、利嗪、阿米替林 中藥中藥( (頭痛寧膠囊頭痛寧膠囊) )中國第一個解除頭痛具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)專利中成藥中國第一個解除頭痛具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)專利中成藥 頭痛寧膠囊治療偏頭痛隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗(yàn)項目總負(fù)責(zé)人于生元 教授申辦方 陜西步長制藥有限公司合同研究組織北京國信澤鼎國際醫(yī)藥科技有限公司數(shù)據(jù)管理單位北京思瑞森國際醫(yī)藥科技有限公司 統(tǒng)計分析單位北京大學(xué)臨床研究所 方案介紹試驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)設(shè)計樣本大小方法療程評價頭痛寧膠囊治療偏頭痛的有效性和安全性隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗(yàn)400例，試驗(yàn)組200例，對照組200例試驗(yàn)組服用頭痛寧膠囊對照組服用頭痛寧膠囊模擬劑。導(dǎo)入期4周

10、，療程為4周，隨訪4周頭痛寧膠囊臨床試驗(yàn)項目研究進(jìn)度2013.10.12 召開研究者會2014.01.142014.052014.092014.06.062014.11.30 獲得組長單位倫理批件 院內(nèi)啟動時間 首例入組成功 入組200例，為總樣本量的50%項目研究進(jìn)度2015.05.15 完成入組100%2015.01.30 出組50%2015.08.152015.122016.3 完成全部出組 數(shù)據(jù)統(tǒng)計項目質(zhì)量管理數(shù)據(jù)錄入： 項目采用Epi-Data雙份錄入，共錄入400本病例。在此過程中監(jiān)查員多次質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及可靠性數(shù)據(jù)管理： 本項目數(shù)據(jù)管理由北京思瑞森國際醫(yī)藥科技有限

11、公司進(jìn)行監(jiān)查力度：監(jiān)查頻率每月1-2次，每次7天左右。脫落率控制：脫落率均控制在20%以內(nèi)。 總體病例情況組別脫落數(shù)脫落率(%)P值剔除數(shù)剔除率(%)P值A(chǔ)組42.000.25973.500.175B組94.5021.00合計133.2592.25FAS集：集：A組組200例，例，B組組200例；例；PPS集：集：A組組189例，例，B組組189例；例； SS集：集：A組組200例，例，B組組200例例2016年年3月月26日揭盲，日揭盲，A組為頭痛寧膠囊治療組，組為頭痛寧膠囊治療組，B組為安慰劑對照組組為安慰劑對照組脫落剔除原因 失訪（11例，剔除出 PPS） 違背入選排除標(biāo)準(zhǔn)（6例，其中超

12、出年齡范圍1例，發(fā)病年齡大于50歲，血小板低2例，剔除PPS） 使用養(yǎng)血清腦活血止痛的禁忌用藥（1例，剔除PPS） 違背方試驗(yàn)方案（3例，剔除PPS） 依從性差（1例74.7%，剔除PPS）數(shù)據(jù)集情況A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組基線-人口學(xué)項目指標(biāo)A組B組合計統(tǒng)計量P年齡（歲） N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692Mean(SD) 38.48(13.04) 37.96(13.33) 38.22(13.17)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)?zāi)衝(%)55(27.50%)55(27.50%) 110(27.50%)0.000性別女n(%)145(72.50%)

13、 145(72.50%) 290(72.50%)卡方檢驗(yàn)1.000合計(缺失)200(0)200(0)400(0)身高（cm） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528Mean(SD) 163.81(6.63) 164.51(6.66) 164.16(6.64)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)體重（kg） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組基線-頭痛發(fā)作情況項目指標(biāo)A組B組合計統(tǒng)計量

14、P發(fā)作次數(shù)（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90)發(fā)作天數(shù)（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03)發(fā)作持續(xù)時間（h） N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.9070.001Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77)發(fā)作疼痛程度（分） N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.4790

15、.001Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47)發(fā)作間隔時間（h） N(Missing)200(0)200(0)400(0)-1.3860.166Mean(SD) 87.34(37.45) 91.89(41.59) 89.62(39.59)發(fā)作伴隨癥狀（分） N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1340.257Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08)A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組基線-頭痛影響測定-6（HIT-6）量表項目指標(biāo)A組B組合計統(tǒng)計量P(HIT-6)量表N(Missing)200(0)

16、200(0)400(0)1.772 0.076Mean(SD)60.36(8.76) 58.60(7.36) 59.48(8.13)注：以上指標(biāo)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計分析方法。A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組頭痛療效評價指標(biāo)33 主要療效指標(biāo)（1）應(yīng)答率(PPS)以隨訪時疼痛發(fā)作頻率以隨訪時疼痛發(fā)作頻率或疼痛發(fā)作天數(shù)較基線或疼痛發(fā)作天數(shù)較基線期減少期減少50%50%定義為應(yīng)答定義為應(yīng)答P0.001P0.001A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組主要療效指標(biāo)（2）頭痛每月發(fā)作次數(shù)（次）（PPS）A組B組P值基線-治療期(Mean(SD)2.42(1.51)0.54(1.47)0.001

17、基線-治療后1月(Mean(SD)2.87(1.59)0.68(1.58)0.001A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組主要療效指標(biāo)（3）每月頭痛日數(shù)（d）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD)3.71(2.55)0.67(2.47)0.001基線-治療后1月(Mean(SD)4.29(2.75)0.91(2.68)0.001A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組主要療效指標(biāo)（4）每月平均頭痛持續(xù)時間（h）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD)4.29(5.27)0.21(5.63)0.001基線-治療后1月(Mean(SD)5.82(5.66)0.24(5.75)0.0

18、01A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組主要療效指標(biāo)（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)基線治療期治療后1個月A組B組A組B組A組B組無頭痛發(fā)作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)輕微頭痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度頭痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)嚴(yán)重頭痛n(%)166(87.83%) 132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%

19、)28(14.81%)111(58.73%)合計(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)統(tǒng)計量13.106CMH檢驗(yàn)13.081CMH檢驗(yàn)62.797CMH檢驗(yàn)P值0.0010.0010.001A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組 注：圖標(biāo)展示嚴(yán)重頭痛程度患者占的比例主要療效指標(biāo)（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)A組-頭痛寧組 B組-安慰劑對照組主要療效指標(biāo)（6）HIT-6量表評分(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD)11.31(8.26)1.37(4.26)0.001基線-治療后1月(Mean(SD)13.97(8.34)1.85(5.1

20、6)70歲發(fā)歲發(fā)生率生率約約29.6/100,000/年；年；l 72%患患者者頭痛頭痛是是最常見最常見的，的，33%患患者頭痛為首發(fā)癥者頭痛為首發(fā)癥狀狀l 疼疼痛性質(zhì)為搏動性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為痛性質(zhì)為搏動性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為持續(xù)性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。持續(xù)性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。內(nèi)內(nèi) 容容o 概念o 臨床癥狀o 診斷標(biāo)準(zhǔn)o 治療o 鑒別診斷 臨床研究臨床研究邱峰邱峰, 黃鑫黃鑫, ,戚曉昆戚曉昆.前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛226例癥候分析例癥候分析.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(12):961-963.

21、前庭性偏頭痛臨床研究前庭性偏頭痛臨床研究目目的的分分析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以及住院的前庭性偏析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以及住院的前庭性偏頭頭痛痛(VM)患患者的癥候特點(diǎn)，以減少臨床誤診和漏診者的癥候特點(diǎn)，以減少臨床誤診和漏診。方法方法連連續(xù)收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的續(xù)收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的226例例VM患患者的臨床資料，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、相應(yīng)的者的臨床資料，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，分析本組患者的臨床癥候輔助檢查結(jié)果，分析本組患者的臨床癥候。邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.前庭性偏頭痛臨床研

22、究前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)果結(jié)果 l 平平均就診年齡均就診年齡51.7歲，男、女性別比為歲，男、女性別比為1:1.48；l 97.3%的患者眩的患者眩暈發(fā)作暈發(fā)作時有時有共同的伴隨癥共同的伴隨癥狀，包狀，包括畏括畏光、畏聲、喜靜、心煩、不敢睜眼、視覺光、畏聲、喜靜、心煩、不敢睜眼、視覺癥候癥候等等l 每次發(fā)每次發(fā)作持續(xù)時作持續(xù)時間：數(shù)間：數(shù)十秒至數(shù)天不等十秒至數(shù)天不等。邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.前庭性偏頭痛臨床研究前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)果結(jié)果 l 頭頭痛與眩暈首次發(fā)作的時間前后順序不固定痛與眩暈首次發(fā)作的時間前后順序不

23、固定 53.1%：頭痛早于眩暈數(shù)年出現(xiàn)；：頭痛早于眩暈數(shù)年出現(xiàn)； 35.8%：眩暈始終與頭痛相伴；：眩暈始終與頭痛相伴； 10.2%：頭痛晚于眩暈；：頭痛晚于眩暈； 1.8%：整個病史中無頭痛發(fā)生，僅表現(xiàn)為間斷的眩：整個病史中無頭痛發(fā)生，僅表現(xiàn)為間斷的眩暈或頭暈癥狀暈或頭暈癥狀。邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.前庭性偏頭痛臨床研究前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)果結(jié)果 頭顱頭顱MRI顯示顯示42例例(43.3%)患患者半卵圓中心內(nèi)可見者半卵圓中心內(nèi)可見多個散在點(diǎn)狀的長多個散在點(diǎn)狀的長T2或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (FLA

24、IR) 序列上呈高信號，而在序列上呈高信號，而在T1WI序列呈等信號。序列呈等信號。邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.M,64y,發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈40年。每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，伴畏光畏聲、嘔吐。年。每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，伴畏光畏聲、嘔吐。前庭性偏頭痛臨床研究前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)結(jié)論論l VM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)作形式發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)作形式有一定規(guī)律性，需注意與類似疾病的鑒有一定規(guī)律性，需注意與類似疾病的鑒別；別；l VM主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為突出的前庭癥狀突出的前庭癥狀，不能僅以有，不能僅以有無頭痛癥候來判斷是否為無頭痛癥候來判斷是否為VM！邱峰,黃鑫,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.內(nèi)內(nèi) 容容o 概念概念o 臨床癥狀臨床癥狀o 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)o 治療治療o 鑒別診斷鑒別診斷o 臨臨床研究床研究2022-3-26海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Thank for your attention!