第五章 醫(yī)院感染管理制度

《第五章 醫(yī)院感染管理制度》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第五章 醫(yī)院感染管理制度（5頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第五章 醫(yī)院感染管理制度 第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度 【制度】1.醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)組織(1)組織形式：1)300張床位以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2)300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組。(2)組成人員：醫(yī)院感染管理委員會(huì)(小組)一般設(shè)主任(組長(zhǎng))1人，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)兼任；副主任(副組長(zhǎng))12人，分別由醫(yī)院感染管理科主任兼任，或由預(yù)防保健科主任、護(hù)理部主任兼任。委員由醫(yī)務(wù)科、內(nèi)、外、婦、兒、傳染科醫(yī)師、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、總務(wù)科科長(zhǎng)等有關(guān)人員兼任，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)而定，一般委員會(huì)不少于10人，小組不少于6人為宜。(3)任務(wù)和職責(zé)

2、：1)根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、消毒管理辦法以及省、市衛(wèi)生管理部門防止醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃，各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度。2)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出對(duì)策，考評(píng)管理效果，研究改進(jìn)措施。3)負(fù)責(zé)對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的審定。4)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供有關(guān)技術(shù)咨詢。5)負(fù)責(zé)按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門填報(bào)醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(cè)表。發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，立即向上級(jí)主管部門報(bào)告。2.醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)(1)機(jī)構(gòu)設(shè)置：醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理的二級(jí)機(jī)構(gòu)，也是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)。由專職人員組成，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染各項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施。200張床位以下的

3、醫(yī)院，可在預(yù)防保健科或護(hù)理部設(shè)立感染管理小組，由專職人員組成。(2)人員編制：1)醫(yī)院感染管理科應(yīng)設(shè)主任、副主任、專職醫(yī)師和護(hù)師、專職或兼職檢驗(yàn)師，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)。科主任應(yīng)具有中、高級(jí)技術(shù)職稱；擔(dān)任感染管理的醫(yī)師，要求是醫(yī)學(xué)院校公衛(wèi)系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經(jīng)專門訓(xùn)練者；擔(dān)任感染管理的護(hù)師，要求正規(guī)護(hù)校畢業(yè)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)專門訓(xùn)練的護(hù)師以上人員。2)按照每人負(fù)責(zé)250張床位的比例配備醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)師。3)醫(yī)院感染管理科在行政上屬職能科室，在業(yè)務(wù)上屬醫(yī)技科室，具有雙重性質(zhì)。該科醫(yī)護(hù)人員享有同級(jí)醫(yī)護(hù)人員的一切待遇，如晉升、護(hù)齡、衛(wèi)生津貼等。(3)任務(wù)和職能：1)在院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)(小組)

4、的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)擬定全院控制醫(yī)院感染計(jì)劃，并具體組織實(shí)施。2)執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)控制度，每月監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告發(fā)病情況和消毒效果。3)對(duì)醫(yī)院感染流行及時(shí)調(diào)查分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)(小組)報(bào)告，并提出改進(jìn)措施。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時(shí)必須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，同時(shí)報(bào)告上一級(jí)衛(wèi)生行政管理部門。4)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。5)開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。6)開展全員醫(yī)院感染在職教育，組織對(duì)監(jiān)控人員的培訓(xùn)，舉辦各種類型的講座。3.各科室醫(yī)院感染管理小組為醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)中的三級(jí)管理機(jī)構(gòu)，由科(副)主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和監(jiān)控護(hù)士組成。在醫(yī)院感染管

5、理科的指導(dǎo)下做好本科室的感染管理工作。主要任務(wù)是：(1)做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)于醫(yī)院感染病例應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)以報(bào)告卡的形式上報(bào)醫(yī)院感染管理科。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監(jiān)測(cè)工作。(4)落實(shí)各種消毒隔離和感染控制制度。(5)實(shí)施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。【監(jiān)督檢查】市、區(qū)衛(wèi)生局每年組織檢查，內(nèi)容包括：1.設(shè)立醫(yī)院感染管理各級(jí)機(jī)構(gòu)的有關(guān)文件、培訓(xùn)證書、職稱證書等資料。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)的運(yùn)作和醫(yī)院感染管理科的日常工作情況，如會(huì)議記錄、各項(xiàng)工作記錄、

6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒隔離監(jiān)測(cè)等資料。3.醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)制度、年度計(jì)劃、再教育和培訓(xùn)等工作的文字資料，聽取工作匯報(bào)，并給予效果評(píng)價(jià)。 第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 【制度】1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)，須及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡(登記表)”，并于兩天內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。出院時(shí)應(yīng)在病歷首頁(yè)“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實(shí)感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并反饋給漏報(bào)科室。4.

7、各病區(qū)(科室)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項(xiàng)標(biāo)本的監(jiān)測(cè)(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強(qiáng)特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)(如：供應(yīng)室對(duì)高壓鍋的監(jiān)測(cè)、血透室對(duì)透析器、透析液的監(jiān)測(cè)等)。5.醫(yī)院感染專職護(hù)士每月對(duì)重點(diǎn)病區(qū)(科室)(如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛(ài)嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等)進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)一次。6.為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對(duì)本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感

8、染病例漏報(bào)率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、分析。7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計(jì)分析出來(lái)的結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，并及時(shí)上報(bào)給主管院長(zhǎng)和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8.每月的醫(yī)務(wù)例會(huì)上主管院長(zhǎng)應(yīng)在會(huì)上通報(bào)上個(gè)月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的要求。9.一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)(科室)，發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院管理委員會(huì)或小組，同時(shí)上報(bào)

9、上一級(jí)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會(huì)(小組)要立即召開緊急會(huì)議，制定控制措施。10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)(科室)如監(jiān)測(cè)出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時(shí)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查找原因，并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)(或小組)及時(shí)制定整改措施?！颈O(jiān)督檢查】1.各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測(cè)工作。2.感染管理職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率，漏報(bào)率應(yīng)20。3.成立消毒隔離小組，每月不定期對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行清潔、消毒，滅菌質(zhì)量檢查。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院必須按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)，對(duì)不報(bào)者將追究各級(jí)有關(guān)人員的責(zé)任。 第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度 【制度】

10、1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室應(yīng)對(duì)本單位一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用和銷毀等環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量合格和使用安全。2.醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生許可證”和“生產(chǎn)許可證”的產(chǎn)品。包裝上應(yīng)當(dāng)注明批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、批號(hào)、消毒方法、消毒日期和有效期，并附詳細(xì)使用說(shuō)明，介紹產(chǎn)品保存條件和使用注意事項(xiàng)等。3.設(shè)備科每次購(gòu)置一次性醫(yī)療用品，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期，作詳細(xì)登記并保存。4.一次性醫(yī)療用品的儲(chǔ)存環(huán)境應(yīng)保持整潔、干燥

11、，要嚴(yán)格防止再污染。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。各科室在領(lǐng)取后應(yīng)按用途設(shè)專柜妥善保管。5.臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過(guò)期產(chǎn)品一律不得使用。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時(shí)，應(yīng)停止使用并及時(shí)報(bào)告設(shè)備科和醫(yī)院感染管理科，監(jiān)測(cè)其消毒效果。6.一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時(shí)進(jìn)行消毒、毀形或焚燒，作無(wú)害化處理。受到嚴(yán)重污染的，應(yīng)與生活垃圾分開存放，密封后直接進(jìn)行焚燒處理?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度對(duì)設(shè)備科購(gòu)置的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行“衛(wèi)生許可證”和“生產(chǎn)許可證”等查驗(yàn)，持省級(jí)衛(wèi)生許可證率須達(dá)100，無(wú)不合格產(chǎn)品。2.醫(yī)院感染管理科或

12、有關(guān)管理科室每季度對(duì)使用后的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行檢查，是否做到及時(shí)消毒、毀形或焚燒。3.凡不按制度要求購(gòu)買使用不合格一次性醫(yī)務(wù)用品者按有關(guān)規(guī)定處理，造成感染者追究責(zé)任。4.醫(yī)院感染科及衛(wèi)生防疫部門每次檢查到不符合標(biāo)準(zhǔn)物品要追查進(jìn)貨渠道，追究采購(gòu)人員及主管人員責(zé)任。 第四節(jié) 消毒劑管理制度 【制度】1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購(gòu)置消毒液或更換消毒液生產(chǎn)廠家，必須經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)同意方可執(zhí)行。2.供貨廠家應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”和“衛(wèi)生許可證”。3.藥劑科每次購(gòu)置消毒劑，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，查驗(yàn)每一批號(hào)消毒液的檢驗(yàn)合格證、批準(zhǔn)文號(hào)、

13、生產(chǎn)批號(hào)、濃度、有效期和使用說(shuō)明等，并做詳細(xì)登記。4.由醫(yī)院制劑室配制的各種消毒劑必須標(biāo)明批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效濃度和有效期，并經(jīng)過(guò)質(zhì)檢部門檢測(cè)合格后方能投入臨床使用。儲(chǔ)存的各種消毒劑必須達(dá)到其相應(yīng)的有效濃度，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。5.科室領(lǐng)回消毒液后應(yīng)存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應(yīng)立即密封，避免揮發(fā)和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經(jīng)過(guò)滅菌處理。使用消毒液前必須二人以上查對(duì)濃度、有效期、出廠日期及領(lǐng)回日期，并有簽字紀(jì)錄。6.臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時(shí)間、使用方法及影響因素，并嚴(yán)格按照對(duì)物品消毒與滅菌的

14、要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)停止使用并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和制劑室。7.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督消毒劑的購(gòu)置和配制，并指導(dǎo)臨床使用各種消毒劑。應(yīng)每月監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，必須立即停止使用?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每季度檢查藥劑科購(gòu)置的消毒劑，持省級(jí)衛(wèi)生許可證率須達(dá)100，配制的消毒劑必須經(jīng)過(guò)質(zhì)檢，標(biāo)明批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、濃度、有效期，無(wú)不合格產(chǎn)品。2.醫(yī)院感染管理科或有關(guān)管理科室每月對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行檢查，是否符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)使用不合格消毒劑。3.市、區(qū)衛(wèi)生防疫部門負(fù)責(zé)對(duì)特別的消

15、毒劑定期進(jìn)行檢測(cè)，并將結(jié)果反饋有關(guān)醫(yī)院。4.凡不按上述制度購(gòu)買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關(guān)規(guī)定處理，造成院內(nèi)感染者依情節(jié)嚴(yán)肅處理。 第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度 【制度】1.醫(yī)院應(yīng)有污水處理設(shè)施，并由專人負(fù)責(zé)管理。2.醫(yī)院污水排放必須符合標(biāo)準(zhǔn)。3.無(wú)機(jī)廢棄物應(yīng)定點(diǎn)集中，定時(shí)清除外運(yùn)。4.有機(jī)廢棄物應(yīng)采用焚燒處理。焚燒爐應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，并有工作記錄。5.焚燒爐排放的廢氣應(yīng)符合國(guó)家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)?！颈O(jiān)督檢查】1.現(xiàn)場(chǎng)檢查污水處理設(shè)施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達(dá)標(biāo)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查有機(jī)廢棄物的收集和焚燒處理過(guò)程。3.焚燒爐應(yīng)由專人管理，設(shè)備應(yīng)運(yùn)作完好，工作記錄

16、完整。焚燒爐排放的廢氣應(yīng)符合國(guó)家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn)。 第六節(jié) 醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度 【制度】1.對(duì)醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專題講座一次，每年外出學(xué)習(xí)一次。2.對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)、有威信的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科對(duì)他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.做好全員醫(yī)院感染知識(shí)再教育，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請(qǐng)專家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報(bào)告，醫(yī)院感染知識(shí)考試等。4.凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。5.新分配來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。6.有針對(duì)性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對(duì)其他人員進(jìn)行培訓(xùn)。如醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培訓(xùn)班等?！颈O(jiān)督檢查】醫(yī)院每年定期逐項(xiàng)檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。