衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價ppt課件

,第十二章 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價,管理學院 衛(wèi)生事業(yè)管理教研室,1,第一節(jié) 績效評價的基本概念 第二節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價理論 第三節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價具體指標與方法 第四節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的案例,本 章 內(nèi) 容,2,衛(wèi)生系統(tǒng)、目標及衛(wèi)生系統(tǒng)績效的實質(zhì)、衛(wèi)生系統(tǒng)的職能；,績效、績效評價的相關概念和理論與方法，我國、全球衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價結果；,衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價具體指標和方法。,學習目標,3,何為績效？,performance,第一節(jié) 績效評價的基本概念 一、績效（performance）,1988年Brumbrach(布盧姆布里奇) 定義績效行為和結果,兩種觀點： Bernardin(伯納丁)績效是結果 Campbell(坎貝爾) 績效是行為,4,5,第一節(jié) 績效評價的基本概念 一、績效（performance）,績效（p）=f(A,O,M,E)(函數(shù)關系),5,二、績效評價（performance assessment） 就是指運用數(shù)理統(tǒng)計和運籌學方法，采集特定的指標體系，對照統(tǒng)一的標準，按照一定的程序，通過定量定性對比，對企業(yè)或組織一定經(jīng)營時期內(nèi)的經(jīng)營效益和經(jīng)營者的業(yè)績做出客觀、公正和準確的綜合評判。,6,一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效 一個機構（醫(yī)院、疾病預防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生行政機構）的績效 個人或團隊的績效,7,一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效 例如：衛(wèi)生部開展新醫(yī)改績效評價 醫(yī)改績效評價體系確定了6類、18個指標 可及性提高：醫(yī)療保險參保率、家庭衛(wèi)生支出占收入的比重 20分鐘內(nèi)可到醫(yī)療機構的住戶比例； 質(zhì)量改善：高血壓病人管理率、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢查率、 乙肝疫苗及時接率、基層衛(wèi)生機構輸液率； 費用：醫(yī)院次均住院費用、基層機構次均就診費用；,8,8,一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效 例如：衛(wèi)生部開展新醫(yī)改績效評價 健康改善4個：孕產(chǎn)婦死亡率、肺結核報告發(fā)病率、 嬰兒死亡率、高血壓腦卒中死亡率； 滿意度2個：醫(yī)療服務綜合滿意度、居民滿意度； 風險保護3個：個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重、 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、 因就醫(yī)花費致貧率。,9,9,一個機構（醫(yī)院、疾病預防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生行政機構）的績效 舉例：醫(yī)院績效評價 為了使本國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)達到所設定的目標和質(zhì)量標準，20世紀90年代中期以來，歐美等發(fā)達國家先后啟動了醫(yī)院績效評價。 評價主要圍繞：醫(yī)療服務的可及性、有效性、技術效率和配置效率、服務的適宜性、患者滿意度、保健的連續(xù)性。,10,10,醫(yī)院績效評價 英國：主要側重于醫(yī)療質(zhì)量和服務效率兩大方面。 新加坡：首先關心的是患者受益了多少，具體的包括四個方面，即服務質(zhì)量更好、醫(yī)療消費更廉價、運轉效率更高、醫(yī)療服務更安全。 澳大利亞：分為績效構架和績效內(nèi)容兩部分， 績效構架醫(yī)療質(zhì)量、健康結果、臨床指標， 績效內(nèi)容健康狀況結果、影響健康決定因素、衛(wèi)生系統(tǒng)績效,11,11,醫(yī)院績效評價 中國醫(yī)院績效評價現(xiàn)狀 我國現(xiàn)階段的醫(yī)院績效評價研究多集中在指標選取、標化等方面，缺乏對公立醫(yī)院績效評價的相關理論研究，如醫(yī)院績效的影響因素、績效評價體系的維度與結構、評價指標之間相互驅動的因果關系等探討較少，沒有形成體現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院績效評價理論和方法體系，我國的醫(yī)院績效評價仍然主要強調(diào)對服務效率、過程質(zhì)量和財務狀況的評估。,12,12,三、績效評價相關理論與方法 1.績效評價的基本原理 構建績效評價模式：評價主題、評價維度和評價指標。 評價主題:一般認為包括“3E”即經(jīng)濟（economy）、效率(efficiency)和效果(effectiveness)。 后來又加入了公平（equity）指標，發(fā)展為“4E”。此外，質(zhì)量也日漸成為評價的主題之一,13,評價維度：是指對評價對象和評價行為的類型區(qū)分。 美國構建的六維模式，香港提出了包括目標、顧客、過程以及組織和員工在內(nèi)的四維評價模式。 評價指標：是評價的具體手段，也是評價維度的直接載體和外在表現(xiàn)。 其選擇和確立是整個評價過程中最為重要也最為困難的工作。良好的評價指標體系應具有完整性、協(xié)調(diào)性和適宜的比例性。,14,15,應遵循SMART原則： S代表specific,指績效指標要切中特定的工作目標。 M代表measurable,是指績效指標是可以測量的、相關數(shù)據(jù)或信息是可以獲得的； A代表attainable，是指績效指標是可以實現(xiàn)的， R代表realistic，是指績效指標應該與工作相關，是實際存在并可以證明和觀察得到的； T代表time mound,是指在績效指標中要設定完成這些指標的期限。,15,2.績效評價的常用方法：定性方法和定量方法 3.績效評價的影響因素 成功的績效評價需要具備的條件：確定利益相關者并取得他們的合作；獲得決策者的支持；合理制定評價目標和評價任務；構建合理的評價主題、評價維度和評價指標體系；評價方法科學簡便、容易控制；有強大的技術支持。,16,第二節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的理論,一、基本概念 （一）衛(wèi)生系統(tǒng)、目標及衛(wèi)生系統(tǒng)績效的實質(zhì),1.衛(wèi)生系統(tǒng)（Health System） 是所有致力于產(chǎn)生衛(wèi)生行動（Health Action）的組織、機構和資源。 衛(wèi)生行動（health action）是以增進健康為首要出發(fā)點的行動。,17,2.衛(wèi)生系統(tǒng)的績效目標 2000年世界衛(wèi)生報告提出衛(wèi)生系統(tǒng)的績效目標主要有：促進健康、增強反應性以及確保衛(wèi)生籌資的公平性。 健康促進：提高人群的健康狀況，減少健康的不公平性（分布）。（衡量健康期望壽命的增加和疾病負擔的減輕） 增強反應性：衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人民群眾期望的程度（醫(yī)療服務過程中對非醫(yī)療結果的各種期望）。 籌資的公平性：家庭對衛(wèi)生系統(tǒng)的貢獻率相同；大病風險：其關鍵是家庭成員患病時避免貧窮（因病致窮）。,18,效 率,衛(wèi)生系統(tǒng)目標,2.衛(wèi)生系統(tǒng)的目標,19,3.衛(wèi)生系統(tǒng)績效 在給定的衛(wèi)生資源下，衛(wèi)生系統(tǒng)目標所完成的程度。,衛(wèi)生系統(tǒng)績效與衛(wèi)生系統(tǒng)資源的關系,20,（二）衛(wèi)生系統(tǒng)職能 據(jù)2000年世界衛(wèi)生報告，衛(wèi)生系統(tǒng)的職能可分為：規(guī)制（stewardship）、籌資（financing）、服務提供（provision）和資源籌措（resource generation）。,規(guī)制：包括制定公正的游戲規(guī)則及提供整個衛(wèi)生系統(tǒng)的戰(zhàn)略方向，其核心是如何定位政府的作用。很多衛(wèi)生改革都在尋求改變政府的作用，從提供衛(wèi)生服務轉向引導衛(wèi)生系統(tǒng)改善工作績效。 籌資：核心是體現(xiàn)團結(Solidarity)或risk pooling，窮人得到富人的幫助。衛(wèi)生籌資的主要挑戰(zhàn)是如何擴大預付制、公共籌資能力、增加對資金的公共管理強度。,21,（二）衛(wèi)生系統(tǒng)職能,服務提供：就公共衛(wèi)生服務提供而言，關鍵是權利下放，權利下放意味著增強服務的適用性、資源的可持續(xù)發(fā)展性、提高衛(wèi)生服務提供能力等；對個人衛(wèi)生服務的挑戰(zhàn)主要是效率與公平和減輕負擔之間的平衡關系。 資源開發(fā)：衛(wèi)生管理部門、籌資部門、服務提供部門、服務投入部門等，也包括大學、研究機構、建筑公司、藥品及醫(yī)療設備生產(chǎn)公司等。供給與需求平衡,22,（三）衛(wèi)生系統(tǒng)職能及總目標間的關系,23,衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架,二、衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價目的與評價框架,評價目的：就是一種能夠按照不同時間和不同系統(tǒng)對于衛(wèi)生系統(tǒng)的關鍵產(chǎn)出結果和效率進行檢測和評價的過程，并據(jù)此選用衡量指標和方法，分析影響績效的因素，提出改進績效的政策建議。增強決策者們的能力，提高公眾的能力。,24,二、衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價目標和框架 具體來講，衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價應包括一系列的活動： 1.測量衛(wèi)生系統(tǒng)對社會期望目標的貢獻情況； 2.測量用于實現(xiàn)這些目標的衛(wèi)生系統(tǒng)與非衛(wèi)生系統(tǒng)資源情況； 3.估計運用這些資源實現(xiàn)總體目標時的效率； 4.評估衛(wèi)生系統(tǒng)功能影響哪些可以觀察到的目標與績效的途徑； 5.貫徹改善績效的政策并監(jiān)控其實施效果。,25,WHO用5個指標來衡量衛(wèi)生系統(tǒng)績效： 人群總體健康水平； 不同人群的健康水平差異； 衛(wèi)生系統(tǒng)總體反應性； 不同人群中衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性差異； 不同人群醫(yī)療衛(wèi)生費用的分擔情況。,26,第三節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價具體指標與方法,一、健康狀況（health status） （一）衡量健康的傳統(tǒng)指標 1.生命統(tǒng)計指標： 死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、預期壽命 2.疾病統(tǒng)計指標： 發(fā)病率、患病率、感染率和殘疾率,（二）評價人群健康狀況新指標 減壽人年數(shù)、無殘疾期望壽命、健康期望壽命、傷殘調(diào)整壽命年、傷殘調(diào)整期望壽命,27,28,二、衛(wèi)生系統(tǒng)反應性(responsiveness) 1.衛(wèi)生系統(tǒng)反應性的概念 衛(wèi)生系統(tǒng)反應性是衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出之一，它是指醫(yī)療衛(wèi)生機構對個體普遍合理期望的認知和適當?shù)姆磻?。主要是對公眾普遍合理期望的反應?反應性可從兩個角度進行分析：好的反應性是吸引消費者的手段之一；反應性與保護病人權利和為病人提供適當及時的服務有關。 從概念上講，反應性主要包含兩方面的內(nèi)容： 病人的基本人權 病人的滿意度,29,30,二、衛(wèi)生系統(tǒng)反應性(responsiveness) 目前WHO對衛(wèi)生系統(tǒng)反應性的測量有兩種方式： 知情人物訪談 家庭調(diào)查 測量反應性的重要意義： 了解公眾的合理期望是衛(wèi)生系統(tǒng)管理的核心；反應性涉及基本人權；衛(wèi)生系統(tǒng)不需要大量的投入即可以改善反應性的部分指標；反應性的改善比健康的改善要快得多。,30,對個人的尊重部分 包括三個方面： 尊嚴 自主性 保密性,以病人為中心部分 包括四個方面： 及時關注 社會支持 基本設施質(zhì)量 選擇性,2.衛(wèi)生系統(tǒng)反應性的構成,31,實踐：知情同意（Informed consent）,讓患者知情同意義務，是近些年來在醫(yī)療訴訟過程中逐步從一般注意義務中分化出來的特殊注意義務。 IC產(chǎn)生有其深刻的社會背景，醫(yī)師在醫(yī)療行為時要對患者進行充分的告知并取得患者的同意以保障患者自我決定權的實現(xiàn)。,32,在古希臘，患者參加醫(yī)療決定的過程，是不被允許的。在 hippocrates誓言中：“進行治療時，必須讓患者不知何事而冷靜處理，不可給予患者不安?！薄翱v使有關治療結果，亦不可告訴患者致生恐懼之事?！痹谥惺兰o，醫(yī)師與患者已有對話，但對話的目的僅是醫(yī)師為病人提供安慰和希望，仍強調(diào)醫(yī)師的主導權，醫(yī)師有絕對的權威和支配地位。,33,二十世紀中葉以前，亦僅要求醫(yī)師說明治療方法。到了二十世紀，社會關系狀態(tài)發(fā)生巨大變化，醫(yī)患關系物化，醫(yī)患之間的信賴關系被淡化。加上消費者權益，人權運動的發(fā)展，患者自主權被提到相當高的高度。到了二次世界大戰(zhàn)后，紐倫堡審判揭開了知情同意的法理的序幕。讓患者知情同意義務，是近些年來在醫(yī)療訴訟過程中逐步從一般注意義務中分化出來的特殊注意義務，即醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，讓患者在取得提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的基礎上，作出醫(yī)療同意的義務。,34,德國，1954年聯(lián)邦法院就告知承諾作出了判決。事件是醫(yī)院取得精神憂郁癥患者的承諾后，在10天內(nèi)對其進行了三次電刺激治療法，在第三次電刺激治療法實施后，造成患者第12根脊椎骨折，并留下后遺癥喪失了勞動能力。在這一事件中原告認為，對于治療中有可能出現(xiàn)的脊椎損傷，在取得同意時沒有對此加以說明。醫(yī)師抗辯說，考慮到患者有憂郁癥，為了不使其心情和癥狀惡化，不進行這種說明是適當?shù)?。法院的判決是，即使在這種狀態(tài)下，考慮患者的狀態(tài)，想方設法進行說明仍然是必要的。,35,日本，最早在判決書中出現(xiàn)告知、承諾法理文字的是1971年東京地方法院的裁判。事件是原告的右乳房發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，在得到其承諾的情況下實施了乳房摘除手術。但在手術中摘取了右乳房的腫瘤后又對其左乳房做了病理切片檢查，發(fā)現(xiàn)左乳房屬于乳腺增生癥，醫(yī)師在沒有得到本人的承諾下，將其左乳房也切除了。對此判決認為，全部摘除女性乳房內(nèi)部組織對于患者來說從生理機能到外觀上都是具有非常重大后果的手術，為此，被告在摘除原告左乳房手術時，必須重新取得患者的承諾。,36,在我國最早相關案件，是在1996年6月，陳某因左眼復發(fā)性結膜囊腫手術摘除，術后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開。經(jīng)醫(yī)療事故委員會鑒定為：提眼上肌損傷所致，為手術并發(fā)癥，醫(yī)院并無過失，不構成醫(yī)療事故。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權為由，判決醫(yī)院承擔80%的賠償責任6萬元，并負擔繼續(xù)治療費用。該判決開創(chuàng)了我國以侵犯知情同意權作為判決依據(jù)的先河。,37,實踐：患者權益（Patients right),患者權益,是指患者享有的醫(yī)療權力和利益?；颊邫嘁?在道德規(guī)范上、法規(guī)條文上都有明確列述： 中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學會于1998 年4 月公布的病人的醫(yī)療權利與義務中列出的病人權利有6 條,其內(nèi)容為: 有維護生命,享受公正醫(yī)療的權利 在診治中有獲得自己病情、預后及選擇和同意治療計劃的權利 有監(jiān)督自己醫(yī)療權利實現(xiàn),在支付醫(yī)療費用時有要求提供明細的權利 當發(fā)生醫(yī)療事故時有要求賠償及訴訟的權利 有要求保護個人隱私的權利 有因病免除一定的社會責任及義務的權利,38,A：病人可以向醫(yī)生提問以維護自己的權益,我是如何染上這個病的？ 診斷錯誤的機率有多大？ 是否有其他的方法來確診？ 這個病會引起什么并發(fā)癥？ 我應該注意哪些癥狀以判斷病情是否蔓延？ 是否有什么組織能夠提供我關于我的疾病的信息？,39,B：關于醫(yī)生吩咐的檢查,這個檢查的目的是什么？ 這個是最合適的檢查嗎？ 如果不接受檢查會有什么后果？,40,C：關于治療,還有哪些治療方法可以選擇？ 服藥多久之后能夠見效？ 治療期間我還能工作嗎？ 遇到緊急情況我如何與你聯(lián)系？ 我的預后如何？,41,三、公平性 1.籌資公平性的概念和測量 籌資公平性(fairness of financing)和抗風險能力，即每個國家都有相應的衛(wèi)生投入，個人或家庭對衛(wèi)生的投入應當按照其收入水平和支付能力而定，而不是根據(jù)其所獲得的服務成本來確定。 衡量衛(wèi)生籌資是否公平： 一要看政府財政投入是如何分配和使用的； 二要看衛(wèi)生服務項目或保險覆蓋了哪些人； 三要看疾病風險是如何分擔的。,42,1）財政投入是如何分配和使用的？,2004年政府預算衛(wèi)生支出及比重（單位：億元）,Source: China National Health Accounts Report, 2005,43,1126.4,315.8,1248.3,361.9,44,2）衛(wèi)生服務項目或保險覆蓋了哪些人？,據(jù)1998年第二次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果，所有被調(diào)查人口的76.40%（城市44.13%、農(nóng)村87.44%）自費醫(yī)療；2003年，第三次為70.4%。 1998年與1993年第一次調(diào)查（城市人口自費醫(yī)療比例為27.28%，農(nóng)村人口自費比例為84.11%）相比，不論城市還是農(nóng)村，享有各種醫(yī)療保障制度人群的比例下降，尤其是勞保醫(yī)療及其家屬享有半勞保的人員比例下降明顯。 2008年第四次衛(wèi)生服務調(diào)查：城市地區(qū)居民擁有各種社會醫(yī)療保險比例為71.9%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的比例為44.2%，比2003年增加了14個百分點，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保率為12.5%。農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會醫(yī)療保險人口的比例達到92.5%，89.7%的調(diào)查居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、2.9%擁有其他社會醫(yī)療保險。,45,中國國家衛(wèi)生總費用與日本國民醫(yī)療費用結構比較,3）疾病風險是如何分擔的？,備注：世界衛(wèi)生組織191個成員國中，有106個國家的政府財政投入占衛(wèi)生總費用的大部分。,46,2.健康狀況的公平性,思路：僅僅靠健康指標來反映衛(wèi)生系統(tǒng)績效是不夠的，另一個關鍵的因素就是健康在各個國家的分布，即健康不公平的程度 測量健康不公平的方法： 第一種根據(jù)收入、受教育程度、民族等對人群進行分組，計算各組的健康指標，并在各組進行比較； 另一種是直接用一些健康指標連續(xù)測量人群健康狀況的差異。,47,48,期望壽命,人口百分比,美國 1990,日本 1990,墨西哥 1993,健康的不公平性,48,四、衛(wèi)生服務可及性、質(zhì)量和效率,1.可及性：物理可及性、經(jīng)濟可及性、服務可及性 2.質(zhì)量：病人安全、適宜性、連續(xù)性、有效性、可接受性 3.效率：配置效率（病床利用率、醫(yī)師日均診療人次） 技術效率（平均醫(yī)療費用、平均住院日）,49,第四節(jié) 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價案例,一、2000年全球衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價案例 二、澳大利亞國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價 三、公共衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價框架 四、衛(wèi)生系統(tǒng)反應性調(diào)查實例,50,51,51,謝謝！再見！,52,