流通領(lǐng)域食品經(jīng)營許可申請書

.A.1-1食品經(jīng)營許可證申請書NO：食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在中打。6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6. 申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；8. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所經(jīng)營場所倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無；3.集體用餐配送單位：是，否；4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：是，否。經(jīng)營項目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型身份證證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）16.食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表（食品銷售經(jīng)營）食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日A.1-3核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注食品安全管理制度為切實承擔(dān)主體責(zé)任，認(rèn)真履行法定義務(wù)，確保經(jīng)營的食品符合國家食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求，根據(jù)食品安全法等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合實際，制定如下食品安全管理制度：食品安全學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度為不斷增強食品從業(yè)人員的食品安全意識，經(jīng)常組織開展食品安全知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)食品安全法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)知識和行業(yè)道德倫理，明確食品安全責(zé)任。建立培訓(xùn)檔案，根據(jù)單位負(fù)責(zé)人、食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員和食品從業(yè)人員等不同對象開展培訓(xùn)，通過組織上崗培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，以及個人自學(xué)，使員工均能掌握食品安全知識和要求，嚴(yán)格職業(yè)操守，自覺規(guī)范操作，保證食品安全。保證每人每年培訓(xùn)時間不少于40小時。從業(yè)人員健康管理制度食品從業(yè)人員每年進行一次健康檢查，新招聘的上崗前進行健康檢查，取得合法有效的健康證明后方可從事食品經(jīng)營。食品從業(yè)人員健康證明隨身攜帶，或有單位集中保管，以備檢查?；加辛〖病?、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道傳染病，以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。建立食品從業(yè)人員健康檔案，對從業(yè)人員健康狀況進行日常監(jiān)督管理，教育其養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣。進貨查驗和記錄制度為確保購進的食品來源合法、質(zhì)量合格，出現(xiàn)問題可追溯、可查證、可問責(zé)，在食品進店入庫前，食品安全管理人員仔細(xì)查驗供貨者的食品生產(chǎn)（流通）許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件真實性、合法性和有效性，認(rèn)真檢查食品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽等，并索要加蓋供貨者印章的上述證照及證明文件的復(fù)印件。同時，索要進貨發(fā)票，如實記錄購進食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨時間等內(nèi)容?；蛘咚饕捌弊C通”票據(jù)，并分類保存。從事食品批發(fā)經(jīng)營，積極安裝使用“票證通”，建立健全進銷貨電子臺賬；或者建立健全進銷貨書式臺賬，如實記錄購進（批發(fā)）食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者（購貨者）名稱及其聯(lián)系方式、進貨（銷售）日期等內(nèi)容。主動向購貨者開具加蓋印章或簽字的銷售票據(jù)。規(guī)范整理進貨查驗和查驗記錄資料，保證食品進貨查驗記錄、批發(fā)記錄或者票據(jù)保存期限不少于二年。食品運輸貯存銷售管理制度為加強食品貯存、運輸及銷售過程中的安全管理，保證貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運輸。按照保證食品安全的要求貯存、銷售食品，定期檢查庫存、銷售食品，及時清理變質(zhì)、過期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品。貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；銷售生鮮、熟食制品等食品，保證符合食品安全所需的溫度等特殊要求，防止交叉污染。不非法添加或濫用食品添加劑。食品經(jīng)營人員保持個人衛(wèi)生，穿戴潔凈的工作衣帽、口罩，使用無毒、清潔的售貨工具。不合格食品退市制度食品安全管理員定期檢查在售食品、庫存食品，對日常經(jīng)營、清理檢查過程中發(fā)現(xiàn)的過期、變質(zhì)等不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，以及生產(chǎn)企業(yè)、政府權(quán)威部門公布的不合格食品，立即停止經(jīng)營，下架單獨存放，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，依法處理退市食品，并將有關(guān)情況報告轄區(qū)食品藥品監(jiān)管部門。對食品生產(chǎn)企業(yè)實施召回的食品，協(xié)助食品生產(chǎn)者執(zhí)行食品召回制度，將被召回的食品退回生產(chǎn)者。食品安全事故處置方案為防范食品安全事故的發(fā)生，做好食品安全事故處理，定期檢查各項食品安全防范措施和規(guī)章制度的落實情況，及時消除食品安全事故隱患。發(fā)生食品安全事故時，對導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致食品安全事故的食品及原料、工具、設(shè)備等，立即采取封存等控制措施，防止事故擴大，并自事故發(fā)生之時起2小時內(nèi)向縣人民政府市場監(jiān)管部門報告。對食品安全事故不隱瞞、不謊報、不緩報，不毀滅有關(guān)證據(jù)，積極配合有關(guān)部門的調(diào)查處理。定期開展食品安全事故應(yīng)急教育和演練，有效預(yù)防和妥善處理食品安全事故。 簽名（蓋章） 年 月 日食品經(jīng)營操作流程1. 申領(lǐng)食品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照，取得食品經(jīng)營資格。2按照食品安全法的要求，對食品供貨商進行經(jīng)營資格審驗，驗明所進食品的許可證、合格檢驗報告書等證明文件。3. 對食品質(zhì)量進行檢查，食品經(jīng)營企業(yè)按照法定要求，對購進食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容進行查驗記錄，或留存票證通電子憑證。4. 食品批發(fā)業(yè)按照法定要求，對銷售食品進行記錄，或留存票證通電子憑證。5. 定期檢查庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品；6. 發(fā)現(xiàn)食品不安全因素的，及時向有關(guān)部門報告，并立即停止銷售。 負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日承 諾 書為保障消費者權(quán)益，嚴(yán)把食品質(zhì)量安全關(guān)，本經(jīng)營者莊嚴(yán)承諾：1.嚴(yán)格遵守中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對社會和公眾負(fù)責(zé)，誠信經(jīng)營，保證食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)食品安全的第一責(zé)任。2.保證依法取得食品經(jīng)營許可證，憑許可證辦理工商登記，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照，并亮證亮照經(jīng)營。3.建立食品安全管理制度，保證有與食品流通相適應(yīng)的食品安全管理人員，從業(yè)人員取得健康證明后從事食品流通經(jīng)營活動，每年進行健康檢查。4.保證建立并執(zhí)行食品進貨查驗及記錄制度，查驗記錄保存期限不少于二年。5.保證依照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)從事食品流通活動，保證食品安全，接受社會監(jiān)督。6.保證食品經(jīng)營場所的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施，符合與食品經(jīng)營相適應(yīng)的要求。7.保證建立并執(zhí)行定期查驗及退市制度，及時清理變質(zhì)、超過保質(zhì)期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，主動將其退出市場，通知相關(guān)生產(chǎn)者和消費者，做好記錄，并將有關(guān)情況報告轄區(qū)食品藥品監(jiān)督管理機關(guān)。8.主動向消費者提供銷售憑證，自覺履行不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品更換、退貨等義務(wù)。9.保證食品廣告的內(nèi)容真實，不含有虛假或者夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。10.銷售偽劣及其它國家明令禁止的食品的，愿意按貨值金額十倍增加賠償。以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)督管理機關(guān)按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。承諾人（簽名）： 年 月 日