新型冠狀病毒疫苗（CHO細(xì)胞）接種知情同意書(shū) （2021版）

1.0ml/瓶-重組新型冠狀病毒疫苗（CHO細(xì)胞）接種知情同意書(shū)（2021版）【疾病簡(jiǎn)介】新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，為新發(fā)急性呼吸道傳染病，新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力等為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等上呼吸道和消化道癥狀，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。作為新發(fā)傳染病，人群普遍易感，新冠肺炎已在全球范圍內(nèi)大流行，對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康，為適齡人群開(kāi)展新型冠狀病毒疫苗接種是控制疫情最有效的手段?！疽呙缙贩N】重組新型冠狀病毒疫苗（CHO細(xì)胞）【作用與用途】接種本品后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染所致的疾病?！窘臃N對(duì)象】18歲及以上新型冠狀病毒易感者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊坑梅ǎ罕酒吠扑]肌肉注射，注射前充分搖勻。上臂三角肌肌肉注射。用量：分別于0、1、2月，每人每次接種1劑（0.5ml）本品，全程共接種3劑?！静涣挤磻?yīng)】未發(fā)現(xiàn)與本品相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。全身不良反應(yīng)：常見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染、咳嗽、腹瀉、肌肉痛（非接種部位）；偶見(jiàn)鼻塞、口咽不適感、食管痛、關(guān)節(jié)痛、頭暈、瘙癢癥、嘔吐、惡心、流涕、肢體疼痛、胸部不適、月經(jīng)不調(diào)、腹脹、腹痛。局部不良反應(yīng)：十分常見(jiàn)疼痛、腫脹、紅暈、瘙癢；常見(jiàn)硬結(jié)、皮疹。【禁忌】（1）已知對(duì)該疫苗的任何成份，包括輔料過(guò)敏者。（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）妊娠期婦女。（4）患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马?xiàng)】（1） 以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。（2） 使用時(shí)應(yīng)充分搖勻，如出現(xiàn)搖不散的凝塊、異物、疫苗瓶有裂紋或標(biāo)簽不清者，均不得使用。（3） 每名接種者必須使用單獨(dú)的無(wú)菌注射器和針頭，抽取疫苗時(shí)應(yīng)保證疫苗充分搖勻，西林瓶開(kāi)啟后應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)使用。（4） 應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)急救用。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。（5） 注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2針。特別提示：本品為2劑/瓶（1.0ml），每人每次接種1劑（0.5ml）；接種同一瓶本品者，將共用同一藥品追溯碼。*接種前 受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢(xún)問(wèn) 下列健康狀況*其他特殊情況_是否發(fā)熱？是否處于疾病的急性發(fā)作期？是否對(duì)疫苗成分過(guò)敏或以往接種本疫苗后有不適？是否為妊娠期婦女？受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，（同意）接種請(qǐng)?jiān)谙路胶灻菏芊N者/監(jiān)護(hù)人姓名：_ 與受種者關(guān)系：_ 簽字日期：_年_月_日 接種醫(yī)生簽名：_ 簽字日期：_年_月_日.以下接種單位存.受種者/監(jiān)護(hù)人姓名：_ 與受種者關(guān)系：_ 簽字日期：_年_月_日 接種醫(yī)生簽名：_ 簽字日期：_年_月_日XX疾病預(yù)防控制中心監(jiān)制05-2022-CN-Zifivax-015-02001本資料僅供中國(guó)境內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士作為學(xué)術(shù)參考，非廣告用途。醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士作出的任何與治療有關(guān)的決定應(yīng)根據(jù)患者的具體情況并應(yīng)參照中國(guó)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)。本資料不得分發(fā)或轉(zhuǎn)發(fā)