腦出血指南ppt演示課件

,2014 中國急性腦出血診治指南解讀,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,2,N Engl J Med 2001;344(19):14501460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,3,3,中國和西方住院卒中疾病構(gòu)成,腦出血是西方人的3倍,Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,4,缺血與出血預后不同,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,5,院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。 推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。,院前處理,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,6,腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。 推薦意見： （1）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。 （3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。,診斷與評估,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,7,出血針對性治療,7,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,8,抑制血腫擴大的治療措施,止血,活化凝血因子VII(rFVIIa) 臨床試驗：FAST 其他止血藥物 止血環(huán)酸（英國，進行中）,降壓,INTERACT ATTACH ICD-ADAPT,8,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,9,2.0 hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血腫擴大是治療靶點,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,10,HELP-ICH研究：造影劑外滲（點樣征） 預測腦出血血腫擴大和預后不良,Stroke. 201142:3441-3446,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,11,臨床注冊：“點征陽性”的止血干預研究,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,12,（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（級推薦，B級證據(jù)）。 （6）可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（級推薦，C級證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,13,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應證者，則應該進行外科治療。,腦出血的治療,內(nèi)科治療 （一）血壓管理 （二）血糖管理 （三）藥物治療 （四）病因治療 （五）其他 （六）并發(fā)癥治療,外科治療 （一）腦實質(zhì)出血 （二）腦室出血 （三）腦積水,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,14,2009年重新開始,卒中急性期80患者血壓超過140/90mmHg，對于急性卒中指南不推薦常規(guī)降低血壓治療。 從2003-2009年為止，已經(jīng)進行了多項急性卒中降壓的研究，盡管大多數(shù)是小規(guī)模和實驗室終點的研究，但是至少有人相信急性期降壓沒有想像中的壞處，相反可能會有好處。,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,15,2009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗，研究選用發(fā)病12h內(nèi)的出血或缺血性卒中，當收縮壓（SBP）160 mmHg給予降壓治療。發(fā)現(xiàn)拉貝諾爾和賴諾普利在卒中急性期有效降低血壓，不增加嚴重不良事件。使用拉貝諾爾和賴諾普利在卒中早期降低血壓似乎可以降低死亡率，降低致殘。但是樣本量小，需在大樣本中進一步證實。,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,16,2011年苦澀的證據(jù),長期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復發(fā)風險的重要途徑。然而，卒中急性期是否需要降壓治療尚有很大爭議！,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入組基線平均血壓是171/90mmHg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82mmHg(P0.001)。6個月時坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，但差異無統(tǒng)計學意義。研究提示對于血壓升高的急性卒中患者，沒有顯示使用坎地沙坦（ARB）降壓治療的指征，相反證據(jù)顯示其有害作用。,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,17,INTERACT2研究方案概要 來自INTERACT1,由CT/MRI證實為急性自發(fā)性腦出血 發(fā)病6小時內(nèi) 收縮壓： 150 - 220 mmHg 無治療禁忌證,住院的患者體征、 NIHSS、 GCS 和 BP超過7天以上,強化降壓組 SBP 140 mmHg,標準降壓對照組 指南 SBP 180 mmHg,R,17,用改良Rankin量表（mRS) 獨立評定第90天的結(jié)果,2800例樣本量得到90%統(tǒng)計效能，結(jié)果中絕對下降7%（相對14%）(標準降壓對照組與強化降壓組比較：50%vs.43%),Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,標準治療方案：由醫(yī)生選擇當?shù)孬@得的降壓藥物進行靜脈給藥 (IV),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,18,INTERACT II 主要結(jié)局,在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件強化治療組比值比為 0.87，95%可信區(qū)間（CI） 0.751.01，P0.06。兩組死亡率為無差異。,52.0%,55.6%,比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06,(N=1399),(N=1430),主要臨床終點 90天時的死亡或嚴重殘疾(mRS 3-6),有序分析顯示強化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴重殘疾的比值比 0.87，95%CI 0.771.00，P0.04）。,關鍵次要臨床終點 mRS評分(0-6)的序列回歸分析偏移,比值比=0.87 (95%可信區(qū)間：0.77 - 1.00); P=0.04,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,19,INTERACT II 研究 腦出血急性期的強化降壓治療試驗,開放的盲法終點隨機對照試驗 納入來自21個國家144家醫(yī)院的2839例在發(fā)作6小時內(nèi)且SBP升至150-220mmHg區(qū)間的腦出血患者 隨機分為強化降壓組（目標SBP140 mmHg，治療的下限為130 mmHg）和指南推薦“標準”降壓組（目標SBP180 mmHg） 結(jié)果涵蓋了90天改良Rankin評分的所有7種軀體功能,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,2015年2月,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,20,INTERACT II事后分析 腦出血最佳血壓目標,Neurology 2015;84:464471,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,21,腦出血強化降壓最佳的血壓目標值為130-139mmHg,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,超急性期(1-24小時)：強化降低SBP至130-140mmHg改善90天時軀體功能,急性期(2-7天)：強化降低SBP至130-140mmHg改善90天時軀體功能,結(jié)果顯示：早期強化降壓（目標收縮壓SBP140mmHg）在致死率及嚴重不良反應方面的安全性。雖然在死亡主要結(jié)局或重度殘疾方面無統(tǒng)計學意義，但關鍵二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），顯示出強化降壓治療后功能結(jié)局的改善,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,22,INTERACT II 事后分析 腦出血血壓變異性與預后的關系,Lancet Neurol 2014; 13: 36473,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,23,INTERACT II SBP變異能夠預測腦出血不良預后,Lancet Neurol 2014; 13: 36473,Association between quintiles of SD of systolic blood pressure and death or major disability at 90 days,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,24,INTERACT II 研究結(jié)論,在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，強化降壓是有益的，且130-139 mmHg的目標SBP可能令腦出血急性期病人獲益最大，包括超急性期（1-24小時）和急性期（2-7日）兩階段。 該項研究為卒中患者強化降壓治療的效果提供了I級證據(jù)，且強化降壓對軀體功能的影響不受基線血壓水平的影響。,Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,25,ICH ADAPT：腦出血急性降低動脈壓試驗,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機分配為降壓目標SBP150mmHg組與SBP180mmHg組，隨機化后2h CT灌注成像，主要終點為血腫周圍腦組織1厘米內(nèi)的相對腦血流量(rCBF),150mmHg組基線SBP：18220 mmHg 180mmHg組基線SBP：18425 mmHg P=0.60,150mmHg組治療2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg組治療2h后SBP：16212 mmHg P0.001,P=0.19,血腫周圍相對腦血流量,120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,時間(分),收縮壓(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*：各時間點兩組間比較具有顯著差異,結(jié)果：強化降壓并不影響血腫周圍相對腦血流量,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,26,ICH ADAPT研究顯示，ICH后強化快速降壓與血腫外周rCBF變化無相關性,結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周圍腦組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性,線性回歸分析顯示，無論SBP150mmHg或180mmHg，均與血腫外周相對腦血流量變化無相關性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收縮壓變化(mmHg),150 mmHg,180 mmHg,150 mmHg,180 mmHg,SBP150mmHg與rCBF相關性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001 SBP180mmHg與rCBF相關性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,27,ICH ADAPT研究事后分析 降壓治療對不同部位腦CBF的影響,Stroke. 2014;45:2894-2899.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,28,ICH ADAPT:降壓不會增加分水嶺或血腫周圍低灌注體積的比例,Stroke. 2014;45:2894-2899.,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,29,血壓管理 ：推薦意見 （1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,2014中國急性腦出血指南-血壓管理,中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,30,韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級推薦，Ib級證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時內(nèi)，行強化降壓（降壓目標：1小時內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。 美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。,其他國家指南降壓治療推薦,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,31,血糖管理 推薦意見：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應加強血糖監(jiān)測并相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,32,藥物治療 神經(jīng)保護劑 自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預后； 鐵鰲合劑的療效有待進一步臨床研究； 部分神經(jīng)保護劑：如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告； 中藥制劑 中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,33,并發(fā)癥治療 顱內(nèi)壓增高的處理 推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級推薦，B級證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,34,癇性發(fā)作 推薦意見： （1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（級推薦，C級證據(jù)）。 （3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級推薦，D級證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,35,深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治 推薦意見： （1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。 （2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。 （3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（級推薦，B級證據(jù)）。 （4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（級推薦，B級證據(jù)）。,腦出血的治療-內(nèi)科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,36,腦出血后抗凝預防DVT美國現(xiàn)狀,Stroke. 2015;46:369-375,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,37,腦實質(zhì)出血 推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術(shù)清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)清除幕上血腫（級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級推薦，D級證據(jù)）。,腦出血的治療-外科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,38,（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）。 （4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（級推薦，D級證據(jù)）。 （5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（級推薦，D級證據(jù)）。,腦出血的治療-外科治療,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,39,外科干預：CLEAR III-腦室出血清除試驗,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,40,主要終點結(jié)局,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,41,主要結(jié)局,以下幾種情況獲益更多： IVH 20ml 結(jié)局獲益更多 IVH 血腫體積清除多者 2條管路者,.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,42,總結(jié),急性腦出血需要緊急評估與干預的急癥 控制血壓及預防早期血腫擴大可能改善預后 并發(fā)癥的控制至關重要 目前不常規(guī)推薦外科手術(shù),.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,43,謝謝,國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,