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住院病案首頁部分項目填寫說 明 1 1 病案首頁的作用 1、為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療 信息； 2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方 面提供重要數據來源 3、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證 4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療 服務情況而提供說明和證明。 2 2 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84號 衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 衛(wèi)生部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案 首頁進行了修訂 于2012年1月1日開始施行 2013年全國“等級醫(yī)院評審”全面啟動，檢查 評審前一年（2012年）的資料，半年持續(xù) 改進期 3 3 評審標準對病案首頁的要求 1、首頁中疾病診斷順序、主要診斷與主要手術操作，應 符合衛(wèi)生部及國際疾病分類規(guī)定的要求。 2、首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報 告中獲得支持。 3、病程記錄或檢查化驗獲得的診斷應在首頁中體現，避 免漏診。 4、出現的各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致 不良反應必須逐一單獨列出，無遺漏。 4 4 病案首頁內容包含三部分 1、病人的基本情況：或稱為病人的基本信 息 2、醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作 3、重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數 據及管理項目指標 5 5 一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項 目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于 修訂下發(fā)住院病案首頁的通知執(zhí)行。 （二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名 或使用可靠地電子簽名。 （三）凡欄目中有（口）的，應當在（口）內填寫適當阿 拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“”。如：聯 系人沒有電話，在電話處填寫“”。 6 6 基本要求 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標 準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼 執(zhí)行。 （五）首頁背面空白部分留給各省級衛(wèi)生 行政部門，結合醫(yī)院級別類別增加具體項 目。 7 7 二、部分項目填寫說明 （一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī) 療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構名稱填寫。 組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機 構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8 位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。 8 8 部分項目填寫說明 （二）醫(yī)療付費方式為： 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2、城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險；3、新型農村合作醫(yī)療；4、 貧困救助；5、商業(yè)醫(yī)療保險；6、全公費 ；7、全自費；8、其他社會保險；9、其他 。 應當根據患者付費方式在“口”內填寫相應阿 拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工 傷保險、農民工保險等。 9 9 部分項目填寫說明 （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民 共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼 ，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號” 等患者識別碼或暫不填寫。 （四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住 院診治的次數。 （五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院 病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患 者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一 病案號。 1010 部分項目填寫說明 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者 出生后按照日歷計算的歷法年齡。 年滿一周歲的，以實足年齡的相應整數填 寫。 年齡不足一周歲的，按照實足年齡的月齡 填寫，以分數形式表示：分數的整數部分 代表實足月齡，分數部分分母為30，分子 為不足1個月的天數，如“2 15/30”代表患兒 實足年齡為2月又15天。 1111 部分項目填寫說明 （七）從出生到28天為新生兒期。 出生日為第0天 產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒 入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后一小時內第一次稱得的重量 ，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克 1212 部分項目填寫說明 （八）出生地：指患者出生時所在地 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍 （十）身份證號：除無身份證號或因其他 特殊原因無法采集者外，住院患者入院時 要如實填寫18位身份證號 1313 部分項目填寫說明 （十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本 信息分類與代碼填寫要求，共13種職業(yè) ：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17. 職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農 民、31學生、37.現役軍人、51.自由職業(yè)者 、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（ 離）休人員、90.其他。 根據患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員 1414 部分項目填寫說明 （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋何?婚、已婚、喪偶、離婚、其他。應當根據患者婚姻狀態(tài)在 “口”內填寫相應阿拉伯數字。 （十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所 在地填寫。 （十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及 地址 1515 部分項目填寫說明 （十六）聯系人“關系”：指聯系人與患者之 間的關系，參照家庭關系代碼國家標 準填寫 根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如 ：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“ 其他”，并可附加說明，如：同事。 1616 部分項目填寫說明 （十七）入院途徑：指患者收治入院的來源，經由本院急 診，門診診療后入院，或經其他醫(yī)療機構診治后轉診入院 ，或其他途徑入院。填對應數字。 （十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用箭頭轉 接表示。 （十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院 天數為3天。 （二十）門（急）診診斷“患者住院前，由門（急）診接 診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 1717 部分項目填寫說明 （二十一）出院診斷：指患者出院 時，臨床醫(yī)師根據患者所做的各項 檢查、治療、轉歸以及門急診診斷 、手術情況、病理診斷等綜合分析 得出的最終診斷。 1818 主要診斷選擇原則 患者一次住院只能有一個主要診斷 主要診斷：指患者住院過程中對身體健康 危害最大，話費醫(yī)療資源最多，住院時間 最長的疾病診斷。 外科的主要診斷指患者住院接受手術進行 治療的疾病 1919 主要診斷選擇原則 2、診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征 ，癥狀，異常發(fā)現，或者其他影響健康狀 態(tài)的因素。 舉例：頭痛，血尿，腰痛等 3、手術治療患者的主要診斷要與主要手術 治療的疾病一致。 舉例：闌尾切除術急性闌尾炎 房間隔缺損修補術先天性房間隔缺損 2020 主要診斷選擇原則 4、急診手術術后出現的并發(fā)癥，應視具體 情況正確選擇主要診斷。 舉例： 急性闌尾炎切除術后，發(fā)生急性前壁 心肌梗死，進行PCI治療 出院時主要診斷：應考慮急性前壁心 肌梗死 2121 主要診斷選擇原則 5、發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計 劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況作 為主要診斷。 舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，擬行腹腔 鏡下膽囊切除術，但家屬暫不接受手術， 出院時仍應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎作 為主要診斷。 另在其他診斷寫明因家屬決定未行手術。 （如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷 查找未做手術原因，并編碼Z53） 2222 主要診斷選擇原則 6、極少情況下，會有2個或2個以上對比的 疾病診斷，如：不是就是，因此診斷 都可能：如果未進一步查明哪個是主要的 ，每一個診斷均可作為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 2323 主要診斷選擇原則 7、有對比診斷的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要 診斷。對比診斷作為其他診斷。 舉例： 臨床診斷：結腸多發(fā)息肉？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結腸多發(fā)息肉 潰瘍性結腸炎 2424 主要診斷選擇原則 8、當住院是為了治療手術和其他治療的并 發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并 發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描 述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編 碼指定的并發(fā)癥。 舉例：切口脂肪液化（T81.4132） 胃癌根治術后（胃腸道術后并發(fā)癥 Y83.903） 2525 主要診斷選擇原則 9、出院時診斷仍為可疑，則按照確定的診斷編碼 舉例：急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼 10、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。 舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折 2626 主要診斷選擇原則 11、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床 表現為其它診斷 舉例：可卡因過量引起昏迷 主要診斷：可卡因中毒 其他診斷：昏迷 2727 主要診斷選擇原則 12、產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例：診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產） 前置胎盤 失血性休克 主要診斷：前置胎盤 其他診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產） 失血性休克 2828 主要診斷選擇原則 13、腫瘤： （1）當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即 為主要診斷。 （2）當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性 腫瘤放療或化療即為主要診斷。 （3）當對惡性腫瘤進行外科手術切除，并做 術后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診 斷。 2929 主要診斷選擇原則 （4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了 確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作，主要 診斷仍選擇原發(fā)部位的惡性腫瘤。 （5）當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫 瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 （6）當只是針對惡性腫瘤或/的、和為治療惡性腫瘤所造 成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫 瘤作為其他診斷首選。 3030 其他診斷的概念 其他診斷定義：指除主要診斷以外的診斷 ，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，由 于主要疾病直接引起的病癥。 合并癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相 關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有 一定影響。 3131 其他診斷填寫原則 填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫合并癥。 在填寫并發(fā)癥及合并癥時，應按照疾病的嚴重程度由重 至輕的順序填寫。 既往發(fā)生的病癥，對本次入院的主要疾病和并發(fā)癥有影 響時，應視為合并癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。 既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80- Z87對應得病史可以作為其他診斷。 出院時診斷仍為可疑，則按照確定的診斷編碼。 3232 部分項目填寫說明 （二十二）入院病情：對患者入院時病情 評估情況 將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“ 出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為 ：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無 。 根據患者具體情況，在每一出院診斷后填 寫相應的阿拉伯數字。 3333 部分項目填寫說明 （二十三）損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因以及引起中毒的物 質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽 車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍 、外傷等。應當填寫損傷。中毒的標準編 碼。 （二十四）病理診斷：指各種活檢，細胞 學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病 理結果。病理號：填寫病理標本編號。 3434 部分項目填寫說明 （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院 及既往明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過 敏反應的具體藥物。 （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者 的機體進行解剖，以明確死亡原因。 （二十七）血型：指在本次住院期間進行 血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確 的患者血型。 3535 部分項目填寫說明 根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字 ： A B O AB 不詳 未查 患者無既往血型資料，本次住院也未行血 型檢查，則按照未查填寫 “Rh”根據患者血型檢查結果填寫 3636 部分項目填寫說明 （二十八）簽名。 醫(yī)師簽名要能體現三級醫(yī)師負責制。三級 醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任 醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”簽名可 由病區(qū)負責醫(yī)師代簽； 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名， 如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責 醫(yī)師代簽。 3737 部分項目填寫說明 責任護士：指在已開展責任制護理的科室 ，負責本患者整體護理的責任護士。 編碼員：指負責病案編目的分類人員。 質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的 醫(yī)師。 質控護士：指對病案終末質量進行檢查的 護士。 質控日期：由質控醫(yī)師填寫。 3838 部分項目填寫說明 （二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的編碼執(zhí) 行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編 碼。 主要手術及操作：指患者本次住院期間，針對其主要診斷 的病癥，所施行的手術或操作。 按照操作的目的，將操作分為： 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。 3939 主要手術及操作選擇原則 主要手術和操作的選擇要與主要診斷相對應，一般是風險 最大、難度最高、花費最多的手術和操作。 手術及操作的填寫要求 填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術（操作） 住院期間多次手術及操作的選擇原則： 首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術 及操作按照手術優(yōu)先原則，依日期順序逐一填寫。 4040 手術及操作的填寫要求 對于僅有操作的選擇原則： 患者住院期間進行多個操作，填寫的順序是：治療性操 作優(yōu)先，先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別 是有創(chuàng)的治療性操作）： 依日期順序逐一填寫其他的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，先選擇重要的診斷性操作（特別 是有創(chuàng)的診斷性操作） 依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。 4141 部分項目填寫說明 （三十）手術級別：指按照醫(yī)療 技術臨床應用管理辦法要求，建 立手術分級管理制度。根據風險性 和難易程度不同，手術分為四級， 填寫相應手術級別對應的阿拉伯數 字： 4242 部分項目填寫說明 （三十一）手術及操作名稱：指手 術及非手術操作名稱。表格中第一 行應當填寫本次住院的主要手術和 操作名稱。 4343 （三十二）切口愈合等級，按照原則填寫。 0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以 及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經 臍單孔腹腔鏡手術等。 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線 事件，切口未拆線或無需拆線，愈合情況 尚未明確的狀態(tài)。 4444 部分項目填寫說明 （三十三）麻醉方式：指為患者進行手術 、操作時使用的麻醉方法。 （三十四）離院方式：指患者本次住院出 院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要 包括： 1、醫(yī)囑離院：指患者本次治療結束后，按 照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復。 4545 部分項目填寫說明 2、醫(yī)囑轉院：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相 應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。 如果接受患者的醫(yī)院機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的 名稱。 3、醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機構根 據患者情況，將其轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療 、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的 衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院名稱。 4646 部分項目填寫說明 4、非醫(yī)囑離院：指患者未按照遺囑要求 而自動離院，如患者疾病需要住院治療， 但患者出于個人原因要求出院，屬于非醫(yī) 囑離院。 5、死亡 6、其他：指除上述5種出院去向之外的其 他情況。 4747 部分項目填寫說明 （三十五）是否有出院31天內再住院計劃 ：指患者本次住院出院后31天內是否有診 療需要的再住院安排。如果有再住院計劃 ，則需要填寫目的，如：進行二次手術。 （三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱 腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院 前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各 段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者 需要填寫昏迷時間。 4848 部分項目填寫說明 （三十七）住院費用：總費用指患者住院 期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和， 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的 ，住院病案首頁中可不填寫。 已實現城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付 金額”。 4949 部分項目填寫說明 住院費用包括以下10個費用類型： 綜合醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。 治療類 康復類 中醫(yī)類 西藥類 中藥類 血液和血液制品類 耗材類 其他類 5050 Thank you！ 5151