腦出血診治進展彭斌課件

腦出血診治進展 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌 One in Six, Act Now ! 每六個人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中， 立即行動起來， 防治卒中！ 世界卒中日 n概況 n腦出血危險因素 n腦出血的病理生理 n腦出血的診斷 n腦出血的治療 n展望 概況 n腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于 腦實質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血 性卒中居第二位。 n我國的比例略高，某些地區(qū)可高達50%。 n人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。 n腦出血發(fā)病兇險，致死致殘率高，30天死亡率可達 35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時 內(nèi)，在病后6個月生活能自理的患者比例不到20%。 腦出血的危險因素 n一般因素：種族、年齡、性別 n高血壓 n抗凝、抗栓藥物： n腦淀粉樣血管病 n腦血管畸形 n靜脈竇血栓形成 n其它： 飲酒、毒物 腦出血的病理生理 n高血壓：大腦中小動脈（直徑100-600um）發(fā) 生玻璃樣變性及纖維素性壞死 ，出現(xiàn)微小動脈 瘤 n大腦淀粉樣血管?。旱矸蹣拥鞍壮练e在血管中 外膜，導致中小血管纖維蛋白樣變性，形成微 小動脈瘤 淀粉樣血管病 腦出血的診斷 n定性診斷： 頭CT最常用、有效； MRI n病因診斷： 增強CT、MRI、MRV、CTA、DSA等 n預測判斷 血腫擴大預測：增強頭CT、CTA : “Spot sign” 時相血紅蛋白TIT2時間 超急期含氧血紅蛋 白 等信號高信號12小時 急性期脫氧血紅蛋 白 等信號低信號1-3天 亞急期（早 ） 正鐵血紅蛋 白 中心等信號 ，外周高信 號 低信號3-7天 亞急期（晚 ） 正鐵血紅蛋 白 高信號高信號7+天 慢性期（周 邊） 含鐵血黃素 環(huán) 等信號低信號14+天 慢性期（中 心） 類似囊腫等信號高信號14+天 水腫低信號高信號1-14天 腦出血MRI特征 CT 正常，MRI 診斷腦出血 CT診斷急性出血，MRI 診斷慢性血腫 MRI 診斷微出血的價值 CT與MRI的診斷價值 nCT與MRI在診斷急性腦出血方面準確性一致 n特殊情況下存在差異：CT表現(xiàn)為急性血腫，MRI GRE序 列表現(xiàn)為慢性血腫，需要CT平片證實 nMRI診斷缺血性卒中出血性轉(zhuǎn)換優(yōu)于CT nMRI診斷慢性出血，尤其是微出血優(yōu)于CT n臨床上可能具有重要意義：溶栓患者的選擇 Ryda W 血腫擴大預測 Ryda W 腦出血的治療 出血 血腫擴大 血腫周圍水腫形成 止血治療 手術治療 脫水降顱壓 綜 合 治 療 降壓治療 止血治療 n腦出血后24小時內(nèi)超過三分之一的患者出現(xiàn)血 腫擴大 n血腫體積增加，死亡風險增加 n資料顯示在24小時內(nèi)血腫擴大的患者中，約三 分之一血腫擴大發(fā)生在發(fā)病后的1小時之內(nèi) 與缺血性腦血管病的超早期治療存在時間窗類似， 腦出血的止血治療同樣存在積極干預的時間窗。 止血治療應該盡早進行 華法令抗凝相關腦出血 -約12%-14%的腦出血與口服抗凝藥物相關，INR數(shù)值每 增加1，發(fā)生ICH的危險性幾乎增加一倍， -華法林相關的腦出血死亡率可高達67%。因此，即使在 有血栓形成高危風險的患者中（如接受心臟機械瓣膜置換 術），急性期也應權(quán)衡利弊，停止抗凝治療，盡快糾正凝 血障礙,使INR1.5。 n維生素K： -作為羧化酶的輔酶參與凝血因子、 、的合成，發(fā)揮凝血作用。所有華法令相關 的腦出血均應靜脈使用維生素K治療，常規(guī)劑 量5mg-10mg -推薦聯(lián)合使用維生素K與快速止血劑 n新鮮凍干血漿(Fresh frozen plasma, FFP)-含有凝血 因子、，起效快，可以快速有效糾正 INR，是常用的治療藥物。 -FFP作用時間短，所需劑量較大（20-40ml/kg）,導 致容量負荷增大，易引起心臟功能衰竭。 -使用FFP前需要配血，還需解凍等，延誤開始治療 時機。 n凝血酶原復合物濃縮物（Prothrombin complex concentrates,PCC） -含有高濃度的、和因子（部分商業(yè)制劑 不含因子），可在幾分鐘內(nèi)糾正INR值，與FFP相比 ，輸輸液量小，無需配型及解凍，是華法林相關腦出 血更有效的治療方法。 n重組凝血因子VIIa（rFVIIa）適應癥是用于治 療VII因子缺乏的血友病患者。盡管rFVIIa 能 快速糾正抗凝藥相關出血患者的INR值，但不 能補充所有VitK依賴的凝血因子，不能像PCC 那樣恢復產(chǎn)生凝血酶原。 指南推薦 n在最新發(fā)布的2010年AHA/ASA腦出血治療指 南中指出，與FFP相比，盡管PCC不能改進預 后，但副作用小，推薦PCC代替FFP。 n盡管rFVIIa可降低INR，但不能重建凝血系統(tǒng) ，不推薦OAC患者ICH中常規(guī)使用rFVIIa 抗血小板藥物與ICH n老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司 匹林引起腦出血的風險進一步增加。 n聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時腦出血風險尤甚。 n血腫擴大或臨床預后不良是否與服用阿司匹林或血小 板功能障礙的有關尚無一致結(jié)論。 n目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相 關的腦出血。血小板置換的療效尚不明確。 其它原因的腦出血 nrFVIIa也用于非抗凝藥物相關的腦出血的治療 。重組活化VII因子治療急性腦出血試驗（ FAST）顯示，盡管在腦出血4小時內(nèi)使用 rFVIIa 可以抑制血腫的擴大，但不能降低死亡 率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，并且增加血栓栓塞事 件的發(fā)生風險。 n其他止血劑如氨基己酸與止血環(huán)酸 -具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機制 障礙或血小板減少患者粘膜出血時有良好效果。但由 于其機制主要是抑制纖溶系統(tǒng)，臨床上用來減少動脈 瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風險 -可增加遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危險，總體上 并不能改善腦出血患者的預后。 特殊人群的止血治療 n患者臥床時需防止深靜脈血栓形成。止血治療 時還需評估血栓形成風險， n權(quán)衡缺血性卒中二級預防與腦出血復發(fā)的危險 ，選擇適當?shù)臅r機恢復抗凝或抗血小板治療。 通常在腦出血10天后，可以考慮恢復抗凝治療 。當然，臨床上還需結(jié)合患者的具體情況綜合 考慮。 降壓治療 n腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存 在缺血半暗帶，降壓治療可能加重半暗帶組織 缺血，導致組織損傷。 n近年研究使用CT灌注、MRI灌注和PET等方法 證明急性腦出血血腫周圍不存在半暗帶。 n急性腦出血后積極降壓治療試驗（INTERACT）- 證實了急性期積極降壓（將SBP快速降低小于 140mmHg）是安全的，但是否改善患者預后還有待于 在擴大樣本的INTERACT2試驗中觀察。 n急性腦出血降壓治療試驗（ATACH）： -發(fā)現(xiàn)腦出血后積極降壓和常規(guī)降壓都是安全的， 還需要在大樣本的研究中進一步驗證。 指南推薦 n在2010年AHA/ASA的腦出血治療指南 -收縮壓200mmHg或平均動脈壓（MAP） 150mmHg,積極降壓 -收縮壓180mmHg或平均動脈壓（MAP） 130mmHg,適度降壓，降血壓控制在160/90mmHg。 -指南也參照了最新的研究結(jié)果，指出如果腦出血后 收縮壓在150mmHg220mmHg，積極控制收縮壓在 140mmHg以下基本是安全的。 n腦出血后血壓控制需要綜合管理。降壓的速度 、降壓的目標值需要個體化，要考慮患者的年 齡、發(fā)病前的血壓水平、腦出血的病因、患者 的血管條件（是否合并重度顱內(nèi)外血管狹窄、 動脈夾層）等因素 手術治療 一、血腫清除術： n腦出血手術治療試驗（STICH）是一項標志性的研究 -研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血腫清除術與標準藥物治療相比，療效無明顯 差別。 -不過STICH研究的事后分析顯示，某些患者（如腦葉出血、 GCS評分9-12分、沒有腦室內(nèi)出血）接受手術治療預后可能比藥 物治療效果好，目前正在進行的STICH-II研究。 n與幕上腦出血不同，后顱凹血腫患者病情加重惡化的風險明顯增 加，如腦干受壓、腦積水等，早期手術可以改善臨床預后，使患 者獲益。 二、微創(chuàng)血腫清除術結(jié)合立體定、溶栓及內(nèi)鏡下血腫清 吸等技術 -可減少腦損傷，在年輕、血腫位置表淺的患者中獲 益更明顯 -需要多中心大樣本研究來證實其有效性 三、去骨瓣減壓術 -小樣本的研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術能改善患者預后 指南推薦 n2010年AHA/ASA 腦出血治療指南中明確指出 ， -對于絕大多數(shù)患者來說，手術治療的療效不確定。 某些患者（嚴重小腦出血、幕上腦葉出血血腫 30mL、血腫位置表淺）可考慮手術治療。 -由于可能導致再出血，極早期手術治療可能 有害。 綜合治療 n卒中單元的管理模式有助于改善腦出血后患者的預后，監(jiān)測和管理顱內(nèi) 壓(ICP)、血壓、體溫、血糖、電解質(zhì)，預防并發(fā)癥（如肺部感染、深靜 脈血栓形成及褥瘡）、必要時輔助機械通氣。 n目前推薦將血糖維持在正常水平，避免低血糖。 n患者如出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應給予抗癲癇藥物治療。不推薦預防性抗癲癇治 療。 n滲透性脫水可減輕腦水腫，甘露醇可有效降低ICP，高張鹽水（3%，7 或23%高張鹽水）也有降低ICP的作用。但尚無證據(jù)顯示使用甘露醇和 高張鹽水可改善臨床預后。 n類固醇激素沒有減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓的作用。 腦出血的二級預防 n基于人群的調(diào)查顯示：在首次腦出血后患者復 發(fā)的風險為2.1%-3.7% n腦出血復發(fā)密切相關的危險因素包括：高血壓 、腦葉出血（提示腦淀粉樣血管病可能性大） 、高齡、抗凝治療、MRI上多發(fā)為微出血灶及 飲酒等 n高血壓性腦出血： -降壓的目標140/90mmHg(糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓 130/80mmHg)。 n腦葉出血：心房纖顫慎用抗凝藥物； n飲酒：應避免大量飲酒 n他?。核≈委煵⒉辉黾幽X出血風險，目前沒有足夠的證據(jù)顯示 應限制在腦出血患者中使用他汀藥物， n存在明確的缺血性卒中預防適應癥的時候，應 選用抗血小板或抗凝治療，使用阿司匹林不受 腦出血類型的限制，如果患者需要抗凝，則需 要判斷腦出血的類型，對于非腦葉出血，可以 考慮使用抗凝治療。 展望 n重視腦出血的一級、二級預防，控制危險因素， n在腦出血的診療方面，將更加突出“早期、積極”的治 療思路，圍繞腦出血病理生理特點，繼續(xù)在止血、防 止血腫擴大、減少腦損傷等方面探索。 n新的止血藥物、抗炎因子及某些神經(jīng)保護劑（如NXY- 059、鐵鏊合劑）的療效等值得深入研究 n有必要對立體定向微創(chuàng)溶栓血腫清吸術等方法的臨床 療效進一步驗證。 謝謝！