新生兒肺炎的診治

新生兒肺炎的診治,新生兒肺炎是新生兒科的一種常見疾病。新生肺炎是我國(guó)住院新生死亡的前列。,概 述,新生兒肺炎的定義,新生兒肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。,病原體,最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、 葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及 某些 柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體,誘 因,氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良),病 理,以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主。,病 理,以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主,病理生理,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變 。,1.呼吸功能不全由于通氣和換氣障礙氧/肺泡/血液血含氧量致低氧血癥二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO250mmHg(6.67kPa)PaCO250mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,3.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 右心負(fù)荷增加 心力衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加 腦水腫 中毒性腦病,5.胃腸道功能紊亂胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血,臨床表現(xiàn),咳嗽 (cough)發(fā)熱 (fever)氣促 (tachypnea)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales),主要癥狀,咳嗽氣促發(fā)熱全身癥狀,體 征,呼吸增快鼻翼扇動(dòng)和三凹征 發(fā)紺肺部啰音,重癥新生兒肺炎臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病,呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭,按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變 按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰,循環(huán)系統(tǒng),心力衰竭：1.呼吸加快 60次/分2.心率增快 180次/分3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰， 指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟進(jìn)行性腫大6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫,循環(huán)系統(tǒng),中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過速、心率不齊、 心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 微循環(huán)障礙或DIC,神經(jīng)系統(tǒng),腦水腫中毒性腦病1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起3. 昏睡、昏迷、驚厥4. 瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失5. 呼吸節(jié)律不整6. 有腦膜刺激征,消化系統(tǒng),食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便,并發(fā)癥,膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血檢查血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档汀增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）,病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗(yàn) 快速診斷 檢測(cè)抗原 檢測(cè)抗體 分子生物學(xué)技術(shù)其他病原學(xué)檢測(cè): 肺炎支原體（MP） 冷凝集試驗(yàn) 特異性診斷 衣原體 CT、CP,血?dú)夥治?(Blood Gas Analysis)pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO26.67KPaII型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa,X線檢查(Chest Roentgenogram),早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰。,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支氣管肺炎,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,大葉性肺炎,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,間質(zhì)性肺炎,X線檢查(Chest Roentgenogram),并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,肺膿腫,X線檢查(Chest Roentgenogram),肺膿腫示意圖,X線檢查(Chest Roentgenogram),膿胸示意圖,診 斷,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 確診新生兒肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,肺部聽到中、細(xì)啰音X線有肺炎的改變,治 療,綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對(duì)癥支持,治療原則,室內(nèi)空氣要流通溫度1820濕度60%為宜給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充,一般治療,病毒感染：無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、干擾素,控制感染,抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程,細(xì)菌感染,根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體 常用抗生素青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類,普通細(xì)菌12周或體溫正常后57天，或臨床癥狀、體征消失后3天； 金黃色葡萄球菌體溫正常后23周，總療程6周；肺炎支原體: 23周。,抗生素療程,抗生素的選用,對(duì)癥治療,1.一般對(duì)癥 退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療 鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢 霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他,對(duì)癥治療,適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出,并發(fā)癥及并存癥的治療,1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物,并發(fā)癥及并存癥的治療,2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù),并發(fā)癥及并存癥的治療,3. SIADH的治療 原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水4. 對(duì)并存的佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。5. 膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流,生物制劑,血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）,預(yù) 防,營(yíng)養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染,