課件：陰囊超聲診斷課件.ppt

陰囊超聲診斷,第一節(jié)、陰囊超聲解剖,陰囊為一囊袋狀結構，陰囊中隔將陰囊分為兩個部分，分別容納左右側的睪丸附睪和精索下段。陰囊壁厚約3-5mm，自外內有以下層次結構：皮膚、肉膜、會陰淺筋膜、提睪肌筋膜和提睪肌、精索內鞘膜以及睪丸總鞘膜。睪丸總鞘膜起源于胚胎時的腹膜鞘狀突，為腹膜的延續(xù)，在胚胎期隨睪丸下降而伸入陰囊，它分為壁層和臟層。壁層和臟層之間為鞘膜腔，內有少量漿液。,陰囊超聲解剖,睪丸呈橢圓形,左右各一。睪丸實質外有白膜包被，白膜是一層致密的結締組織，厚而堅韌，富有彈性。它在睪丸后上部睪丸門處增厚形成睪丸縱隔，由此分出許多放射狀的小隔，把睪丸實質分隔成200多個錐體形的睪丸小葉，每個小葉內含2-3條曲細精管。曲細精管之間的結締組織內有間質細胞，可分泌男性激素。曲細精管在睪丸小葉的尖端處匯合成直細精管再互相交織成睪丸網(wǎng)，最后在睪丸后緣發(fā)出十多條輸出小管進入附睪。,附睪由頭、體、尾三部分組成，分別附著在睪丸上端，睪丸體部后緣和睪丸下端。精索為質軟的圓索狀結構，內有輸精管、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管、神經(jīng)等；其外有精索內筋膜、提睪肌及筋膜、睪丸精索鞘膜包繞。精索走行于腹股溝管內，經(jīng)皮下環(huán)降入陰囊并終于睪丸后緣。,陰囊超聲解剖,陰囊超聲解剖,第二節(jié)、超聲探測方法,1儀器條件 : 采用高分辯力實時超聲儀，多用710MHz線陣式探頭，近場聚焦。,2體位 : 通常取仰臥位，暴露下腹部和外陰部。可囑患者用紙巾將陰莖向上提拉，用手固定。站立位用于隱睪、精索靜脈曲張和疝的檢查。,（2）縱斷面多平面掃查掃查。,（1）橫斷面掃查：比較觀察雙側陰囊壁層、睪丸和附睪形態(tài)、大小、內部回聲，觀察睪九周圍液體的多少及其回聲有無異常。,3掃查方法:,第三節(jié)、 陰囊正常聲像圖,陰囊壁呈整齊的高回聲，厚3-5cm不等，兩側對稱。成人睪丸縱斷面呈卵圓形，包膜整齊光滑；睪丸實質為均勻中等水平點狀回聲。睪丸正常測值一般約4cm x 3cm x 2cm，可有一定個體差異。睪丸縱隔呈線條狀或斑片狀強回聲，無聲影，位于中央靠后外側，屬正常結構，睪丸縱隔長約20-30mm,寬5mm,厚約3mm。,附睪頭呈三角形，位于睪丸上端，附睪體尾部位于睪丸背側和下端，回聲較弱，容易漏檢。 正常情況下，睪丸鞘膜腔內有少量液體。,正常睪丸附睪,睪丸縱膈。超聲縱切面顯示睪丸縱隔呈一帶狀高回聲穿過睪丸（箭頭）。如果掃查時呈一角度，睪丸縱隔可能與睪丸腫瘤很相似。大多數(shù)睪丸良性囊性病變均發(fā)生在與此結構相鄰的睪丸實質內。,睪丸及附睪附件：睪丸及附睪附件均位于付睪頭附近，呈蝌蚪形，分別連于睪丸及附睪；睪丸及附睪附件可發(fā)生扭轉。 男性附件根據(jù)所在位置分為睪丸附件、 附睪附件、 睪丸旁體 和迷管四種類型，睪丸附件是副中腎管上端退化的殘留物，相當于女性輸卵管漏斗部，位于睪丸上極。,睪丸附睪附件位置示意圖,睪丸附件（圓形）聲像圖,睪丸附件（乳頭狀）聲像圖,睪丸附件（V字形）聲像圖,附睪附件聲像圖,附睪附件是中腎小管退化的殘留物，位于附睪頭部,睪丸旁體聲像圖,睪丸旁體又叫旁睪，由一些獨立或群集迂取得囊狀小管而成，也是中腎小管退化的殘留物，相當于女性卵巢旁體。,迷管聲像圖,迷管根據(jù)其連接的位置不同分為上迷管和下迷管，管的一端為盲端，另一端則與睪丸網(wǎng)或附睪管相連通。位于附睪頭部前上方，與睪丸網(wǎng)相連通為上迷管；與附睪尾部的附睪管相連通為下迷管，迷管是胚胎期中腎小管退化的殘留物。,精索及陰囊內血管 1.動脈：精索內動脈（睪丸動脈）及精索外動脈（輸精管動脈及提睪肌動脈）；精索內動脈分為睪丸內動脈及包膜動脈，供應附睪及睪丸中上份；精索外動脈，主要供應附睪及睪丸周圍組織，睪丸僅下小部分。 2.靜脈：睪丸和附睪靜脈匯合成蔓狀靜脈叢，向上到腹股溝管腹環(huán)處，合并成兩支，到后腹壁成為一條主干，左側精索靜脈呈直角匯入左腎靜脈，右側精索靜脈直接匯入下腔靜脈,陰囊及內容物CDFI檢查方法 1。彩色多普勒增益調至高位，以不出現(xiàn)過多的背景噪聲為度； 2。脈沖重復頻率(PRF)設置在最低，但不能混疊； 3 壁濾波(wall filter)程度也設置低點,陰囊內血管CDFI表現(xiàn)： 1睪丸內動脈：單色或紅藍相間，可分為三型 （1）型，血流呈點狀，散布于實質內； （2）型，血流呈條狀，從邊緣向實質延伸，一般1-3條，呈扇狀分布； （3）型，動脈從一側邊緣穿行過睪丸實質到對側邊緣； 2。包膜動脈 以睪丸兩側緣易顯示，呈紅藍相間的月牙狀； 3。附睪： 尾部有時可見點狀血流，頭及體少見血流 。,正常睪丸、附睪聲像圖,附睪,睪丸,睪丸內動脈血流圖,動脈從一側邊緣穿行過睪丸實質到對側邊緣,第四節(jié) 鞘膜積液,本病系由于鞘膜腔內異常液體積驟所致，除陰囊腫大外，常無疼痛等其他癥狀，可單側性腫大，亦可為雙側性。 鞘膜積液的類型有： （1）睪丸鞘膜積液； （2）精索鞘膜積液； （3）睪丸精索鞘膜積液； （4）交通性鞘膜積液（先天性）。,一、臨床表現(xiàn),其中，以睪丸鞘膜積液最為常見，盡管本病依靠觸診和透照試驗可以作出診斷，但臨床上與疝鑒別有困難者并非少見。 鞘膜積液通常是漿液性的，也稱單純性的鞘膜積液，鞘膜積液也可以繼發(fā)于外傷（25%50%）、炎癥、睪丸扭轉和睪丸腫瘤。,鞘膜積液聲像圖表現(xiàn),1、睪丸鞘膜積液: （1）陰囊內有液體呈無回聲區(qū)，液體三面包繞睪丸周圍， 無回聲區(qū)的大小取決于鞘膜積液量。 （2）睪丸、附睪貼附于陰囊的壁上（解剖學上應為陰囊的 后外側壁）。 “三面環(huán)水一面岸”。 （3）單純性鞘膜積液時，睪丸和附睪的形態(tài)、大小、內部 回聲無異常。 （4）繼發(fā)性鞘膜積液：在無回聲區(qū)常見浮動的點狀低水平 回聲或細線樣或多數(shù)分隔狀不規(guī)則回聲。這在鞘膜血 腫和繼發(fā)感染、積膿時尤為多見。,鞘 膜 積 液,鞘 膜 積 液,鞘膜積液,鞘 膜 積 液,鞘膜積液,睪丸,鞘 膜 積 液,鞘膜積液聲像圖表現(xiàn):,亦稱精索囊腫、為鞘狀突在發(fā)育階段未完全閉合、其精索段積液所致。病變多呈梭形或圓柱形無回聲腫物，包膜完整清晰，與腹腔無通連關系。,2、精索鞘膜積液:,精 索 鞘 膜 積 液,鞘膜積液聲像圖表現(xiàn),3、交通性鞘膜積液 本病屬先天性發(fā)育不完全，鞘膜腔連同鞘狀突未閉合，積液的鞘膜腔與腹膜腔之間存在狹窄的通道。如果此通道較寬大，實際上可合并腹股溝疝。交通性鞘膜積液多發(fā)生在新生兒，通常在出生后18個月內自行閉合，成年人則很少見。,睪丸腫瘤有原發(fā)性和轉移性之分。后者極為少見，偶見于白血病、淋巴瘤、可雙側性。其他尚有黑色素瘤、前列腺癌、肺癌、結腸癌等晚期腫瘤患者。 原發(fā)性睪丸腫瘤多屬惡性，青年人居多數(shù)。又可分生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩類，前者占90%-95%，生殖細胞腫瘤中又以精原細胞瘤較多，占40%-50%；非精原細胞瘤中有胚胎癌（20%-25%）和混合癌、畸胎癌（ 5%-10% ，可與胚胎并存）絨毛膜上皮癌等，相對較少。,第五節(jié)、睪丸腫瘤,第五節(jié)、睪丸腫瘤,轉移主要通過淋巴系統(tǒng)到達腎門（左側）、主動脈旁淋巴結和下腔靜脈旁淋巴結（右側）、腹膜后淋巴結（而不是首先在腹股溝淋巴結）；少部分可通過血行轉移。睪丸的非生殖細胞腫瘤相當罕見。 男性腎門和腹膜后，脊柱旁淋巴結腫大原因不明者應警惕原發(fā)性睪丸腫瘤（隱匿性癌）。聲像圖檢查可能為臨床提供重要診斷線索。,睪丸腫瘤分期與臨床表現(xiàn)：,第I期：腫瘤限于睪丸，無淋巴結轉移，也未侵犯 鄰近組織。 第II期：淋巴結轉移，但未超出腹膜后淋巴結范圍。 第III期：淋巴結轉移超過腹膜后淋巴結范圍，可 達縱隔和鎖骨下淋巴結，或有其他遠處 臟器轉移。,（一）臨床表現(xiàn)：睪丸腫瘤的臨床癥狀多不明顯。少部分患者有輕微疼痛或墜脹感?；颊叱Ｒ虬l(fā)現(xiàn)睪丸腫大或觸及腫塊而就診，單側性居大多數(shù)，雙側性僅占8%。,睪丸腫瘤聲象圖表現(xiàn)：,隱性睪丸癌和小腫瘤可無明顯的形態(tài)和大小改變（僅局部回聲異常）。較大的精原細胞癌、淋巴癌和白血病性浸潤，常使患側睪丸彌漫性腫大，可基本保持卵圓形或近圓形。胚胎癌可能由于生長較快或腫瘤靠近睪丸一側，在睪丸腫大的同時常伴有局部的隆起和不規(guī)則。,1、睪丸形態(tài)和大小異常,（1）均勻性低回聲性病變 多見于精原細胞瘤等，邊界比較規(guī)則，尤其是早期病變。淋巴瘤的內部回聲常很低。精原細胞瘤長大后回聲可以增多和不規(guī)則，邊界也可不規(guī)則。,2、睪丸內部回聲異常,回聲異常有限局性和彌漫性兩類：,（2）混合性回聲病變 即兼有回聲減低和增強成分，胚胎癌相對多見，也見于絨癌。 提示瘤內有出血、壞死、纖維化和鈣質等成分。 微小鈣化呈多數(shù)散在點狀強回聲。,（3）復合性病變 瘤內比較復雜，兼有囊性和實性成分。多見于畸胎瘤，或兼有畸胎瘤成分的胚胎癌。胚胎癌可在前述混合性病變基礎上發(fā)生囊性變。,睪丸惡性腫瘤通常沿精索淋巴管向腎門淋巴結和腹膜后淋巴結轉移，即轉移性主動脈旁淋巴結腫大。還可合并產生其他間接征象，如同側腎積以至雙側腎門淋巴結腫大和雙側性腎積水。,顯示腫瘤內局部血流信號增加或顯著增加。當腫瘤較大侵犯睪丸實質時，可見睪丸內血管分布紊亂，與健側顯然不同。,3、轉移性病變,4、彩色多普勒血流表現(xiàn),睪丸腫瘤聲象圖,精原細胞瘤,睪丸腫瘤聲像圖,胚胎癌,睪丸腫瘤聲象圖,睪丸混合性腫瘤,本病例為成熟型睪丸畸胎瘤,注：睪丸畸胎瘤分成熟和不成數(shù)兩種類型，聲像圖特點：囊實性回聲，可有液性回聲及班片狀高回聲，后者后方伴聲影,患者.男.19歲.右側睪丸不適感3月.超聲檢查可見如圖:術后病理為睪丸成熟畸胎瘤,睪丸腫瘤聲像圖,畸胎瘤,睪丸腫瘤鑒別診斷：,根據(jù)睪丸腫瘤的聲像圖表現(xiàn)和彩色多普勒血流變化對于典型的腫瘤一般容易作出診斷，但是聲像圖表現(xiàn)是非特異性的，睪丸外傷、限局性炎癥、睪丸結核等也可出現(xiàn)類似腫瘤的改變，故結合臨床病史作診斷是重要的。由于睪丸結核常同時有附睪結核并存，超聲用于鑒別睪丸內或睪丸外（附睪）病變極有幫助。 因此。當臨床上遇到睪丸腫物或病變超聲診斷和鑒別診斷困難而又難以決定是否手術治療時，超聲引導下細針組織學加細胞學活檢是必要的。,第六節(jié)、睪丸和附睪炎癥,一、睪丸炎：,睪丸炎有病毒性腮腺炎引起的睪丸炎、細菌引起的化膿性睪丸炎和罕見的梅毒性睪丸炎等。其中化膿性睪丸炎比較常見。感染途徑有血行、淋巴或直接由附睪炎癥蔓延而來，后者稱附睪-睪丸炎。急性期睪丸充血腫脹，實質內可有局部壞死，嚴重時局部膿腫形成甚至整個睪丸化膿或梗死。睪丸炎在早期診斷和治療后一般容易得到控制。睪丸膿腫可以破入鞘膜腔，引起鞘膜積膿。,睪丸炎,睪丸炎臨床表現(xiàn)：,患側睪丸疼痛、腫脹。檢查可見陰囊皮膚發(fā)紅，腫脹，伴有熱感和觸疼。睪丸腫大，壓痛明顯。合并睪丸膿腫者，可有波動感。周身表現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱及白細胞增多等。繼發(fā)于附睪炎和腮腺炎者，伴有附睪腫大、壓痛和腮腺腫大等表現(xiàn)。,睪丸炎聲象圖表現(xiàn)：,1、睪丸普遍性腫大，表面整齊光滑。 2、睪丸實質回聲均勻減低或中等回聲；化膿性睪丸炎可有局部不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)，睪丸實質回聲不均勻。 3、可伴有繼發(fā)性少量鞘膜積液，位于睪丸外周的化膿病變破入鞘膜腔時，可引起多量積液和鞘膜積膿征象。 4、彩色多普勒血流成像顯示睪丸白膜和實質內極其豐富而且分布規(guī)則的血流信號。彩色血流信號在化膿性睪丸炎的壞死灶和膿腫區(qū)內減少，周邊血流信號增多而且血流分布紊亂。,睪丸炎聲像圖,患側,健側,急 性 睪 丸 炎 聲 像 圖,睪丸炎：睪丸體積增大,形態(tài)飽滿,回聲明顯不均.,睪丸炎：能量多普勒血流圖顯示豐富血流信號,附睪炎是陰囊內最常見的感染性疾病，中青年多見。它也是急性陰囊痛的主要原因（急性附睪炎占急性陰囊痛75%）。本病常繼發(fā)于后尿路感染；也可通過血行和淋巴徑路感染。附睪炎多從附睪尾部開始，蔓延至體部和頭部，侵及睪丸時引起附睪-睪丸炎。感染可繼續(xù)發(fā)展成附睪膿腫。慢性附睪炎可由急性期發(fā)展而來，也可由輕的感染演變而來，特點是纖維增生顯著，使整個附睪硬化。,二、附睪炎、附睪結核：,附睪結核 男性生殖結核可以發(fā)生于前列腺、精索、附睪、睪丸以及陰囊。其中以附睪結核比較多見。2040歲發(fā)病率最高。前列腺結核可由后尿道逆行感染（前列腺，精囊結核）而來，多發(fā)生在附睪尾部；也可由血行而來，故發(fā)生于頭部。以后，病變蔓延至整個附睪，輸精管可增粗變硬，呈串珠狀。,附睪炎、附睪結核臨床表現(xiàn)：,1、急性附睪炎 （1）起病急，不少人在睡眠中突然發(fā)病，患側陰囊劇痛。重者畏寒、發(fā)熱。 （2）附睪腫脹，數(shù)小時內附睪體積可成倍增大。早期或輕者僅尾部腫大，重者整個附睪形成一個硬塊有明顯觸痛。睪丸受累時睪丸增大，并與附睪界清。陰囊水腫發(fā)紅，附睪膿腫形成時有波動感。 盡管急性附睪炎以上臨床表現(xiàn)突出，臨床診斷本病仍然常有困難，與睪丸扭轉容易混淆。 2、慢性附睪炎/附睪結核 癥狀較輕，常有陰囊內隱痛、發(fā)脹、不適，體檢可觸及附睪腫大，結節(jié)狀，以尾部更顯著，體積較小有時與附睪結核不易區(qū)分。,附睪炎、附睪結核聲象圖表現(xiàn)：,1、 附睪腫大，常以尾部更明顯，嚴重者整個附睪均腫大。 2、急性附睪炎內部回聲多數(shù)減低，不均勻。合并附睪膿腫時，局部出現(xiàn)無回聲或低水平回聲區(qū)。 慢性附睪炎和附睪結核 , 附睪腫塊內出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀、團塊狀強回聲。 3、可以繼發(fā)少量鞘膜積液。 4、彩色多普勒超聲顯示腫大的附睪血流信號顯著增加。,有關附睪炎幾個問題 1。附睪炎臨床征狀消退早于超聲； 2。TB血供亦可增多，應結合臨床診斷； 3。因左側精索靜脈曲張多，所以左側附睪炎多。,附睪炎，長軸切面彩超顯示：一個患淋病的年輕人附睪回聲增強、增大。陰囊皮膚增厚，反應性鞘膜積液。,附睪炎,附睪炎,急 性 附 睪 炎,睪丸,附睪尾部腫塊,急 性 附 睪 炎,附睪內血流豐富,附 睪 炎 聲 像 圖,附睪頭部腫塊,睪丸,精索靜脈曲張,附 睪 結 核 聲 像 圖,第七節(jié)、睪丸和附睪囊腫,一、睪丸囊腫：,（一）臨床表現(xiàn) 睪丸囊腫主要有白膜囊腫和睪丸內囊腫兩種，一般為單純性囊腫均屬良性，通常無癥狀，白膜囊腫位于睪丸表面。50-60歲中老年多見，偶然被觸摸時發(fā)現(xiàn)，睪丸內囊腫好發(fā)于睪丸網(wǎng)，可能由于外傷或炎癥后狹窄所致。,1、白膜囊腫 （1）位置表淺，相當于睪丸的包膜上 面，呈小圓形或卵圓形結節(jié)。 （2）體積小，有2-5mm，邊界清晰， 常有局部隆起，內無回聲。 （3）可以單發(fā)或多發(fā)，通常為單房性。,第七節(jié)、睪丸和附睪囊腫,（二）聲像圖特點:,2、睪丸內囊腫 （1）位于睪丸實質內，通常呈圓形。 （2）大小不一，邊界清晰、整齊、光滑。 （3）內部無回聲，或可見到少許沉淀產生底部的 一些低水平回聲。,（三）臨床意義 超聲易于診斷睪丸囊腫，并可協(xié)助臨床與睪丸實性腫瘤進行鑒別。,患者，34歲，睪丸白膜囊腫,睪丸內囊腫聲像圖,睪丸囊腫,睪丸網(wǎng)的囊性化,小管擴張，通常是由于睪丸輸出小管部分或全部閉塞，這導致小管擴張，最終發(fā)生囊性轉化。這些囊腫可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為充滿液體的管狀結構。大多數(shù)發(fā)生在55歲以上的男性，而且通常為雙側性但卻是非對稱性的。當確信病變?yōu)閱蝹劝l(fā)生時，仍可作出診斷。病變發(fā)生的位置位于睪丸縱隔附近,患者，52歲，睪丸網(wǎng)輕度囊性化。 縱切面顯示右側睪丸后外側區(qū)域多個大小不等的非血管的環(huán)狀結構。,睪丸后外側區(qū)域可見非血管性的、無回聲的、擴張的管狀結構。睪丸網(wǎng)囊性化通常為雙側性、合并精液囊腫，不需要隨訪。,患者，23歲，表現(xiàn)為囊性腫塊的不成熟型畸胎瘤。左側睪丸的超聲橫斷掃查發(fā)現(xiàn)在睪丸內有多個直徑在215mm的囊性區(qū)域。這個病變幾乎累及整個睪丸。對該患者行根治性睪丸切除術，病理證實為不成熟型畸胎瘤。這些囊性改變可以和睪丸網(wǎng)囊性化相鑒別，因為后者通常局限于睪丸縱隔，而且常發(fā)生在老年人中。,二、附睪囊腫：,附睪腫物有囊腫、腫瘤、炎癥或結核等多種原因引起，其中附睪腫瘤無論原發(fā)或轉移性，均很少見。附睪囊性腫物，包括附睪囊腫、精液囊腫。,1、附睪囊腫 相當多見，通常發(fā)生于附睪頭部，有單個也有多個，大小不一，而且無癥狀，呈良性經(jīng)過。,（一）臨床表現(xiàn),2、精液囊腫 青壯年較多見，常發(fā)生于附睪頭部，可達1-2cm，囊液呈乳白色，內含精子。一般無癥狀或癥狀輕微，偶爾被觸摸或觸診時發(fā)現(xiàn)?？墒共G丸略向前移位。透光試驗可能陽性。,附睪頭部出現(xiàn)圓形或近圓形囊腫，通常12個，壁薄而光滑。附睪囊腫的囊內呈無回聲；精液囊腫可出現(xiàn)低水平回聲，或少許沉淀樣回聲位于囊腫底部形成分層征象。囊腫后方回聲增強。,（二）聲像圖表現(xiàn):,附 睪 囊 腫 聲 像 圖,睪丸,附睪,附 睪 囊 腫 聲 像 圖,附睪,睪丸,精液囊腫聲像圖,精 液 囊 腫 聲 像 圖,精液囊腫聲像圖,睪丸,第八節(jié)、陰囊、睪丸外傷,陰囊、睪丸外傷是由外來暴力引起。以挫傷包括騎跨傷、車禍傷、硬物撞擊擠壓傷和踢傷多見。偶有刀刺傷、槍彈傷和爆炸傷。睪丸損傷多為單側，可分為睪丸挫傷、睪丸破裂、睪丸脫位、睪丸開放性損傷四種類型。其中以挫傷和破裂較多見。,陰囊、睪丸外傷臨床表現(xiàn)：,1、患者有明顯外傷史。受傷后陰 囊，睪丸局部疼痛，甚至可出 現(xiàn)疼痛性休克。,2、陰囊腫塊：陰囊皮膚不同程度 瘀血、水腫。睪丸損傷后，由 于組織水腫、出血，陰囊出現(xiàn) 腫塊，觸痛顯著，重者睪丸輪 廓觸摸不清。,陰囊、睪丸外傷聲像圖表現(xiàn)：,2陰囊血腫（鞘膜內積血）通常由嚴重的陰囊外傷如睪丸槍 擊傷或裂傷引起。睪丸周圍出現(xiàn)無回聲區(qū)，新鮮出血可因凝血產生中低水平細點狀回聲，探頭輕輕加壓掃查可以出現(xiàn)“浮動”現(xiàn)象借以識別。,1、患側陰囊壁增厚，通過兩側比較觀察容易發(fā)現(xiàn)。皮膚和肉 膜瘀血水腫嚴重者，陰囊壁的層次結構模糊不清。,附睪常同時受累，表現(xiàn)為體積增大，回聲減低或不均勻，CDFI顯示局部血流信號顯著增加。睪丸實質輕度挫傷后，附睪周圍血流信號也可略見增加，但血腫區(qū)內血流信號減少或消失。,3睪丸挫傷聲像圖睪丸體積可能略大，斷面形態(tài)飽滿或近圓 形，但包膜回聲完整、光滑。睪丸實質回聲欠均勻或不均勻是重要的診斷指標，內部可出現(xiàn)片狀不規(guī)則的低回聲或無回聲區(qū)代表實質內血腫。,4睪丸破裂（ruptured tests）聲像圖 睪丸輪廓不規(guī)則，可見包膜回聲中斷。此征強烈提示破裂而非單純挫傷。睪丸內部回聲往往很不均勻，可有不規(guī)則團塊稍強回聲或低回聲區(qū)（代表新鮮血腫或梗塞）。血腫區(qū)和梗塞區(qū)內CDFI缺乏血流信號。睪丸破裂常同時伴有鞘膜腔內積血征象，呈中低水平回聲。輕壓探頭掃查時可見鞘膜腔內的回聲有移動現(xiàn)象。 5 陰囊異物聲像圖 對于槍擊傷、穿通傷患者需注意檢查陰囊鞘膜腔和睪丸內，有無金屬或非金屬異物回聲。,陰囊、睪丸外傷聲象圖表現(xiàn)：,睪丸損傷的聲像圖演變,（1）早期睪丸內積血呈略低實性回聲（兩小時內）； （2）血液凝固機化，呈回聲增強； （3）機化后血腫溶解，呈液性暗區(qū)； （4）吸收，液性暗區(qū)變小，1-4期大約4月； （5）長可伴有陰囊壁增厚回聲低。,睪丸,血腫,睪丸外傷聲象圖,睪丸破裂”示睪丸被膜斷裂，睪丸實質血腫,陰囊內混雜回聲，與睪丸分界不清，有陰囊外傷史，符合睪丸損傷后的睪丸及陰囊內血腫,陰囊、睪丸外傷聲象圖,附睪腫脹,陰囊、睪丸外傷聲象圖,睪丸,附睪充血顯著,1、檢查動作要輕柔，掃查時不可重壓 探頭或隨意翻動陰囊，以免加重患者痛苦，開放傷檢查時應避開創(chuàng)面，以減少污染機會。,檢查時需注意的幾個問題:,2、掃查范圍要全面，應常規(guī)行雙側睪 丸探測，并從睪丸各個側面仔細觀 察白膜連續(xù)性，以免漏診，也不能 滿足于某一點所見。,檢查時需注意的幾個問題:,3、分型判斷要準確，要分清是單純睪丸實質挫傷或是睪丸破裂。臨床處置手段是以損傷睪丸的病理改變?yōu)榛A，超聲分類定型，直接關系到是否 進行手術治療及其術式。,檢查時需注意的幾個問題:,4、當瞬間外力大于50kg時可使正常睪丸破裂。如破碎，破裂型損傷需要 手術切除或修復； *鈍挫傷或單純血腫型損傷可依程度而定，分四種情況：,檢查時需注意的幾個問題:,如損傷范圍小于容積的1/3可保守治療，但要密切隨訪， 如異?；芈曇虿荒軈^(qū)分呈血塊還是正常睪丸組織，即使包膜無明顯斷裂，也應積極手術； 損傷區(qū)超過1/3，特別是出現(xiàn)大片低回聲或無回聲暗區(qū)，要及時手術； 如睪丸體積明顯增大，內血流信號稀少或消失即使未明確血塊，也應手術。,第九節(jié)、睪丸扭轉,睪丸扭轉亦稱精索扭轉，是陰囊急癥原因之一。有兩種類型：一種是鞘膜內型，好發(fā)于青少年。這是由于睪丸、附睪完全被鞘膜包繞，有較長系膜（而非固定于陰囊后壁） ，睪丸在鞘膜腔內呈“鈴舌樣”易于活動甚至扭轉。一種是鞘膜外型，好發(fā)于睪丸未降的新生兒，多見于腹股溝外環(huán)。 以上兩類皆屬于先天性發(fā)育不良。扭轉 90 366不等。扭轉后，開始靜脈回流受阻造成充血水腫和缺血，最后動脈血供被完全阻斷造成睪丸嚴重缺血、壞死。睪丸缺血6小時以內手術復位者，幾乎全部睪丸可以康復，超過10小時者通常發(fā)生不可逆性壞死。極少數(shù)患者可能自行復位，稱間歇性扭轉。,睪 丸 扭 轉 解 剖 圖,1、青少年多見 ，既往可能有急性陰囊疼痛發(fā)作史，特點是“戲劇性”急驟發(fā)作， 自然緩解。 2、患側睪丸疼痛，常在睡眠時或劇烈運動后發(fā)生，初為隱痛，很快轉為劇痛。一般無發(fā)熱或略有低熱，或有輕度白細胞增多。 3、患側陰囊皮膚可以發(fā)紅、水腫，睪丸腫大， 伴有明顯觸痛，睪丸位置抬高，呈橫位。精索常有增粗、壓痛。,（一）臨床表現(xiàn),睪丸扭轉聲像圖表現(xiàn),1、睪丸腫大。若未復轉，腫大可持續(xù)5天左右，以后逐漸減小。 2、急性期睪丸內部回聲減低或無明顯異常（等回聲），回聲分布均勻或欠均勻。內部回聲顯著減低同時伴有明顯的非均質性改變，如細網(wǎng)狀或小蜂窩狀提示組織壞死；極少數(shù)呈現(xiàn)彌漫性回聲增強，可能由于合并出血、梗死所致。 3、附睪腫大明顯 ，形狀欠規(guī)則 ，內部回聲不均勻性減弱或部分增強。附睪頭位置異常。,睪丸扭轉聲像圖表現(xiàn),4 、少量鞘膜積液。 5、彩色多普勒檢查：睪丸實質內無血流信號，或較健側血流明顯減少，睪丸周圍血流信號在急性期消失或減少，但后期可以增多，代表缺血壞死周圍的組織反應。如果患側睪丸動脈血流信號尚存，其幅度降低 阻力增高。,睪丸扭轉,睪丸扭轉，長軸切面，左側陰囊顯示睪丸位置異常，圖象上見睪丸橫位，沒有血流顯示。睪丸旁見一巨大包塊，由附睪，精索組織及鞘膜積液構（箭頭）成。,睪丸扭轉。橫切面顯示精索（c）圖像,表面呈波浪壯切跡（箭頭）標志為精索扭曲。T 睪丸,急性睪丸扭轉。橫切面彩色多譜勒顯示右側睪丸見正常血流信號，但左側有癥狀睪丸無血流顯示，提示扭轉。,睪丸扭轉,左側睪丸扭轉6小時,睪 丸 扭 轉,左側睪丸扭轉術后,睪 丸 扭 轉,部分及不全睪丸扭轉。橫切面能量多普勒聲像顯示疼痛的右側睪丸少許進入睪丸血流信號（箭頭指示），在其它圖像也可確認，血流量明顯減少，左側作為對比的是正常睪丸圖像。術中，可見睪丸呈360度扭轉。,扭轉復位。橫切面彩色多譜勒觀察見右側疼痛睪丸扭轉復位后血流信號增加。經(jīng)過手術復位固定后第二天早晨患者疼痛幾乎消失。,過期睪丸扭轉。橫切面彩色多譜勒聲像顯示，一個男孩左側睪丸疼痛4天后，陰囊皮膚增厚血流增加，但睪丸（T）無血流。睪丸內回聲顯示低回聲不均處（箭頭）提示為梗塞。,圍產期睪丸扭轉，（A）聲像顯示一新生兒陰囊失去正常形態(tài)，睪丸（T）周邊軟組織增厚，沒有多譜勒血流信號顯示。（B）聲像顯示扭轉2周后，白膜邊緣出現(xiàn)鈣化（箭頭）,睪 丸 扭 轉 鑒 別 診 斷,1、急性附睪炎或急性附睪一睪丸炎 本病是最常見的急性陰囊疼痛的原因，也是臨床最易與睪丸扭轉混淆并發(fā)生誤診的原因。誤診率可達50。彩色多普勒血流檢查可鑒別。 2、睪丸附件扭轉 本病是指睪丸附件扭轉所致的陰囊急癥。正常睪丸附件僅0.11cm，有蒂，呈淚滴狀。扭轉病因未明， 可能與劇烈運動有關，多數(shù)無明顯誘因，可在睡眠中發(fā)生。本病相對好發(fā)于10-14 歲兒童。其臨床表現(xiàn)為睪丸突發(fā)性劇烈疼痛幾乎均能忍受?；紓汝幠乙部沙霈F(xiàn)紅腫。檢查時可觸及痛性包塊但睪丸位置不抬高，精索無增粗?；颊叨鄶?shù)在發(fā)病后35天來診。二維和彩色超聲有助于本病的鑒別。,睪丸附件扭轉的臨床表現(xiàn),睪丸附件扭轉，常見于1013歲的兒童，癥狀與睪丸扭轉相似，但程度較輕。臨床表現(xiàn)為一側陰囊突然腫大，皮膚紅腫觸痛，透光試驗陽性，有些病例在睪丸上端可發(fā)現(xiàn)壓痛點，陰囊皮膚可見暗藍色小結，或可觸及痛性結節(jié)，嚴重的患兒可同時伴有鞘膜積液。一般來說，這種扭轉的疼痛部位在睪丸的上端，睪丸則仍處于正常的垂直位置。但患兒在發(fā)病初期，陰囊疼痛一般不太明顯，僅在活動時疼痛加重，所以早期診斷較為困難。國外醫(yī)學文獻提到睪丸附件扭轉是自限性疾病，可采用非手術治療，并著重強調附件扭轉的特點是可觸及陰囊內的結節(jié)。但在臨床檢查時，由于患兒陰囊及其內容物嚴重腫脹并伴有劇烈的觸痛，因而在該病病程的早期，捫及結節(jié)的可能性甚低。,（1）患側睪丸大小、內部回聲和血流信號均 正常。 （2）在睪丸上極與附睪頭之間可見一小圓形 腫物，呈低一中水平回聲，腫物本身無 血流信號。 （3）腫物周圍的局部組織血流信號增多。本 病預后良好。,睪丸附件扭轉鑒別要點：,有典型臨床表現(xiàn)的患者，如果睪丸及附睪 精索未見異常，應想到附件扭轉的可能，如果在睪丸及附睪外并與二者緊密聯(lián)系有異?；芈暎ɑ虻突芈暬蚋呋芈暎?，應想到附件扭轉的可能；進一步的檢查是否有血流顯示可幫助附件扭轉的診斷！但不能根據(jù)附件內有無血流信號而盲目的診斷附件扭轉 。 睪丸附件的大小、形態(tài)及附件旁血流有助于扭轉與正常睪丸附件的鑒別。如果睪丸附件直徑mm、呈球形，而附件旁血流增加則提示可能存在睪丸附件扭轉。,患兒10歲,超聲示睪丸鞘膜積液,箭頭所示為一正常睪丸附件,回聲與睪丸基本一致,彩色能量圖(CDE)示附件內的血流信號,血供來源于睪丸動脈的分支,病例1超聲表現(xiàn)圖：睪丸上極與附睪頭之間 的低回聲區(qū),邊界不清,患者，男，39歲，發(fā)病前參加一場籃球比賽（自述發(fā)揮極佳），第二天左側陰囊疼痛，3天后來醫(yī)院就診,病例1圖：CDE同樣顯示低回聲區(qū)少血流表現(xiàn),附睪血流正常,病例1圖:手術所見,病例1圖:切除的睪丸附件,手術結果：睪丸附件扭轉。,10歲男孩睪丸附件扭轉,A長軸灰階超聲上，在睪丸與附睪頭之間可見增大的睪丸附件(7.1 6.5 mm) （箭），呈球形，其呈強回聲。鞘膜腔內可見少量液體。,10歲男孩睪丸附件扭轉,B.長軸彩色多普勒圖上睪丸附件旁可見血流增多（箭頭），但在睪丸附件內未見血流。,11歲男孩，睪丸附件扭轉。長軸彩色多普勒圖顯示增大的睪丸附件(9.2 mm)（箭），呈類圓形，位于睪丸與附睪頭之間。睪丸附件與睪丸呈等回聲。附件旁可見血流增加（箭頭），但在睪丸附件內未見血流。,11歲男孩，睪丸附件扭轉。長軸彩色多普勒圖顯示增大的睪丸附件(9.2 mm)（箭），呈類圓形，位于睪丸與附睪頭之間。睪丸附件與睪丸呈等回聲。附件旁可見血流增加（箭頭），但在睪丸附件內未見血流。,附件扭轉。長軸切面彩色多譜勒聲像顯示左側陰囊增大，回聲不均，扭轉附件區(qū)（A）無血流顯示，睪丸（T）及睪丸周邊血流信號增加，可見鞘膜積液（箭頭）及分隔。,陰囊移石征，橫切面顯示：一個患有附件扭轉史的患者顯示鈣化（箭頭），可以在陰囊內自由移動。,第十節(jié)、精索靜脈曲張,精索靜脈曲張的發(fā)病率很高 ，好發(fā)于1830歲的青年男性，也是男性不育的常見原因之一。主要由于精索靜脈的行程長、壓差大，加上靜脈瓣功能不全，故易發(fā)生。左側靜脈曲張遠較右側多見 ，這是由于左側精索靜脈陡直，幾乎垂直注入左腎靜脈，靜脈回流阻力較大的緣故。此外，腹膜后腫瘤壓迫、腎癌繼發(fā)腎靜脈癌栓，可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。,1、患側陰囊脹痛不適但多數(shù)人無明顯癥狀，于體檢時偶然被發(fā)現(xiàn)。 2、男性不育。精索靜脈曲張常引起不育，占男性不育患者的21-42。少部分患者單側或雙側睪丸萎縮。,一、臨床表現(xiàn),I 度靜脈曲張 立位時用力屏氣 可見曲張的靜脈，附睪旁組織正常；平臥位時曲張靜脈消失 II度靜脈曲張 立位可見陰囊下垂精索及附睪旁的靜脈曲張，可觸及曲張血管。平臥位時成張靜脈緩慢消失。 Ill度靜脈曲張 立位在精索周圍、附睪和陰囊均有明顯的曲張靜脈，井可見與大腿內側靜脈交通，可捫及柔軟的索狀團塊；平臥時曲張靜脈不能完全消失。,3、體征與臨床分級,1、在陰囊根部縱斷掃查，可見精索、附睪頭部附近出現(xiàn)迂曲的管狀結構或似多數(shù)小囊集聚成的蜂窩狀結構。 2、管壁薄而清晰；管腔內呈無回聲或見煙霧狀活動的低水平回聲（代表靜脈淤滯血流）。管徑增寬，可超過正常值范圍（平均0.51.5mm，最大寬度1.8mm）。 3、Valsava試驗：囑患者深吸氣后做屏氣動作，通常上述典型的或不典型的靜脈管徑明顯增寬。管徑大于2mm者可診斷精索靜脈曲張。,二、靜脈曲張典型超聲征象：,如果取仰臥位平靜呼吸，只有在重度迂曲的管狀結構中出現(xiàn)彩色血流信號在輕中度曲張時可能不出現(xiàn)，因此不夠敏感。CDFI與Vahalva試驗相結合，即配合深吸氣后屏氣動作則顯示靜脈曲張高度敏感可在精索、睪丸的上極或背側和下極同時顯示紅藍相間的大量彩色血流信號視靜脈曲張的程度而定。利用脈沖多普勒頻譜顯示方法，可以測出吸氣屏氣瞬間出現(xiàn)的明顯靜脈及流信號。,彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)：,精索靜脈曲張,精索靜脈曲張,精索靜脈曲張,Valsalva 試驗后聲像圖,精索靜脈曲張,Valsalva 試驗時CDFI所見,精 索 靜 脈 曲 張,valsalva動作后 管狀顯著擴張,valsalva動作前 管狀輕度擴張,精索靜脈曲張典型者 根據(jù)聲像圖表現(xiàn)有蜂窩狀管道結構結合CDFI、 Valsava 試驗容易作出正確診斷。本病主要應與附睪多數(shù)性小囊腫鑒別，后者通常位于附睪頭部，為單發(fā)或少數(shù)孤立的小囊泡， 呈圓形而非管狀結構，深吸氣屏氣后無增寬變化。CDFI結合Valsava試驗不出現(xiàn)由于靜脈反流引起的彩色血流信號。,三、鑒別診斷,睪丸內精索靜脈曲張,這個新確定的病變的病因及臨床意義目前尚不清楚。睪丸內精索靜脈曲張通常合并睪丸外精索靜脈曲張。但是它們獨立的存在更為常見?；即瞬〉幕颊咄ǔ捎诓G丸被動性的充血最終牽拉白膜而感到疼痛。睪丸內精索靜脈曲張的超聲表現(xiàn)與睪丸外精索靜脈曲張的表現(xiàn)相類似，包括多個無回聲的、匍行的、大小不等的管狀結構。彩色和雙功多普勒超聲顯示為靜脈血流，且有靜脈血流頻譜，瓦氏試驗波形增高。主要的鑒別診斷是假性動脈瘤。其特征性的表現(xiàn)為陰陽血流模式，與精索靜脈曲張的靜脈血流不同,患者 47歲 睪丸精索靜脈曲張。 超聲縱切面顯示左側睪丸多個大小不等的囊性管狀結構。,彩色多普勒超聲檢查顯示管狀結構內有血流存在（箭頭）。,第十一節(jié)、隱 睪,隱睪亦稱睪丸未降。新生兒隱睪約占4%（早產兒占30%），其中大部分于數(shù)周內自然下降。青春期后未降者一般不再自然下降。成人隱睪約占0.8%。單側隱睪以右側略占多數(shù)，雙側占10%-25%。隱睪60%-70%位于腹股溝管內，約25%位于腹膜后，5%位于陰囊上方或其他少見部位。超聲檢查適合于腹股溝陰囊根部等表淺部位的隱睪診斷。先天性無睪丸畸形十分罕見。,患者出生時一側或雙側陰囊內無睪丸，無合并癥者通常無特殊癥狀。大多數(shù)在同側腹股溝區(qū)或陰囊根部附近觸及睪丸樣腫物，質地較正常睪丸相似或較柔軟，稍用力壓迫有脹痛感。少數(shù)患者觸診難以捫及，或難以確定為隱睪。,（一）臨床表現(xiàn),隱睪聲象圖表現(xiàn)：,1、隱睪多數(shù)可在腹股溝管內環(huán)附近或陰囊根部的表淺部位被找到。 2、隱睪體積一般比正常小，斷面呈橢圓形或近圓形。 3、隱睪內部回聲與正常睪丸相似或稍低，加壓掃查時感覺其質地較柔軟，患者可伴有輕度脹痛。體積小、回聲減低和質地柔軟的隱睪提示伴有睪丸的萎縮。 4、彩色多普勒血流顯像:隱睪的血流信號明顯減少。,隱 睪 聲 像 圖,隱 睪 聲 像 圖,隱 睪 聲 像 圖,腹股溝處隱睪,隱睪聲像圖,隱睪,隱睪,隱睪在小兒和青少年比較多見。超聲診斷方法簡便，比較準確，且無放射性損害，故作為首選檢查方法有現(xiàn)于隱睪的診斷和定位。 超聲診斷的局限性：超聲的敏感性有一定的限度。據(jù)統(tǒng)計，敏感性約88%特異性為100%準確性為91%。對于腹膜后和腹腔內隱睪 超聲定位常很困難。,（四）臨床意義和注意事項,*病理基礎： 微小結石呈多發(fā)性，位于退化的精曲小管內，呈球形。其中心為精曲小管上皮細胞的碎屑、糖蛋白和鈣鹽呈環(huán)形分層流積在碎屑上，外周有數(shù)層膠原纖維樣組織。約2060的精曲小管有退化現(xiàn)象。,第十二節(jié) 睪丸微小結石癥,第十二節(jié) 睪丸微小結石癥,* 睪丸大小和形態(tài)正常，實質內可 見散在分布的點狀強回聲，直徑 12mm，后方無聲影。 * 絕大部分點狀回聲均勻分布小部 分可集中在睪丸周邊； * 大多分布雙側；,第十二節(jié) 睪丸微小結石癥,*點狀回聲以外的實質回聲正常，可以合并精原細胞瘤、睪丸發(fā)育不良、隱睪、精索靜脈曲張等。 *CDFI睪丸內可見點狀或條狀血流信號，PW示:睪丸內部動脈最大流速12cm/s, RI 0.45-0.54，與正常睪丸血供無明顯差別。,1、不育癥患者合并微小結石達2.8，微小結石合并不育癥達37.2，合并腫瘤 40。 2、微小結石是一種良性病變，但由于合 并腫瘤的機率較高，建議定期隨訪。,注意：,睪丸微石癥,睪丸微石癥,睪丸、附睪正常值,睪丸正常血流參數(shù),謝謝！,