PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

外二科 2017.3.15PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理掌握 并發(fā)癥的識別 預(yù)防 處理前 言經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管 (Peripherally inserted central catheter,簡稱 PICC)的技術(shù)自 1929年由德國醫(yī)生 Forssman應(yīng)用于病人后，已有近 80年的歷史 ,但直到 20世紀(jì) 90年代后期才在我國開始使用。近年來 ,很多醫(yī)院已陸續(xù)應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈輸液困難的病人，其技術(shù)特點(diǎn)是用高生物相容性的導(dǎo)管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。PICC具有操作方法簡單、穿刺成功率高、帶管時間長、無嚴(yán)重并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn) ,現(xiàn) 已被臨床廣泛使用。 開展 10余年 主要在國內(nèi)大、中城市，發(fā)展不平衡，未完全形成規(guī)模 但越來越被重視。 目前國內(nèi)大量運(yùn)用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營養(yǎng)通路和早產(chǎn)兒營養(yǎng)通路的建立，近來也用于危重患者、燒傷患者、顱腦損傷患者。 有一些相應(yīng)的書籍出版、相關(guān)的論文發(fā)表。 并發(fā)癥出現(xiàn)的頻次也有所增加。 須長期靜脈輸液 化療 刺激外周靜脈的藥物 缺乏外周靜脈通路 家庭病床的病人 早產(chǎn)兒PICC置管的適應(yīng)癥 有上腔靜脈梗阻 攜帶感染源，在未查出原因之前 乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈（淋巴結(jié)清掃） 已接受放射性治療 有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙 對導(dǎo)管材料過敏PICC置管的禁忌癥 外周靜脈通路條件不好的情況下才被迫選擇PICC誤 區(qū) 與醫(yī)師溝通，充分了解患者靜脈輸液治療的時間 根據(jù)患者輸液時間的長短合理選擇靜脈輸液通路 與患者進(jìn)行有效溝通 早期運(yùn)用 PICC,可有效保護(hù)外周血管，更好地提升護(hù)理品質(zhì)建 議PICC并不是一項并不是一項簡單的護(hù)理技術(shù)操簡單的護(hù)理技術(shù)操作，它代表的是從作，它代表的是從置管到完成治療的置管到完成治療的整個過程，有較高整個過程，有較高的技術(shù)含量，理應(yīng)的技術(shù)含量，理應(yīng)受到護(hù)理人員的高受到護(hù)理人員的高度重視！度重視！PICC常見并發(fā)癥與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥穿刺后并發(fā)癥一、與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥1.穿刺失敗2.送管不到位3.送管移位4.導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常5.局部出血、血腫6.誤穿動脈或神經(jīng)損傷（一）送管不到位 原因：1.靜脈痙攣2.靜脈瓣、靜脈分叉多3.靜脈有瘢痕、硬化預(yù)防：1.穿刺時保持與病人的良好交流，降低患者緊張程度2.盡量選擇貴要靜脈3.若有其他血管選擇可重新穿刺置管4.若沒有其他血管選擇可做為中長導(dǎo)管留置（不做首選）（二）送管移位 原因：1.置管上臂未與身體保持 90度2.靜脈畸形3.動作粗暴4.肺部病變預(yù)防：1.根據(jù)血管的粗細(xì)選擇合適的導(dǎo)管2.提高穿刺技術(shù)3.提前向患者及家屬交代因血管條件差可能穿刺失敗的幾率（三）導(dǎo)管末端進(jìn)入右心房或心室導(dǎo)致心律失常原因：導(dǎo)管插入過長預(yù)防：1.正確測量導(dǎo)管長度2.及時詢問病人，認(rèn)真聽取病人主訴3.操作結(jié)束后立即拍 X光片4.可根據(jù)病人主訴，及時調(diào)整導(dǎo)管長度（四）誤穿動脈或神經(jīng)損傷原因：1.技術(shù)不過關(guān)2.人體解剖不熟悉預(yù)防：1.提高穿刺技術(shù)，掌握穿刺技巧2.認(rèn)真聽取病人主訴3.誤穿動脈拔針時延長按壓時間4.如有神 經(jīng)損傷可理療恢復(fù)二、穿刺后常見并發(fā)癥 1.靜脈炎（常見）2.血栓形成（危害大）3.導(dǎo)管堵塞4.感染5.穿刺側(cè)肢體腫脹6.導(dǎo)管脫出移位靜脈炎的分級標(biāo)準(zhǔn)u 0級：無臨床癥狀（體征）；u 1級：輸液部位紅，伴或不伴有疼痛u 2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫u 3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈u 4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物生成，可觸及條索狀靜脈，長度大于 2.5cm，有膿液流出（一）靜脈炎u(yù) 紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛u 硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感u 壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成，瘀斑至皮基層u 閉鎖型：經(jīng)脈不通，逐步形成機(jī)化靜脈炎的分型 發(fā)生率高達(dá) 15.15% 常發(fā)生 PICC置管后 1w內(nèi)，以穿刺后 48-72h（ 3-5d）多見 好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方 8-10cm 是由于各種機(jī)械性刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥機(jī)械性靜脈炎 原因1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)2、導(dǎo)管置入困難3、導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期的位置4、穿刺側(cè)肢體過度活動 處理1、熱敷或 TDP治療， 2-4次 /日 2、休息，抬高患肢，鼓勵患者適度活動肢體 3、避免激烈運(yùn)動 4、若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管5、 硫酸鎂、 金黃散外敷、喜遼妥軟膏外涂 機(jī)械性靜脈炎預(yù)防 正確評估置管部位 合理選擇置管的時機(jī)，化療前 2d 正確擺放置管體位 熟練掌握穿刺技巧 B超引導(dǎo)下置管，根據(jù)聲像圖動態(tài)了解導(dǎo)管尖端 的位置，使置管更為順利 早期干預(yù)，防患于未然機(jī)械性靜脈炎(二）血栓形成 血栓形成的三個病理因素 血管壁受損或炎癥 血流速度減慢 血液高凝狀態(tài)原因1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當(dāng)，造成血管內(nèi)膜損傷（導(dǎo) 管外周形成血栓）2、穿刺時損傷血管的內(nèi)膜3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成4、 PICC導(dǎo)管較長又長期漂浮在血管中，會使血液形成渦流而產(chǎn)生微血栓處理1、暫停輸液，熱敷2、尿激酶溶栓 3、成人導(dǎo)管 4F、兒童 3F ，定時測量臂圍（若大于 2cm ） 4、拔管（二）血栓性靜脈炎病變靜脈區(qū)呈紅腫索條狀，明顯疼痛和壓痛，局部皮溫升高。急性炎癥消散后，索條狀物硬度增加，皮膚留有色素沉著，一般無全身癥狀。 PICC置管術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率 3%-10% 。靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的 13% 。PICC導(dǎo)管感染的定義：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿。面積在 2cm2內(nèi)。出現(xiàn)局部感染癥狀或有不明原因的發(fā)熱和血象升高，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)先做局部培養(yǎng)，再拔管。（三）導(dǎo)管感染u原因、與無菌技術(shù)操作有關(guān)、與不及時換藥有關(guān)、與病員的身體狀況有關(guān) 4、 留置時間的長短有關(guān) u處理1、口服抗生素 2、加強(qiáng)換藥 3、做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時拔管導(dǎo)管感染近來一些學(xué)者提出 “ 接頭學(xué)說 ” 理論。50%以上導(dǎo)管感染發(fā)生前或同時導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性，附加連接裝置可導(dǎo)致 0.4%的污染增加，附加裝置增加，污染的發(fā)生率也增加。常規(guī)送導(dǎo)管前端行細(xì)菌培養(yǎng)導(dǎo)管感染 嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒；最大無菌屏障；洗必泰皮膚消毒 ;皮膚消毒的原則：消毒范圍盡可能的大，大于透明敷料的大小，消毒時，盡可能使用機(jī)械摩擦力 ;穿刺部位的選擇： PICC首選貴要靜脈；每日判斷導(dǎo)管保留的必要性。導(dǎo)管感染（四）導(dǎo)管堵塞非血凝堵塞導(dǎo)管失去功能中超過 40%由此引發(fā)血凝堵塞末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因 癥狀 ：給藥時感覺有阻力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止 原因 封管方法不正確所致 不合理的輸液速度和順序?qū)Ч芏氯?