自身免疫性肝炎診斷治療方案

.自身免疫性肝炎診斷治療方案一、自身免疫性肝炎標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠、林果為、王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第十四版）以及2011年英國胃腸病學(xué)會(huì)和2010年美國肝病研究協(xié)會(huì)發(fā)布自身免疫性肝炎的實(shí)踐指南。1.具有相符的臨床癥狀與體征；2.實(shí)驗(yàn)室檢查的異常：如轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）升高，免疫球蛋白IgG或-球蛋白水平升高，血清學(xué)標(biāo)志物如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體I型抗體（anti-LKM1）或抗肝細(xì)胞胞質(zhì)I型抗體（anti-LC1)陽性；3.肝組織學(xué)表現(xiàn)為界面性肝炎；4.排除其他導(dǎo)致慢性肝炎的病因，如病毒性、遺傳代謝性、藥物性、膽汁淤積性等。5.對于臨床表現(xiàn)不典型、難以確定的患者，可采用國際標(biāo)準(zhǔn)化的診斷積分系統(tǒng)進(jìn)行評估（表1）。此外，2008年Mayo臨床中心推出了簡化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床應(yīng)用（表2）。根據(jù)血清學(xué)特征，自身免疫性肝炎通常分為2型：1型的特征性抗體為ANA和SMA陽性，任何年齡均可發(fā)病。2型特征性抗體為anti-LKM1和anti-LC1陽性，多見于兒童，相對少見。表1：自身免疫性肝炎的診斷積分系統(tǒng)（IAIHG, 1999）項(xiàng) 目因 素 評分性別女性2ALP/AST(或ALT)比值>3<1.522球蛋白或IgG(大于正常值的倍數(shù))>2.01.5-2.01.0-1.5<1.03210ANA、SMA或anti-LKM1滴度>1:801:801:40<1:403210AMA陽性4病毒感染活動(dòng)性標(biāo)志物陽性陰性33肝毒性藥物服用史有無41乙醇攝入量<25g/d>60g/d22伴隨的免疫性疾病任何其他非肝臟免疫系統(tǒng)疾病2其他自身抗體Anti-SLA/LP 、anti-LC1、pANCA2組織學(xué)特征界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤玫瑰花結(jié)改變無上述改變膽管病變非典型特征311533HLADR3或DR41對治療的應(yīng)答完全緩解緩解后復(fù)發(fā)23治療前確診AIH疑診AIH治療后確診AIH疑診AIH>151015>171217表2. 自身免疫性肝炎診斷的簡化標(biāo)準(zhǔn)分類變量積分自身抗體ANA或SMA1:40+1 ANA或SMA1:80+2；多項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)最多2分或Anti-LKM-11:40 或抗可溶性肝抗原抗體（anti-SLA）陽性免疫球蛋白水平 IgG>正常值上限（ULN）+1>1.1ULN+2組織學(xué)改變形態(tài)學(xué)特點(diǎn)符合AIH+1AIH典型表現(xiàn)+2病毒性肝炎無病毒性肝炎病毒標(biāo)志物陰性+2治療前總積分 確診7 疑診6注：界面性肝炎、匯管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)樣改變被認(rèn)為是特征性AIH組織學(xué)改變，3項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)為典型AIH表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠、林果為、王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第十四版），以及2011年英國胃腸病學(xué)會(huì)和2010年美國肝病研究協(xié)會(huì)發(fā)布的自身免疫性肝炎實(shí)踐指南。應(yīng)積極治療對AIH進(jìn)行治療，免疫抑制劑是治療AIH首選藥物。最常用的免疫抑制劑為糖皮質(zhì)激素（潑尼松或潑尼松龍），可單獨(dú)應(yīng)用也可與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用。治療包括誘導(dǎo)緩解治療與維持治療兩階段。盡管AIH對免疫抑制劑有良好的應(yīng)答，但免疫抑制劑治療的不良反應(yīng)較多，應(yīng)掌握治療指征。通常情況下，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)界面性肝炎，無論有無肝纖維化或肝硬化均應(yīng)給予治療；需要強(qiáng)調(diào)的是轉(zhuǎn)氨酶和g-球蛋白升高程度并非與肝組織損傷嚴(yán)重程度相一致。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1220日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.400。2.符合需要住院的指征：轉(zhuǎn)氨酶升高超過2.5倍正常上線(ULN)；轉(zhuǎn)氨酶超過2ULN同時(shí)伴有臨床癥狀或結(jié)合膽紅素升高；血清-球蛋白超過2ULN；肝活檢存在橋接樣壞死或多小葉壞死的組織學(xué)表現(xiàn)。 3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、膽堿酯酶、血清蛋白電泳、肝炎病毒標(biāo)志物全套、免疫球蛋白、自身抗體（ANA、SMA、AMA、anti-LKM1、anti-LC1和pANCA等）、AFP和肝癌相關(guān)指標(biāo)、肝硬化相關(guān)指標(biāo)；（3）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能等其他生化指標(biāo)；上腹部CT或MRI、肝穿刺活組組檢查、肝血管造影和PET-CT，。3.疑有肝硬化門靜脈高壓者可選擇：上、下消化道內(nèi)鏡檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.激素和免疫抑制劑治療：通常采用糖皮質(zhì)激素單藥治療誘導(dǎo)緩解治療，潑尼松或潑尼松龍初始劑量40-60 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至15-20 mg/d；也可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤 (50 mg/d)誘導(dǎo)治療，尤其是對于糖皮質(zhì)激素副作用風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(如，具有脆性糖尿病、骨質(zhì)疏松、情感不穩(wěn)定、精神病史和控制不良的高血壓患者)，潑尼松或潑尼松龍初始劑量為30 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至10 mg/d，硫唑嘌呤無需減量。維持治療可采用潑尼松或潑尼松龍(2.5-10 mg/d)單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤 (50 mg/d)治療，也可單用硫唑嘌呤 (50 mg/d)維持治療。治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則。在上述經(jīng)典治療療效不佳的病人，建議考慮選擇其他免疫抑制劑如環(huán)孢素A、霉酚酸酯、羥氯喹和雷公藤制劑等。2.其他保肝藥物及對癥治療。（1）可根據(jù)肝功能損傷程度可應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿、甘草酸類及谷胱甘肽等藥物靜脈應(yīng)用以及中草藥治療。（2）給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和其他胃保護(hù)藥口服，每日兩次，以保護(hù)胃粘膜，預(yù)防消化道出血。對已有胃腸道出血病史的患者，給予胃鏡下止血或手術(shù)治療。（3）骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，給予口服鈣劑、肌注維生素D3注射液及磷酸鹽類等藥物的應(yīng)用。3.對于慢加急性肝衰竭患者，經(jīng)過上述治療，病情無緩解，推薦肝移植前的評估。4.針對難治性重癥患者，有條件的醫(yī)院可考慮在專家組指導(dǎo)下使用免疫吸附、血漿置換或免疫細(xì)胞治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀改善或消失。2.血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和-球蛋白水平的改善。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，臨床癥狀及生化指標(biāo)反而惡化，考慮重疊其他肝臟疾病如肝竇狀核變性、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性丙型病毒性肝炎者，則退出該路徑。2.入院后評估發(fā)現(xiàn)診斷不能確定、已經(jīng)是肝硬化失代償期或合并有原發(fā)性肝癌者，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。3.經(jīng)治療后，臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行性進(jìn)展，有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。二、自身免疫性肝炎臨床表單適用對象：第一診斷為自身免疫性肝炎（ICD-10：K75.400）患者姓名：性別：年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014日時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目制訂初步治療方案對患者進(jìn)行有關(guān)肝功能異常的宣教上級醫(yī)師查房明確下一步診療計(jì)劃完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷向患者及家屬交代病情，解釋免疫抑制劑治療的必要性及副作用重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普通飲食保肝治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、銅藍(lán)蛋白、凝血功能、甲狀腺功能、凝血功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、AFP、HBV、HCV、ANA、SMA、AMA、抗LKM-1、抗LC-1、pANCA等。腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖 必要時(shí)行：肝穿刺檢查及胃鏡檢查其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普通飲食潑尼松或潑尼松龍免疫抑制劑PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療保肝治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)行：骨密度檢測必要時(shí)性：胃鏡檢查（大便潛血陽性或疑食管曲張靜脈推薦）主要護(hù)理工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護(hù)理記錄記錄入院時(shí)患者體重風(fēng)濕免疫病慢病管理（心理、康復(fù)、自我評估、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)庫錄入）基本生活和心理護(hù)理指導(dǎo)藥物服用方法及注意副作用正確執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第36天住院第79天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療 觀察藥物治療的反應(yīng)及副作用 必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)師查房 觀察臨床癥狀改善情況及體征變化根據(jù)生化指標(biāo)的改善情況酌情減量潑尼松或潑尼松龍 視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二或三級護(hù)理 普通飲食 潑尼松或潑尼松龍免疫抑制劑PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 保肝藥物 對癥及支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 大便潛血 血常規(guī) 血糖 肝功能、血清蛋白電泳和免疫球蛋白 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二或三級護(hù)理 普通飲食 對癥及支持治療， 酌情減量潑尼松或潑尼松龍免疫抑制劑PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療 保肝藥物 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 大便潛血 血常規(guī)（必要時(shí)） 血糖（必要時(shí)） 肝功能、血清蛋白電泳和免疫球蛋白 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者癥狀改善，注意藥物副作用 監(jiān)測患者生命體征變化 觀察患者癥狀改善情況 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo)及注意事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1020天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，服用免疫抑制劑需要注意的問題，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥：潑尼松或潑尼松龍免疫抑制劑PPI和其他胃腸保護(hù)藥治療復(fù)合維生素B、鈣劑 其他醫(yī)囑 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 做好患者出院后的飲食指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名.