copd穩(wěn)定期的治療概述 ppt課件數(shù)學(xué)

COPD穩(wěn)定期的治療概述穩(wěn)定期的治療概述北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院姚婉貞姚婉貞本講稿由姚婉貞教授撰寫由黃紹光教授審校COPD穩(wěn)定期的治療目標(biāo)穩(wěn)定期的治療目標(biāo)v緩解癥狀v阻止病情發(fā)展v改善活動耐量v改善生活質(zhì)量v預(yù)防和治療并發(fā)癥v預(yù)防和治療急性加重v降低死亡率v教育教育v藥物治療藥物治療v非藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其它藥物其它藥物康復(fù)治療康復(fù)治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術(shù)外科手術(shù)教教 育育v對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療對于所有的慢性疾病來說，教育都是基本的治療手段手段 v通過教育通過教育 可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量能力，提高生活質(zhì)量 讓患者能夠了解讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險因素、并獲得合理的治療方案的危險因素、并獲得合理的治療方案教育的內(nèi)容教育的內(nèi)容 督促戒煙督促戒煙 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識及病理生理的知識 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時機(jī)了解去醫(yī)院就診的時機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理教育的形式教育的形式v簡單的散發(fā)宣傳資料簡單的散發(fā)宣傳資料v開展有關(guān)開展有關(guān)COPD知識的講座知識的講座v專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議專門培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會議 如何看待藥物治療在如何看待藥物治療在COPD治療中的作用治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動耐量活質(zhì)量和活動耐量然而，目前還沒有藥物然而，目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢下降這一趨勢（A類證據(jù)）類證據(jù)）?不能否定藥物在COPD治療中的積極作用來自最新臨床研究的結(jié)果來自最新臨床研究的結(jié)果告訴我們什么？告訴我們什么？舒利迭舒利迭延緩肺功能減退延緩肺功能減退(TORCH 2007)1.Celli et al(ATS Abstract May 07)FEV1 變化變化(ml/年年)-60-50-40-30-20-100安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 舒利迭舒利迭從未吸煙從未吸煙-39ml/yr-42 ml/yr-55 ml/yr-42 ml/yr豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤15241533146414871399142612931339存活人數(shù)存活人數(shù)02468101214161801224364860728496108 120132144156到死亡的時間到死亡的時間(周數(shù)周數(shù))死亡概率死亡概率(%)舒利迭舒利迭 12.6%安慰劑安慰劑 15.2%HR 0.825,p=0.052危險性降低幅度危險性降低幅度17.5%2.6%絕對降低幅度絕對降低幅度Calverley et al.NEJM 2007與安慰劑相比，舒利迭與安慰劑相比，舒利迭治療治療3年年降低降低COPD患者所有原因死亡率患者所有原因死亡率(TORCH 2007)關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)v在在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療逐步增加治療v如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)如果沒有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長期的規(guī)律治療該在同一水平維持長期的規(guī)律治療v用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時用藥應(yīng)該個體化，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案支氣管舒張劑支氣管舒張劑v支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制制COPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）類證據(jù)）v但支氣管舒張劑不能使所有患者的但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改得到改善，不會改變疾病的預(yù)后變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）類證據(jù)）v短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動耐量狀，增加運(yùn)動耐量支氣管舒張劑支氣管舒張劑2激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？or支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效短效長效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高而且效果更好，但費(fèi)用高（A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨(dú)用藥單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？2受體激動劑受體激動劑v藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制 通過激動氣道的通過激動氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌從而松弛支氣管平滑肌。v高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意v不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等失眠、頭痛等vCOPD患者使用可有一過性患者使用可有一過性PaO2下降下降v可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時）長效長效2受體激動劑使用注意事項受體激動劑使用注意事項作用機(jī)制：作用機(jī)制：v正常氣道有一定的膽堿能張力，正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮使氣道輕微收縮v 在在COPD，氣道狹窄，同樣程，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常正常 COPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高 Poiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律:R=8 L r4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物茶堿類藥物茶堿類藥物藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制v減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣苷的分解，降低支氣管平滑肌張力管平滑肌張力v抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放因子的釋放v興奮呼吸中樞興奮呼吸中樞v增強(qiáng)膈肌收縮力增強(qiáng)膈肌收縮力v改善心搏血量，擴(kuò)張改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管全身和肺血管v老年人老年人v持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱v心功能不全心功能不全v肝功能損害肝功能損害v大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物孕藥等藥物血藥濃度血藥濃度 影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素及使用注意事項及使用注意事項 v吸煙、飲酒v抗驚厥藥、利福平等血藥濃度血藥濃度 影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素注意事項注意事項較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素受其它很多因素影響。影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15 ug/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用v聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時間聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時間v增加支氣管舒張的程度增加支氣管舒張的程度v減少藥物副作用減少藥物副作用v與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動劑和抗激動劑和抗膽堿藥可使膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久的改善(A類證據(jù)）類證據(jù)）單用糖皮質(zhì)激素單用糖皮質(zhì)激素氣道炎癥氣道炎癥COPD哮喘哮喘單用糖皮質(zhì)激素單用糖皮質(zhì)激素一線用藥一線用藥療效肯定療效肯定療效不甚理想療效不甚理想抗炎抗炎藥物藥物COPD糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v總體評價總體評價 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要中那么重要 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者應(yīng)癥的患者 口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 v對于穩(wěn)定期對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）類證據(jù)）療效尚無定論療效尚無定論 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌?。﹙對于對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）周）口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果入糖皮質(zhì)激素的效果v穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證患者吸入激素的適應(yīng)證 僅適合于僅適合于FEV150%預(yù)計值（預(yù)計值（III級和級和IV級）級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）類證據(jù)）吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素評價評價 對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量量（A類證據(jù)）類證據(jù)），降低各種原因所致，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重在一些患者會導(dǎo)致急性加重 長期規(guī)律吸入激素不能改善長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患患者肺功能的進(jìn)行性下降者肺功能的進(jìn)行性下降局部副作用：局部副作用：v聲音嘶啞聲音嘶啞v咽喉部不適咽喉部不適全身副作用全身副作用v骨骼骨骼 骨密度減低骨密度減低 骨折骨折v眼眼 白內(nèi)障白內(nèi)障 青光眼青光眼v皮膚皮膚 變薄變薄 瘀斑瘀斑v腎上腺抑制腎上腺抑制注意事項注意事項別別忘忘了了用用藥藥后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動劑激動劑v 聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果更好激動劑比各自單用效果更好（A類證據(jù)）類證據(jù)）v ICS/LABA目前已經(jīng)有兩種聯(lián)合劑型：目前已經(jīng)有兩種聯(lián)合劑型：v沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（50/500 g劑型已獲劑型已獲SFDA批準(zhǔn)用批準(zhǔn)用于于COPD治療）治療）v布地奈德布地奈德/福莫特羅（正在臨床驗證中，尚未獲得福莫特羅（正在臨床驗證中，尚未獲得SFDA批批準(zhǔn)）準(zhǔn)）2-受體受體v 激素激素促進(jìn)促進(jìn)2-受體合成及表達(dá)受體合成及表達(dá)激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激動劑增強(qiáng)激素受體核移位激動劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）（預(yù)激活）支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice 2001激素與激素與 2受體激動劑之間的相互作用受體激動劑之間的相互作用2-受體激動劑受體激動劑TRISTAN研究研究沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松組退出研究人數(shù)最少丙酸氟替卡松組退出研究人數(shù)最少Lancet,2003;361(9365):449456 N=1465例例安慰劑組安慰劑組361例例沙美特羅組沙美特羅組372例例丙酸氟替卡松組丙酸氟替卡松組374例例沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松組丙酸氟替卡松組358例例140例例(39%)退出退出119例例(32%)退出退出108例例(29%)退出退出*89例例(25%)退出退出 聯(lián)合用藥組退出人聯(lián)合用藥組退出人數(shù)最少數(shù)最少52周周*p=0007 vs 安慰劑.p=00001 vs 安慰劑.p=0033 vs 沙美特羅沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好減少急性加重更好減少急性加重尤其是尤其是FEV1預(yù)計值預(yù)計值50%的患者的患者Lancet,2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究較安慰劑減少急性加重較安慰劑減少急性加重(%)-25%-19%-20%沙美特羅沙美特羅丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松與安慰劑相比與安慰劑相比,P=0.0033與安慰劑相比與安慰劑相比,P=0.0027FEV1 預(yù)計值50%與安慰劑相比與安慰劑相比,P0.0001沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善更好改善健康狀況和癥狀健康狀況和癥狀Lancet,2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究SGRQ總評分總評分45.545.2SAMFPSFC44.1呼吸困難癥狀評分和呼吸困難癥狀評分和每周夜間覺醒次數(shù)每周夜間覺醒次數(shù)2.952.94SAMFPSFC2.31P0.011.591.581.47P0.01呼吸困難癥狀評分每周夜間覺醒次數(shù)呼吸困難癥狀評分每周夜間覺醒次數(shù)呼吸困難癥狀評分每周夜間覺醒次數(shù)TOwards a Revolution in COPD HealthTORCH:邁向邁向COPD健康的變革健康的變革6112 COPD 患者患者FEV1 60%急性加重急性加重3 年年Calverley et al.,NEJM 356:775-789,2007v 沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 50/500 g Bidv 沙美特羅沙美特羅 50 g Bidv 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 500 g Bidv 安慰劑安慰劑死亡率死亡率-10-20-30v 死亡率死亡率v 急性加重急性加重%-17.5%p=0.052-25%p0.001沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松更好改善健康狀況更好改善健康狀況 *與安慰劑相比與安慰劑相比p=0.057;與安慰劑相比與安慰劑相比p 0.001;與安慰劑、沙美特羅和丙酸氟替卡松相與安慰劑、沙美特羅和丙酸氟替卡松相比比p 0.001;豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤543210123024487296120156校正的校正的SGRQ總分的平均變化總分的平均變化(分分)時間時間(周周)安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅*丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松受試者人數(shù)受試者人數(shù) 1149114811551133854906942941781844848873726807807814675723751773635701686731569634629681舒利迭舒利迭Calverley et al.NEJM 2007 聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2激動劑比各自單用效果激動劑比各自單用效果 更好更好（A類證據(jù)）類證據(jù)）GOLD 2006中國中國 2007COPD不同階段的治療方案不同階段的治療方案GOLD指南指南(2006)I:輕度輕度FEV180%II:中度中度FEV180-50%III:重度重度FEV150-30%IV:非常重度非常重度 FEV115h/d長期氧療主要適用于長期氧療主要適用于IV級級COPD患者，患者，具體適應(yīng)證具體適應(yīng)證為：為：vPaO250mmHg或或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥，有或沒有高碳酸血癥vPaO2在在55 60mmHg或或SaO255%）通氣支持通氣支持v目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)爭議，缺乏足夠的證據(jù)v對對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果通氣支持通氣支持v對于明顯對于明顯CO2潴留（潴留（PaCO2 52mmHg）的患）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大中獲益最大v而對于而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機(jī)率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯外科治療外科治療肺大泡切除術(shù)肺大泡切除術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓繼發(fā)肺動脈高壓總總 結(jié)結(jié)vCOPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個體化的治療。v支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施（A類證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性加重。v長期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV115小時/天）可提高生存率（A類證據(jù)）北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院姚婉貞姚婉貞