特發(fā)性矮小與生長(zhǎng)激素的應(yīng)用.ppt

生長(zhǎng)激素應(yīng)用歷史,特發(fā)性矮小-矮小患兒的評(píng)估,特發(fā)性矮小的診斷治療,小結(jié),生長(zhǎng)激素應(yīng)用歷史,提取 1940s末 應(yīng)用于人 1958年 應(yīng)用于極有限的人群（嚴(yán)重GH缺乏） （量少，每個(gè)小孩每晚一個(gè)垂體?。?極大變化 1980s *Creutzfeldt-Jakob disease 確定可經(jīng)腦組織傳染 *重組hGH的商業(yè)化提供,美國(guó)和歐洲批準(zhǔn)的GH適應(yīng)癥,兒童 Growth hormone deficiency (E) 1985 Chronic kidney disease，腎移植前 (USA 1993；EMEA 1995) Turner syndrome (E) Small-for-gestational age infants who fail to catch up to the normal growth percentiles (USA 2001-2歲， EMEA 2003 -4歲) Prader-Willi syndrome (E) 2006 Idiopathic short stature 2003 SHOX gene haploinsufficiency (E) Noonan syndrome,成人 Growth hormone deficiency (E) HIV/AIDS wasting Short bowel syndrome,the US Food and Drug Administration (FDA) the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products(EMEA),矮小的處理 GH治療劑量（1mg=3U）,病種 g/kg.d mg/kg.W U/kg.W GHD 兒童 2550 0.170.35 0.51 青春期 25100 0.170.7 0.52 成人 625 0.020.17 0.060.5 Turner綜合征 50 0.35 1 SGA 5070 0.350.49 11.5 ISS* 0.300.37 0.91.1 Prader-Willi綜合征 3550 0.2450.35 0.71 慢性腎功能不全 50 0.35 1,*2008年5月批準(zhǔn)Genotropin 的ISS劑量可達(dá)0.47 mg/kg/wk,hGH的作用（兒童）,促進(jìn)線(xiàn)性生長(zhǎng) 最主要 預(yù)防低血糖 垂體功能低下 lean/fat比值 Prader-Villi綜合征 ,很少 ！ 局部反應(yīng) 水鈉儲(chǔ)留、水腫 特發(fā)性顱內(nèi)壓升高 1/1000 青春期前男性乳房發(fā)育 關(guān)節(jié)痛 脊柱側(cè)凸、扁桃體增生、視乳頭水腫和股骨頭骨骺脫位 降低胰島素敏感性 GH停止后INS敏感性恢復(fù)正常， 遠(yuǎn)期代謝影響未明確 SGA！ 猝死 PWS嚴(yán)重肥胖患兒，與GH關(guān)系未定 腫瘤的發(fā)生/復(fù)發(fā) 無(wú)肯定依據(jù) 活動(dòng)中腫瘤禁用!,GH不良反應(yīng),GH風(fēng)險(xiǎn),在無(wú)其他風(fēng)險(xiǎn)因子的情況下，沒(méi)有證據(jù)表明長(zhǎng)期GH治療會(huì)增加下述疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) -白血病 -顱內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā) -股骨頭骨骺滑脫 -糖尿病,特發(fā)性矮小,特發(fā)性矮小,IDIOPATHIC SHORT STATURE，ISS Non-GH-deficient short stature ？ 目前FDA批準(zhǔn)、GH治療適應(yīng)癥中爭(zhēng)議最大,特發(fā)性矮小生長(zhǎng)特點(diǎn),大多數(shù)身高稍低于正常范圍 少數(shù)生長(zhǎng)似GHD,ISS診斷和治療,ISS診斷和治療的國(guó)際共識(shí),2007年10月17-20日,Cohen P, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:4210-4217,蘇喆(譯). 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2009, 25(1):100-102,特發(fā)性矮小定義,身高< X-2 SD 無(wú)全身性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性疾病或染色體異常等狀況 出生體重和生長(zhǎng)激素（GH）水平正常,未被包括的人群 身高 -2SD 24(3):239,GH治療的劑量調(diào)整策略,根據(jù)體重-選擇和調(diào)節(jié)劑量 根據(jù)治療反應(yīng)-調(diào)節(jié)劑量 ISS治療劑量 FDA批準(zhǔn)的劑量范圍：0.3-0.37 mg/kg/wk （0.91.1 U/kg.w） 2008年5月批準(zhǔn)Genotropin 的ISS劑量可達(dá) 0.47 mg/kg/wk2 （1.4 U/kg.w） 生長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型-未來(lái)的劑量調(diào)整工具 血清IGF-I水平的測(cè)定有助于評(píng)價(jià)依從性和GH敏感性， 以及監(jiān)測(cè)安全性（IGF-I 2.5SDS要考慮減少劑量）,GH治療ISS的安全性和有效性的監(jiān)測(cè),每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)高度、體重、青春期發(fā)育及不良反應(yīng) 體格檢查有無(wú)脊柱側(cè)彎、扁桃體肥大、視乳頭水腫和 股骨頭滑脫 治療一年后通過(guò)計(jì)算身高速度SDS和身高SDS變化值 評(píng)價(jià)治療反應(yīng) 定期監(jiān)測(cè)青春期發(fā)育階段和骨齡，重新評(píng)估預(yù)測(cè)身高， 考慮是否需要加入措施調(diào)整青春發(fā)育速度 血清IGF-I監(jiān)測(cè)可用于評(píng)價(jià)GH治療的有效性、安全性和 依從性，可以有助于劑量調(diào)整,GH治療低反應(yīng),GH治療第一年低反應(yīng) 生長(zhǎng)速率SDS < +1或身高SDS變化值 < 0.3-0.5(取決于年齡) 新出現(xiàn)的治療低反應(yīng)評(píng)價(jià)工具 預(yù)測(cè)模型 特定年齡或特定性別的GH反應(yīng)圖表 處理 在保證依從性的情況下，GH治療反應(yīng)低，則應(yīng)考慮增加劑量 增加劑量后治療1-2年后，生長(zhǎng)速率仍不足則應(yīng)停止使用GH,ISS 加用青春期調(diào)節(jié)劑？,ISS 患兒青春期開(kāi)始若預(yù)測(cè)身高低于- 2.0 SDS， 可考慮加用GnRH類(lèi)似物， 男性患兒也可選用芳香酶抑制劑 青春期調(diào)節(jié)劑的潛在問(wèn)題 缺乏長(zhǎng)期有效性和安全性的研究數(shù)據(jù) 青春期延遲對(duì)機(jī)體和心理發(fā)育的影響也是未知的,GH治療的療程,觀念一 ISS達(dá)到接近成人身高后應(yīng)停藥， 即生長(zhǎng)速率16歲，女孩骨齡14歲 觀念二 ISS達(dá)正常成人身高范圍內(nèi)（ - 2SDS）可終止治療 其他影響療程的因素 患者家屬的滿(mǎn)意度 進(jìn)一步治療的花費(fèi)利益分析 其他原因,成人身高SDS 成人身高SDS治療開(kāi)始時(shí)身高SDS 成人身高預(yù)測(cè)身高 成人身高靶身高,GH遠(yuǎn)期療效的判斷,GH治療的副作用,ISS患兒GH治療的可能的副作用與其他GH治療適應(yīng)癥所遇到的副作用是一致的，但發(fā)生的頻率更小 目前尚無(wú)長(zhǎng)期副作用的報(bào)道 治療后安全性監(jiān)測(cè)推薦集中在腫瘤發(fā)生率和 代謝相關(guān)副作用,未來(lái)研究方向,改善診斷手段，幫助劃分ISS的不同亞群 和評(píng)價(jià)治療反應(yīng) 引入心理學(xué)的評(píng)估工具、干預(yù)方法和結(jié)果 進(jìn)行控制良好的臨床研究以探討GH和GnRH類(lèi)似物聯(lián)合治療，芳香酶抑制劑和IGF-I等領(lǐng)域,特發(fā)性矮小GH治療的反思-1,是否一種“病” “illness” ？ 是 矮 不是 統(tǒng)計(jì)學(xué)診斷和父母的過(guò)高期望,Is treating a poorly defined illness ethical? Paul J Caldwell general practitioner Beverley, North Humberside HU17 8UQ, UK 【BMJ 2011;342:d2144 doi: 10.1136/bmj.d2144】,