泌尿___《內科護理學》

內科護理學,夏泉源 劉士生 主編,全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,供護理、涉外護理、助產(chǎn)等專業(yè)使用,第5章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理,泌尿系統(tǒng)由腎，輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管和神經(jīng)組成，主要功能是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物，調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。,腎單位是腎臟的基本功能單位，由腎小體及與之相連的腎小管組成。腎小體由腎小球及腎小囊構成，腎小球具有濾過功能；腎小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、濃縮稀釋功能。腎可產(chǎn)生多種激素，如腎素、前列腺素、紅細胞生成激素等，腎又是許多激素如甲狀腺激素、抗利尿激素、降鈣素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰島素、胰高血糖素等的主要場所。 尿在腎臟形成后，經(jīng)輸尿管送入膀胱暫時貯存，當尿在膀胱中積聚到一定量時，通過神經(jīng)反射引起膀胱收縮，尿道括約肌松弛，使尿排出體外。 感染、自身免疫反應、血管病變、代謝異常、遺傳性疾病、藥物、毒素、創(chuàng)傷、腫瘤、結石及導致腎血流量減少等因素，均可引起泌尿系統(tǒng)疾病和造成腎臟的損害。,第1節(jié) 常見癥狀的護理,一、腎性水腫 （一）概述 腎性水腫（renal edema）是指由腎臟疾病引起的人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，是腎小球疾病最常見的癥狀。 分為：腎炎性水腫：腎小球濾過率下降而腎小管 的重吸收功能正常，導致“球管失衡”， 引起水、鈉潴留而水腫。 腎病性水腫：大量蛋白尿使血漿蛋白過 低、血漿膠體滲透壓降低，導致液體從血 管內進入組織間隙而產(chǎn)生水腫。,（二）護理評估 1.病因 原發(fā)性腎臟疾病。 繼發(fā)于高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腎臟損害。 2.臨床表現(xiàn) （1）腎炎性水腫：水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏 面開始，嚴重者波及全身，常 伴血壓升高。 （2）腎病性水腫：水腫較重，多從下肢開始，無高 血壓及循環(huán)淤血表現(xiàn)。 （3）伴隨癥狀 （三）主要護理診斷及合作性問題 體液過多,（四）護理措施 1.一般護理 休息。 限制水和鈉鹽的攝入。 保持病區(qū)環(huán)境清潔，定期空氣消毒。 合理提供高生物效價蛋白質，低蛋 白質飲食給予足夠熱量和維生素。 2.皮膚護理 保持皮膚清潔，床鋪、衣褲干燥、 平整、柔軟 。 臥床者經(jīng)常變換體位。 眼瞼面部水腫者，高枕臥位；陰囊 水腫者，用吊帶托起。 避免皮膚損傷，慎用熱水袋。 嚴重水腫者避免肌內注射，宜用靜 脈給藥。,3.用藥護理 利尿劑 糖皮質激素 環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑 4.病情觀察 觀察水腫的分布、部位、特 點、程度及消長等。 觀察生命征（特別注意血壓變 化）及有無心、腦臟器損害表 現(xiàn)等。,二、尿路刺激征 （一）概述 尿路刺激征（urinary irritation symptoms）又稱膀胱刺激征，是指因膀胱頸或三角區(qū)受到炎癥或理化因素刺激發(fā)生膀胱痙攣，引起的尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等。 （二）護理評估 1.病因 最常見于尿路感染，也可見于其他泌尿系 疾病；常見誘因有導尿、尿路器械檢查、 勞累等。 2.臨床表現(xiàn) 尿頻。尿急。尿痛。伴發(fā)癥 狀有發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿等。檢 查可有腎區(qū)壓痛、叩擊痛，膀胱區(qū)及 各輸尿管點壓痛等。,（三）主要護理診斷及合作性問題 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛 （四）護理措施 1.一般護理 急性發(fā)作期間臥床休息。鼓勵患 者多飲水、勤排尿。熱水袋熱敷下腹部。 勤換內褲、勤洗會陰部。導尿、留置尿 管時，必須嚴格遵守無菌原則。正確留取 尿標本和中段尿培養(yǎng)標本，及時送檢。 2.用藥護理 按時、按量、按療程服藥，注意觀 察治療效果及不良反應。給予碳酸氫鈉口 服以堿化尿液、減輕尿路刺激征。尿路刺 激征明顯者予以阿托品、普魯苯辛等治療。 3.病情觀察排尿情況，體溫和伴隨癥狀的變化， 有無器官功能損害表現(xiàn)。,三、其他癥狀 （一）腎性高血壓 腎性高血壓（renal hypertension）是指由于腎實質性疾病，腎動脈狹窄或堵塞所致的血壓升高。持久血壓升高，是導致腎功能進一步損害的重要因素。 根據(jù)發(fā)病機制分為：容量依賴型高血壓，因水鈉潴留引起。腎素依賴型，因腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)被激活引起。 根據(jù)病因分為：腎實質性高血壓：腎性高血壓的最常見原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等引起。腎血管性高血壓：主要由腎動脈狹窄或堵塞引起。,（二）尿量異常 尿量異常（abnormal anoint of urine）是指24小時排尿量過多或過少，包括多尿、少尿和無尿。正常人24小時尿量為10002000ml。 多尿（hyperdiuresis）：指24小時尿量超過2500ml。 少尿（oliguresis）是指24小時尿量少于400ml。 無尿（anuresis）是指24小時尿量不足100ml。 （三）蛋白尿 蛋白尿（albuminuria）是指尿蛋白量超過150mg/d，尿蛋白定性陽性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性為陰性）。如尿蛋白含量超過3.5g/d稱大量蛋白尿。 蛋白尿最常見于腎小球器質性疾病引起腎小球濾過膜通透性增加所致的腎小球性蛋白尿，尿蛋白排出量較多2g/d。,（四）血尿 血尿（hematuria）分為肉眼血尿（尿外觀呈血樣或洗肉水樣）和鏡下血尿（新鮮尿沉渣每高倍視野紅細胞3個或1h尿紅細胞計數(shù)超過10萬）。 血尿常見于泌尿系統(tǒng)疾病，如腎小球腎炎、腎盂腎炎、泌尿系統(tǒng)結石、結核、腫瘤等。腎小球病變引起的血尿，多為無痛性、全程性血尿。 （五）腎區(qū)疼痛及腎絞痛 腎區(qū)疼痛是指單側或雙側腎區(qū)持續(xù)或間歇性脹痛、隱痛、壓痛和叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥、腎腫瘤等。 腎絞痛的特點為腎區(qū)疼痛突然發(fā)作，向同側下腹、外陰及大腿內側放射，常伴有血尿，疼痛劇烈時出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，甚至引起休克。主要由輸尿管結石移行所致。,重點提示,1.腎性水腫是腎小球疾病最常見的癥狀。腎炎性水腫常從組織疏松處如眼瞼和顏面開始，嚴重時波及全身，常伴血壓升高；腎病性水腫多從下肢開始，水腫較嚴重，無高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 2.尿路刺激征的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿不盡感等，最常見于尿路感染。主要護理措施是合理休息、鼓勵多飲水、正確使用抗菌藥。 3.腎性高血壓以腎實質性高血壓最常見，是導致腎功能進一步損害的重要因素；尿量異常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系統(tǒng)病變所致，也可由其他疾病引起；腎絞痛主要由輸尿管結石引起，常伴血尿。,第2節(jié) 慢性腎小球腎炎患者的護理,案例51 男性，35歲。慢性腎小球腎炎病史5年。病情穩(wěn)定6個月后上班，近日下肢水腫明顯、尿少。血壓為166/100mmHg，尿蛋白（+）、24h尿蛋白定量為2g，腎小球濾過率為80ml/min。 問題：首要的治療措施？ 合理的飲食護理？,（一）概述 慢性腎小球腎炎(chronic g1omerulonephritis)簡稱慢性腎炎，是一組病情遷延、病變緩慢進展，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為臨床基本表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭的原發(fā)性腎小球疾病。 慢性腎炎的病因可能為各種病原微生物、藥物、毒物進入機體后，引起腎小球發(fā)生免疫性損傷。 免疫介導炎癥，由沉積于腎小球局部的細菌毒 素、代謝產(chǎn)物等經(jīng)“旁路系統(tǒng)”激活補體，引起 一系列的炎癥反應而導致腎小球腎炎。 非免疫非炎癥性因素，腎內動脈硬化加重腎實 質缺血性損害；腎小球內的高灌注、高濾過、 高壓力狀態(tài)促使腎小球進一步硬化；高血壓、 高脂血癥、蛋白尿等加重腎臟損傷。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）尿異常：蛋白尿：慢性腎炎必有的癥狀，多為輕、 中度蛋白尿（尿蛋白13g/d）。血尿。 （2）水腫：晨起時眼瞼和顏面水腫， 下午下肢水腫；晚期水 腫持續(xù)存在。 （3）高血壓：輕度或為持續(xù)中度以上的高血壓。 （4）腎功能損害：呈慢性進行性損害。 （5）心理狀態(tài)：焦慮不安，甚至悲觀、絕望。 （6）輔助檢查： 尿液檢查：尿蛋白(+)，尿蛋白定量13g /24h，尿紅細胞和紅細胞管型。血液檢查。腎功能檢查。 B超檢查。腎活檢。,（三）治療要點 1.積極控制高血壓和減少蛋白尿 控制高血壓是延緩慢性腎 炎進展至慢性腎衰竭的十分重要的關鍵措施。 2.限制食物中蛋白質及磷的攝入 給予優(yōu)質低蛋白飲食、輔 以必需氨基酸，以減輕腎小球內高壓力、高灌注和高濾 過，延緩腎小球硬化和腎功能減退。 3.應用抗血小板解聚藥 4.糖皮質激素和細胞毒藥物 5.避免加重腎功能損害的因素 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。,（五）護理措施 1.一般護理 休息。心理疏導。飲食護理：腎功能減退時，蛋白質攝入量為0.60.8g/（kgd），60%以上為高生物效價優(yōu)質蛋白質；發(fā)生慢性腎衰竭時，根據(jù)腎小球濾過率調節(jié)蛋白質攝入量；保證熱量供給，為125.6kJ/（kgd），30%40%由脂肪供給、其余熱量由碳水化合物供給；補充各種維生素；控制鈉鹽攝入（13g/d）。 2.皮膚護理 保持皮膚清潔，衣褲應平整、柔軟，防止皮膚破損。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，每日2次口腔護理。 3.維持水平衡 液體攝入量為前1日尿量加500ml。 4.用藥護理 噻嗪類利尿劑。血管緊張素轉換酶抑制劑?？寡“逅?。糖皮質激素。 5.病情觀察嚴格記錄24小時的液體出入量，觀察尿量及水腫程度，觀察生命征（特別是血壓），注意有無腎衰竭、高血壓腦病、循環(huán)衰竭、肺梗死、靜脈血栓形成和感染征象。 （六）健康教育,重點提示,慢性腎小球腎炎是與免疫介導炎癥引發(fā)的一組原發(fā)性腎小球疾病。蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功能損害為臨床基本表現(xiàn)。 治療原則是防止或延緩腎功能進行性惡化，而不以消除蛋白尿和血尿為目標。首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓是治療的關鍵措施。 護理的重點是飲食護理和用藥護理；健康教育的重點是指導病人避免各種對腎臟有損害的因素。,案例51分析 1.首要的治療措施：首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），將血壓控制在125/75mmHg以下。 2.合理的飲食護理： 蛋白質攝入量為0.60.8g/（kgd），其中60% 以上為優(yōu)質蛋白質。 保證足夠熱量供給，達到125.5kJ/（kgd）， 主要由碳水化合物供給。 補充維生素B、C和葉酸等。 控制鈉鹽的攝入，2g/d。 控制液體攝入量，按前1日尿量加500ml計算液 體攝入量。,腎穿刺術的護理 腎穿刺術又稱經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術，是常用的診斷腎臟疾病的重要輔助檢查方法。 腎穿刺術創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高（可達90%以上），對明確腎臟病的診斷、病理類型和指導治療、判斷預后具有重要價值。,Turkel腎穿刺針,腎穿刺部位示意圖,【護理措施】 1.術前準備 用物準備。 患者準備。 2.術中配合 安置患者俯臥位，腹下墊10 cm厚的硬枕將腎臟頂向背側和避免穿刺時滑動移位。在B超定位下確定穿刺部位，常取右腎下極。協(xié)助術者常規(guī)消毒局部皮膚，穿刺點局麻。穿刺針刺入腎包膜脂肪囊時指導患者吸氣末屏氣，穿刺針拔出后 告知患者恢復正常呼吸。 穿刺部位壓迫5分鐘，然后置小沙袋，再用腹帶包扎腰腹部，安置患者俯臥休息。,3.術后護理 術后絕對臥床24h，先俯臥46h，定時測量血 壓及脈搏，6h后血壓無異常且無持續(xù)性腰痛、 腹痛、肉眼血尿等，解除沙袋改為仰臥，如血 壓、脈搏穩(wěn)定，術后24h解除腹帶，協(xié)助下床 活動。 密切觀察病情，如出現(xiàn)血尿、呼吸困難、面色 蒼白、出冷汗等，立即通知醫(yī)生處理。 鼓勵患者多飲水，以盡快排出尿路中凝血塊。 術后連續(xù)留尿3次，做尿常規(guī)檢查；術后第3d 復查腎B超，了解穿刺局部有無血腫。 術后應用抗生素及止血藥3d，防止感染及出 血；術后10d內避免舉重物及其他劇烈活動。,第3節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征患者的護理,（一）概述 腎病綜合征（nephritic syndrome）是由多種腎臟疾病引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 診斷標準：尿蛋白3.5g/d；血漿白蛋白30g/d；水腫；血脂升高。和兩項為診斷所必需。 分類：原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I炎、急進性腎炎、慢性腎炎）過程中的腎病綜合征，免疫介導性炎癥所致的腎損害。 繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病等。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量大于3.5g，尿 液中出現(xiàn)大量泡沫。 （2）低蛋白血癥：血漿蛋白低于30g/L。 （3）水腫：最明顯的體征，除眼瞼、顏面、腰骶部 和下肢水腫外，嚴重時水腫可波及全身。 （4）高脂血癥 （5）并發(fā)癥：感染。血栓和栓塞：腎靜脈血栓 最常見。急性腎衰竭。蛋白質及 脂肪代謝紊亂。 3.輔助檢查 尿液檢查。血液檢查。腎功能 檢查。腎穿刺活檢。,（三）治療要點 1.主要治療 糖皮質激素。細胞毒藥物。環(huán)孢素。 2.對癥治療 （1）利尿消腫：利尿原則是不能過快和過猛，以免誘發(fā)血 栓和栓塞并發(fā)癥。噻嗪類利尿藥。潴鉀利尿藥。 袢利尿藥。滲透性利尿藥。提高血漿膠體滲透 壓，常用血漿或血漿白蛋白。 （2）減少尿蛋白：應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑。 3.防治并發(fā)癥 感染。血栓和栓塞。急性腎衰竭。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 3.有皮膚完整性受損的危險 4.有感染的危險,（五）護理措施 1.一般護理 休息。皮膚和口腔黏膜護理。飲食：給 予正常量0.81.0g/（kgd）富含必需氨基酸 的動物蛋白，腎功能減退時給予低蛋白飲食； 保證熱量不低于126147kJ/（kgd），以碳 水化合物為主；控制鈉鹽攝入（3g/d）；注 意補充維生素、可溶性纖維和鈣、鐵等。 2.皮膚護理 保護床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲寬松柔 軟。避免皮膚長期受壓和水腫皮膚受損。 嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。 3.用藥護理 按醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物療效和不良反應。 4.病情觀察 密切觀察生命體征(尤其是血壓變化),觀察水 腫消長情況、有無感染征象，監(jiān)測尿常規(guī)、腎 功能、血漿白蛋白、血清電解質等。 （六）健康教育,重點提示,原發(fā)性腎病綜合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血癥，高度水腫和高脂血癥”四大臨床特征，常見并發(fā)癥是感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質及脂代謝紊亂。 首選治療藥物是糖皮質激素，用藥原則是“起始足量、緩慢減藥、長期維持”。 護理重點是飲食護理和皮膚護理，避免勞累和預防感染是最重要的健康教育內容。,第4節(jié) 腎盂腎炎患者的護理,案例52 女性，30歲。發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感2d，伴腰酸、乏力。體檢：T39，神清，心肺無異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC 14.7109/L；尿常規(guī)：蛋白（），WBC 30/Hp，RBC 01/Hp。臨床診斷急性腎盂腎炎。 問題：主要護理問題？ 如何減輕尿路刺激征？ 健康教育內容？,（一）概述 腎盂腎炎（pyelonephritis）主要是由細菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實質的炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎2大類。育齡女性（女男約為81）及老年人多見。 致病菌以革蘭陰性桿菌常見，其中尤以大腸埃希菌最常見（占80%90%）；約5%10%由革蘭陽性球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。感染途經(jīng)，以上行感染最常見（占95%）。 易感因素包括：尿路梗阻，膀胱-輸尿管反流，機體免疫功能低下，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，性別和性活動，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結構異常，遺傳因素等。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）急性腎盂腎炎： 全身癥狀：急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退等。 泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難 及下腹痛、腰痛、腎區(qū)不適等。 體征：肋脊角、輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩擊 痛，恥骨上膀胱區(qū)壓痛等。 （2）慢性腎盂腎炎：有急性腎盂腎炎病史，病情反 復發(fā)作或遷延不愈超過半年。 （3）心理狀態(tài)：煩躁、焦慮。,3.輔助檢查 （1）血常規(guī)檢查：白細胞升高、中性粒細胞增多、 核左移。 （2）尿常規(guī)檢查：白細胞增多，尿沉渣鏡檢白細胞 5個/Hp，白細胞管型(有診斷價值)；鏡下血 尿、少數(shù)為肉眼血尿。 （3）尿白細胞排泄率：白細胞計數(shù)3105/h。 （4）尿細菌培養(yǎng)：確診腎盂腎炎最重要的方法。清 潔中段尿細菌培養(yǎng)：菌落計數(shù)105/ml為陽性 （真性菌尿），可確診腎盂腎炎；104/ml 105/ml為可疑陽性；104/ml可能為污染。 （5）亞硝酸鹽還原試驗 （6）腎功能檢查 （7）影像學檢查,（三）治療要點 1.急性腎盂腎炎 抗菌藥物治療：首選對革蘭陰性桿菌有效的 藥物，常用藥物有喹諾酮類、半合成青霉 素、頭孢菌素等，療程14d。 堿化尿液。 休息、多飲水、勤排尿。 2.慢性腎盂腎炎 最重要的治療關鍵是尋找和祛除 易感因素，同時注意保護腎功能。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體溫過高 2.疼痛：腰痛、尿痛 3.排尿異常 4.知識缺乏 缺乏預防和治療尿路感染的知識。,（五）護理措施 1.一般護理 合理安排休息。供給足夠的熱量，多飲水（在2000ml/d以上）使尿量保持在2000ml/d左右。 2.對癥護理 高熱。腰痛、下腹痛。 4.正確采集清潔中段尿培養(yǎng)標本 清晨第1次清潔、新鮮中段尿液（尿液在膀胱內停留的時間達68h）送檢。留取標本前用肥皂水清洗會陰部。在抗生素使用前或停藥5d后收集尿標本。中段尿置于無菌容器中，于1h內送檢。尿液標本不能混入消毒藥液和分泌物等。 5.用藥護理 按醫(yī)囑使用抗菌藥物和完成療程，注意療效及副作用。 6.病情觀察 觀察體溫變化、尿路刺激征和腰痛變化。 （六）健康教育 1.指導預防腎盂腎炎最簡單有效的方法：多飲水、勤排尿、少憋尿。 2.注意個人衛(wèi)生 3.教育病人避免反復發(fā)作尿路感染,重點提示,腎盂腎炎主要是由細菌感染引起的腎盂、腎盞和腎實質的炎癥，是常見的重要的尿路感染類型。致病菌以大腸埃希菌最常見，感染途徑以上行感染最常見。 急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為高熱、尿路刺激征及腰痛、腎區(qū)叩擊痛。尿細菌培養(yǎng)是確診腎盂腎炎最重要的方法，常采用清潔中段尿。主要治療是應用有效抗生素，并完成療程。 慢性腎盂腎炎的治療關鍵是尋找和祛除易感因素。 最主要的護理措施和健康教育是對癥護理和指導多飲水、勤排尿、少憋尿。,案例52分析 1.主要護理問題：體溫過高。 疼痛：腰痛、尿痛。 排尿異常。 2.減輕尿路刺激征 鼓勵多飲水、勤排尿。 按醫(yī)囑使用抗生素控制感染和應用碳酸氫鈉堿 化尿液。 轉移注意力。 3.健康教育內容 注意個人衛(wèi)生、避免誘發(fā)因素。 指導多飲水、勤排尿、少憋尿。 防止發(fā)展為慢性腎盂腎炎和慢性腎衰竭。,第5節(jié) 腎衰竭患者的護理,一、急性腎衰竭患者的護理 （一）概述 急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時間內（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質廢物潴留和尿量減少綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質酸堿平衡失調，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無尿。 分類：腎前性：血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變。腎后性：急性尿路梗阻。腎性：腎實質損傷引起，最常見的ARF，也是狹義的ARF即急性腎小管壞死，常見于腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞所致。 發(fā)病機制：腎血流動力學異常，腎小管上皮細胞代謝障礙，腎小球濾過率下降。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）起始期：存在ATN病因，但未發(fā)生明顯腎實質損傷。 （2）維持期（少尿期）：尿量400ml/d或無尿 ，稱少尿 型ARF；尿量400ml/d，稱非少尿型ARF。全身表 現(xiàn)：包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng) 和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染等。水、電解質和酸堿平衡 紊亂：代謝性酸中毒和高鉀血癥是最主要的表現(xiàn)，高 血鉀誘發(fā)的嚴重心律失常是少尿期首位的死亡原因。 （3）恢復期：進行性尿量增多是腎功能開始恢復的標志。 （4）心理狀態(tài)：焦慮、擔憂、悲觀和絕望。 3.輔助檢查 血液檢查：輕、中度貧血；血肌酐、尿素氮 進行性上升；血鉀升高，血pH值下降。尿液檢查：腎 小管上皮細胞管型、顆粒管型，尿比重低而固定；尿滲 透濃度350mmol/L。影像學檢查。腎活檢。,（三）治療要點 1.糾正可逆的病因 2.維持期的治療 保證熱量供給，限制蛋白質攝入，減少鉀、鈉、氯的攝入。限制水分攝入。防治高鉀血癥。糾正代謝性酸中毒?？刂聘腥尽Ｍ肝霪煼?。 3.恢復期的治療 多尿開始時，重點是維持水電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥和防治各種并發(fā)癥。完全恢復正常后，定期檢查腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 3.有感染的危險 4.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、感染、急性左心衰竭、嚴重腦病等。,（五）護理措施 1.一般護理 絕對臥床休息，做好心理護理。 2.飲食護理 保證熱量供給：供熱量為147kJ（35kcal）/ （kgd），30%40%由脂肪供給，余由碳水化合物供給。 限制蛋白質攝入：以高生物效價動物蛋白質為主，攝入 量限制在0.5g/（kgd），血液透析患者為1.01.2g/ （kgd）、腹膜透析者為1.21.3g/（kgd）。限制鉀 的攝入。限制鈉的攝入：限制在12g/d以內?？刂?水的攝入：攝入量為前1d尿量加500ml。 3.防治感染 4.用藥護理 靜脈輸注必需氨基酸，不要加入其他藥物。 碳酸氫鈉靜脈給藥速度不宜太快，注意低鈣和低血鉀。 5.病情觀察 準確測量和記錄24小時出入液量。注意尿 常規(guī)、腎功能、電解質變化。觀察有無消化道出血及皮 膚、口腔、呼吸道、泌尿系感染表現(xiàn)。 6.透析護理,二、慢性腎衰竭患者的護理 案例53 男性，42歲。慢腎炎病史20余年。近2個月來厭食、惡心、有皮膚瘙癢；2周前感冒后心悸、氣急伴頭痛。吸煙史20年。查體：神志清楚，T36.8，Bp170/120mmHg，面色蒼白、顏面水腫，口腔有尿臭味。兩肺底聞及濕啰音，心率110次/min、律齊。血紅蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（+），有蠟樣管型；BUN 17.8mmol/L, Scr 812mol/L，血鉀6.0mmol/L；B超：雙腎縮小。臨床診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期）。 問題：主要治療措施？ 飲食指導？ 健康教育內容？,（一）概述 慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 CRF分為：腎功能代償期。腎功能失代償期（氮質血癥期）。腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。尿毒癥期。,我國CRF的分期方法,病因：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎 小動脈硬化、腎小管間質病變、腎血管病變、遺傳性 腎病等，慢性腎小球腎炎為最常見的病因（50% 60%），其次為慢性腎盂腎炎（占1520）。 漸進性發(fā)展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白 血癥及吸煙等。 急性加重的危險因素：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿 病缺血性腎病等的復發(fā)或加重，低血壓、脫水、大出 血或休克引起的血容量不足，腎臟局部供血急劇減 少，嚴重高血壓未能控制，腎毒性藥物的應用，泌尿 道梗阻，嚴重感染及高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。 發(fā)生機制：腎單位高濾過。腎單位高代謝。腎組織上 皮細胞表型轉化作用。生長因子的作用。其他。 尿毒癥表現(xiàn)：與尿毒癥毒素的毒性作用、多種體液因子或營 養(yǎng)素缺乏有關。,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) （1）水電解質酸堿平衡紊亂：酸堿平衡紊亂：代謝性酸 中毒常見。水鈉代謝紊亂：常見水鈉潴留，也可發(fā) 生低血容量和低鈉血癥。鉀代謝紊亂：常見高鉀血 癥，也可出現(xiàn)低鉀血癥。鈣磷代謝紊亂：低血鈣、 高血磷。鎂代謝紊亂：常見高鎂血癥，偶可出現(xiàn)低 鎂血癥。 （2）蛋白質、糖、脂肪和維生素代謝紊亂：蛋白質代謝 紊亂：蛋白質代謝產(chǎn)物蓄積（氮質血癥）、血清白蛋 白及血漿必需氨基酸下降。糖代謝紊亂：空腹血糖 和餐后血糖水平升高，也可出現(xiàn)低血糖。脂肪代謝 紊亂：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，極低密度脂 蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白減低。維生素代 謝紊亂：維生素A增高、維生素B6及葉酸缺。,（3）各系統(tǒng)癥狀：有循環(huán)、呼吸、消化、血液、神經(jīng)肌肉、 皮膚、內分泌、骨骼等系統(tǒng)表現(xiàn)。心力衰竭是最常見的 死亡原因，嚴重代謝性酸中毒時呼吸深長，食欲不振是 最常見的早期癥狀，多數(shù)患者有腎性貧血，皮膚瘙癢常 難以忍受，腎性骨營養(yǎng)不良較常見。 （4）心理狀態(tài)：焦慮、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。 3.輔助檢查 （1）血常規(guī)：紅細胞減少、血紅蛋白含量降低80g/L，血 小板與白細胞正?；蚱?。 （2）尿液檢查：尿滲透壓降低，尿比重低而固定，尿蛋白、 紅細胞、白細胞、顆粒管型和蠟樣管型等。 （3）腎功能檢查：內生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮 增高。 （4）血生化檢查：血鈣2mmol/L，血磷1.615mmol/L，血 鉀、血鈉隨病情而定。 （5）B超或X線：雙腎縮小、萎縮、腎皮質變薄。,（三）治療要點 1.病因治療 治療慢性腎小球腎炎、原發(fā)性高血 壓、糖尿病 腎病等。 2.避免和消除導致CRF急劇惡化的危險因素 控制高血壓： 血壓130/80mmHg?？刂聘哐牵嚎崭寡?5.07.2mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C） 7%?？刂频鞍啄颍旱鞍啄?.5g/24h。其 他：糾正貧血等。 3.營養(yǎng)治療 控制蛋白攝入量：0.60.8g/（kgd），以動 物蛋白為主。低磷飲食：600800mg/d。 高熱量：125.6146.5kJ/kg3035kcal/（kgd）。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.體液過多 2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 3.活動無耐力 4.有感染的危險,4.藥物治療 （1）糾正酸中毒和水電解質紊亂：糾正代謝性 酸中毒。水鈉紊亂的防治。高鉀血癥的 防治。低鈣血癥、高磷血癥的治療。 （2）高血壓的治療：首選血管緊張素轉化酶抑制 劑或血管緊張素受體拮抗劑。 （3）貧血的治療：主要應用重組人紅細胞生成素。 （4）防治感染：選用腎毒性最小的抗生素。 （5）其他治療：包括高脂血癥治療、高尿酸血癥 治療、糖尿病治療、皮膚瘙癢治療，以及口 服吸附或導瀉療法排泄尿毒癥毒素等。 4.替代治療 透析療法（血液透析、腹膜透析）和 腎移植。,（五）護理措施 1.一般護理 合理安排活動與休息。 飲食：優(yōu)質低蛋白，以動物蛋白為主;保證足夠熱量， 每日至少供給125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水 化合物為主，供給富含維生素C、維生素B和葉 酸；控制水鈉攝入，鈉鹽控制在3g/d以下，液 體攝入按前1d尿量+500ml計算；控制鉀和磷的 攝入；促進食欲，少量多餐。,CRF病人蛋白質攝入量,2.防治感染 定期病室清潔消毒，防止交叉感染。透析、導尿、置管等操作，要嚴格注意無菌。協(xié)助病人做好全身皮膚黏膜的清潔衛(wèi)生。 3.用藥護理 靜脈輸注必需氨基酸時要注意輸液速度，不在氨基酸內加入其他藥物。使用紅細胞生成素糾正貧血時，注意藥物副反應。使用骨化三醇治療腎性骨病，經(jīng)常監(jiān)測血鈣、血磷濃度。 4.病情觀察 觀察CRF癥狀、體征的變化，有無感染征象、電解質紊亂的征象，水腫變化，監(jiān)測腎功能等。 （六）健康教育 1.積極治療病因及預防誘發(fā)病情進展和發(fā)作的危險因素。 2.正確面對疾病、保持樂觀、健康的心態(tài)。 3.合理安排休息與活動。 4.攝取優(yōu)質低蛋白和足夠熱量的飲食，控制水、鈉、鉀和磷的攝入。 5.積極預防感染。 6.控制高血壓、蛋白尿，避免使用腎毒性藥物。 7.自我監(jiān)測病情，定期門診隨訪。,重點提示,1.急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時間內（數(shù)小時至數(shù)周）突然急劇下降而出現(xiàn)的氮質廢物潴留和尿量減少綜合征。最常見的是急性腎小管壞死。主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高和水電解質酸堿平衡失調，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。主要治療是血液透析，護理的重點是飲食護理和防止感染。 2.慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率進行性下降，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水及電解質紊亂、酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最常見的病因是慢性腎小球腎炎。CRF可分為4個階段：腎功能代償期。腎功能失代償期。腎功能衰竭期（尿毒癥前期）。尿毒癥期。治療重點包括營養(yǎng)治療、控制高血壓、糾正貧血等，血液透析是最重要的治療方法。護理的重點是休息和飲食護理。,案例53分析 1.主要治療措施：立即血液透析。立即選用血管緊張素受體拮抗劑控制高血壓和降低腎小球內高濾過。營養(yǎng)治療。 2.飲食指導：優(yōu)質低蛋白，以動物蛋白為主。供給足夠的熱量。限制含鉀高的食物。 3.健康教育內容：積極治療慢性腎炎，戒煙。按醫(yī)囑透析治療。定期復查腎功能、血清電解質。合理飲食。預防感染。,血液凈化療法的護理,血液凈化療法（blood purification）是指 以人工的方式清除留存于人體血液內的有 害物質（包括內源性或外源性的毒物）， 糾正內環(huán)境紊亂的各種方法的總稱。 血液透析和腹膜透析是血液凈化技術中最常 用的有效方法。,一、血液透析 血液透析（haemodialysis，HD,簡稱血透），是將患者血液與透析液同時 引入有透析裝置的透 析器，主要利用彌散 對流作用來清除血液 中的毒物，利用超濾 作用去除體內過多的 水分，同時補充身體 需要的物質，糾正電 解質和酸堿失衡的一 種治療方法。,血液透析設備模式圖,進行血液透析的必要條件是建立血管通路，血管通路是血液從體內引出，再返回到體內的通道，也是維持血透患者的生命線。分為：暫時性血管通路：即動-靜脈外瘺，切開前臂的橈動脈和頭靜脈并分別插管，在皮膚外將兩者用硅膠管連接成“U”字型，形成動靜脈體外分流。永久性血管通路：動-靜脈內瘺，最常用的永久性血管通路，外科手術將動脈與靜脈直接吻合（常是將橈動脈與頭靜脈吻合），動脈血可沖入靜脈系統(tǒng)使靜脈怒張。,動-靜脈外瘺,動-靜脈內瘺,【透析的劑量及次數(shù)】 根據(jù)患者腎功能、尿量及心功能等情況而定。一般每周23次，每次35h；透析血流量一般為250ml/min，透析液流量一般為500ml/min。 【適應證及禁忌證】 1.適應證 急性腎衰竭 慢性腎衰竭 急性藥物或毒物中毒 2.禁忌證 無絕對禁忌證。,【護理措施】 1.術前準備 用物準備。患者準備。 2.術中配合 協(xié)助患者采取坐位或平臥位。 穿刺血管時，嚴格無菌 操作。 嚴密觀察患者的血壓、 脈搏、呼吸、體溫的變 化。 密切注意有無并發(fā)癥發(fā)生。 妥善處理患者的血液及污染物。,3.術后護理 透析針拔除后囑患者按壓 10分鐘，人工血管按壓30 分鐘以上，以防出血；穿 刺處消毒后覆蓋無菌紗布， 隔日后再取下以防止感染。 透析結束時測量生命體征 及體重等，留血標本做生化檢查，了解透析療效。 透析后8h內避免在穿刺部位進行靜脈穿刺、侵 入性檢查、手術、測血壓等，嚴禁熱敷，以免 引起局部出血。 約定下次透析時間。 消毒器械。 飲食中增加蛋白質攝入為1.11.2g/（kgd）。,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD，簡稱腹透），是利用腹膜作為半透膜，向患者腹腔內輸入透析液，利用透析液的高濃度產(chǎn)生滲透作用，將血液中的代謝產(chǎn)物、毒物和多余的水分擴散到透析液中而排出體外的透析方法。常用持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)，優(yōu)點是設備簡單、操作容易、安全有效、血液動力學改變不大、對患者的生活影響較小。,二、腹膜透析,【方法】 將2000 ml腹透液（事 先干加溫至37）與腹透管 連接，將腹透液灌入腹腔， 灌畢后將塑料透析袋折疊， 置于患者腰部。腹透液留 置于腹腔內46h后，將透 析袋展開，置低于腹腔的位 置，利用虹吸作用將已交換 過的透析液引入袋內，然后更換另一袋透析液。 每日交換液體35次，最后1次透析液置于腹腔內 過夜，翌日放出。每周透析7d，透析時患者可下 床活動或室外活動。,【適應證及禁忌證】 1.適應證 同血液透析的適應證。 2.禁忌證 腹膜炎、腹膜廣泛粘連、腹部大手術后、腹膜有缺陷等。 【護理措施】 1.術前準備 用物準備?；颊邷蕚洹?2.術中配合 安置患者取仰臥位或半臥位，鼓勵患者咳嗽、翻身，以增加腸蠕動。配合醫(yī)生插管和安裝透析裝置，保持透析管通暢，防止導管接頭滑脫。調節(jié)好透析液的溫度，協(xié)助灌注透析液，灌注速度不宜過快，每次10002000ml。準確記錄每次透析液進出腹腔的時間及液量。 3.術后護理 透析管出口處局部護理：觀察局部皮膚有無滲血、滲液、紅腫等；每d換敷料1次，如有潮濕隨時更換。注意觀察引流管通暢情況。飲食護理：增加蛋白質的攝入量為1.21.3g/（kgd）。密切觀察有無并發(fā)癥。,