et-space全身熱療的臨床實施ppt課件

全 身 熱 療,湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院腫瘤科 鄭玲,2003.9,2003.9,適 應 癥,惡性腫瘤已轉移或潛在廣泛轉移 腫瘤手術后的補充治療 放療、化療的配合治療 惡性腫瘤初治后復發(fā) 惡性腫瘤對化療耐藥或多藥耐藥 晚期惡性腫瘤的姑息性治療,2003.9,禁 忌 癥,嚴重的器質性心臟病或心率失常、心臟儲備功能明顯下降 嚴重的呼吸功能障礙（肺通氣功能低于正常的60%） 腎功能不全、嚴重的腎實質或腎血管病變,2003.9,禁 忌 癥,肝功能明顯降低、例如：肝硬化或酒精性肝?。ㄨb于肝轉移瘤本身可引起轉氨酶的升高，根據我們的經驗，肝部轉移瘤病人仍可進行全身熱療） 有出血傾向（血小板降低、出凝血時間延長、凝血酶和凝血酶原缺乏）,2003.9,擇期治療,未控制的高血壓 未糾正的重度貧血，紅細胞壓積低于32和/或血色素<80g/L 白細胞計數<2.0109/L (白細胞計數恢復至 3.5 109/L 時可以進行治療）,2003.9,擇期治療,新近腦血管病變、顱內腫瘤或顱內轉移瘤伴腦水腫、顱內高壓（或顱內高壓傾向，如近期頭部放療后） 感染和有敗血癥傾向，例如：尿路梗阻 全身衰竭，卡氏評分<60,2003.9,術前檢查： _實驗室檢查,三大常規(guī) 血小板、凝血功能檢查：出凝血時間、白陶土部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白降解產物等 電解質：鉀、鈉、氯、鈣 腎功能：肌酐、尿素氮,2003.9,術前檢查： _實驗室檢查,肝功能：谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶 心肌酶譜 其它：血糖、血脂、血尿酸、白蛋白、球蛋白、總蛋白等 血型及交叉配血試驗 血氣分析,2003.9,術前檢查 _器械檢查,胸片 心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動圖檢查：排除心率失常、心包積液和嚴重的心臟器質性病變 肺功能檢查 頭部CT 眼底鏡檢查（顱內高壓傾向者）,2003.9,治療前準備,熱療醫(yī)師的準備工作 護理及相關準備工作 麻醉醫(yī)師的準備工作 全身熱療設備及其它準備工作,2003.9,術前準備 _熱療醫(yī)師的準備工作,1、病人臨床資料的總結、評價 2、會診：麻醉科、心血管內科、呼吸科等 （1）病情評價及準備 （2）治療中注意事項 （3）意外情況的預防和處置,2003.9,術前準備 _熱療醫(yī)師的準備工作,3、制定全身熱化療方案及其給藥方案 4、病人本人及家屬簽署同意書 5、開據術前醫(yī)囑,2003.9,術前準備 _護理及相關準備工作,1、治療前三天： 充分的休息和營養(yǎng)+心理護理 2、治療前三天： 適當的能量合劑、氨基酸、脂肪和維生素類的補充,2003.9,術前準備 _護理及相關準備工作,3、腸道準備，無渣流質飲食，緩瀉劑。 4、行鎖骨下靜脈穿刺、留置鎖骨下靜脈導管。 5、留置皮下套管針（兩處）。 6、沐?。恍g晨更換清潔衣褲。,2003.9,術前準備 _護理及相關準備工作,7、治療前晚和當日晨，溫鹽水清潔灌腸。 8、治療前晚酌情給與小劑量鎮(zhèn)靜藥物。 9、治療當日晨禁食、水。,2003.9,術前準備 _麻醉準備工作,1、病人、家屬簽署麻醉同意書。 2、器械藥品的檢查。 （1）、麻醉用氣體氣源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查。 （2）、麻醉藥物：異丙酚、維庫溴胺等。 （3）、搶救藥品：利多卡因、多巴胺、愛絡（艾司洛爾）等。,2003.9,術前準備 _全身熱療設備及其它,1、機器設備的運轉情況(啟動、加溫、測溫器的調校、網絡通訊通暢) 2、治療前主機提前30分鐘預熱 3、輸液加熱器提前30分鐘預熱 4、測溫傳感器使用前用1%碘伏消毒,治療當日，熱療醫(yī)生再次審核病人的狀態(tài)及術前準備工作，確認可以進行全身熱療后，將病人送入熱療室。,2003.9,麻醉醫(yī)師： 1、接監(jiān)護儀電極 2、橈動脈穿刺，測量有創(chuàng)血壓 3、麻醉誘導，直到麻醉成功,熱療醫(yī)師： 1、布設體外、 體內溫度傳 感器 2、實施導尿， 并留置尿管 3、誘導高糖,護士： 1、患者體表重 點部位涂燙 傷膏 2、加蓋體表防 燙傷棉墊、 手套和腳套,患者入艙后，仰臥于活動網床上，除去衣衫，在骶尾、肩胛、枕部等受力部位墊防護墊。,2003.9,治療計劃設置界面,2003.9,2003.9,確認病人麻醉順利、生命體征平穩(wěn)、靜脈輸液管道通暢、溫度傳感器固定良好、導尿管通暢等后，關閉加熱倉，啟動ET-SPACETM加溫程序，進入加溫過程。,治療主界面,2003.9,治療中,2003.9,2003.9,2003.9,2003.9,加 溫 治 療 過 程,升溫、恒溫、降溫過程監(jiān)控 補液支持 麻醉監(jiān)護,2003.9,理 想 控 溫 流 程,升溫階段 預加熱、升溫、自動精控升溫 自動精控恒溫階段 降溫階段,2003.9,理 想 控 溫 的 實 現,2003.9,2003.9,理 想 控 溫 的 實 現,觀察溫升變化率， 41 以前，控制升溫速度在 0.2 /5分鐘以上。 升溫至距離目標溫度 0.8 0.5 時，由手動控溫調節(jié)轉換到自動控溫狀態(tài)。,2003.9,恒溫,2003.9,監(jiān)測,循環(huán)系統：無創(chuàng)、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、氧飽和度等。,1、有創(chuàng)血壓監(jiān)測值： 7.999.33Kpa /5.336.66Kpa (6070mmHg/4050mmHg) 2、中心靜脈壓：412cmH2O 3、心電圖監(jiān)測：心律正常、心率最好 控制在130次/分以下,2003.9,監(jiān)測,呼吸系統： 潮氣量 1014 ml/kg 呼吸頻率 1620 bpm 吸入98%的氧氣流量 12 L/min 動脈血氧分壓 PaO2 33.33Kpa (250mmHg),2003.9,監(jiān)測,定時動脈血氣分析檢查,體溫為 37.0 39.0 41.8（恒溫開始） 41.8（恒溫結束） 38.0,2003.9,監(jiān)測,凝血功能檢查（必要時） 38.0 、 41.8（恒溫結束）時DIC篩選實驗：血小板計數、3 P實驗、纖維蛋白原檢查,2003.9,監(jiān)測,在各項監(jiān)控中尤其要注意： 高溫狀態(tài)下，主要臟器灌注壓力下降，而且此時細胞代謝增強，需氧量增加；應充分給氧，保障動脈氧分壓值在33.33Kpa(250mmHg)以上。否則會造成組織器官的損傷。,2003.9,監(jiān)測,在各項監(jiān)控中尤其要注意： 高溫狀態(tài)下細胞的高代謝造成葡萄糖的需求量增加，應維持血糖濃度在22.22mmol/L(400mg/dL)以上，否則可能引起低血糖反應。,2003.9,監(jiān)測,嚴密觀察病人麻醉狀態(tài)、出汗情況以及出入液體總量。根據中心靜脈壓/肺動脈楔壓調整補液量及補液速度。在適當時機實施熱化療治療。,2003.9,升溫過程的治療,在治療的升溫階段，如果病人升溫過慢，預計升溫過程將超過120分鐘，可適量靜脈給予東莨菪堿，以減少汗腺分泌，降低熱散失，加快升溫速度。,2003.9,升溫過程的治療,體溫升至38 時，由于組織靜脈壓升高，上下眼瞼水腫，此時點紅霉素眼藥膏，保護球結膜。 體溫升至39 時，頭部覆蓋冰袋，進行腦保護。,2003.9,治療過程用藥情況,葡萄糖：按每 57 g/Kg體重的用量補充葡萄糖。血糖濃度不低于 22.22mmol/L (400 mg/dl)。,方法：在治療前 30 分，可使用 2550高滲糖溶液 100 ml，誘導血漿高血糖。術中監(jiān)測血糖變化，并用（51050）葡萄糖液維持上述血糖水平。,2003.9,治療過程用藥情況,電解質：維持水及電解質平衡。血鉀維持在4.5mmol/L左右水平，以保障心肌的正常工作。 輸入液體總量：40006000ml （800010000ml） 晶膠比：24：1,2003.9,治療過程用藥情況,蛋白質: 每例患者均補充適量人體白蛋白。 維生素C: 每例患者需補充8-12克維生素C。,2003.9,治療過程用藥情況,根據患者的腫瘤情況給以適當的化療藥物（DDP、CBP、5FU、MMC、HCPT、Mit等），劑量為標準劑量的50全量不等，根據藥物毒性、藥物的熱增強比（TER）和患者一般情況而定（可參考文獻或I期臨床試驗結果決定） 。,2003.9,具有熱增強效應的,1、 藥物的細胞毒性隨溫度升高呈線形增加：烷化劑，如環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌、氮芥、馬法蘭；絲裂霉素；鉑制劑；米托蒽醌等。 2、 藥物的細胞毒性在一定溫度條件下增強閾溫度效應藥物：如阿霉素、博來霉素和放線菌素，這類藥物在體外溫度超過37時的細胞毒性不發(fā)生改變，直到溫度達到4143時才具熱增強效應。 3、 藥物的細胞毒性在4143之間無變化：如長春新堿和長春花堿、紫杉類藥物。 4、 本身不是化療藥物，在37時無細胞毒性，但在超過41.5時才有細胞毒性：利多卡因、兩性霉素和半胱胺。,2003.9,治療過程麻醉情況,異丙酚610mg/kg/h維庫溴胺 0.030.05mg/kg/h 靜脈維持持續(xù)泵注 2%異氟醚吸入 間斷靜注芬太尼 0.1mg、維庫溴胺1mg加深麻醉。,_氣管插管復合靜脈、吸入全身麻醉,2003.9,全身熱療的特殊用藥,在全身熱療狀態(tài)下，由于血管的擴張，平均動脈壓（MAP）會由( 37) 64.82.4 mmHg 降至53.21.5mmHg ( 41.8) 。 除補液外，少部分病人需要臨時使用多巴胺、阿拉明等升壓藥，以維持血壓在 4045mmHg以上，保障主要器官的灌注，以利安全完成治療。,2003.9,全身熱療的特殊用藥,在治療過程中，如遇心率過快(心率130次/分)時，可適量靜脈使用阻滯劑、心律平或鈣拮抗劑。亦可在治療前使用阻滯劑或鈣拮抗劑，預防心率過快。如遇嚴重心動過速且一般措施無效時，也可以通過加深麻醉來控制心率。,2003.9,術后處理,恒溫期結束后，開啟加熱艙蓋。 胸部、雙手背、雙側腹股溝、脛前、足背等易燙傷部位冰敷30分鐘。 對局部皮膚紅斑（輕微燙傷）部位進行重點冷覆治療。,2003.9,術后處理,體溫降至38、出現自主呼吸后，拔除溫度傳感器、監(jiān)護儀電極、氣管插管回病房。 如自主呼吸未能恢復，送監(jiān)護病房，人工通氣，并進一步監(jiān)護。,2003.9,術后處理,術后防燙傷護理（應特別注意對遲發(fā)燙傷的護理）。 術后褥瘡護理。 術后要給予充足的碳水化合物、氨基酸、脂肪和維生素類補充。,2003.9,術后處理,消毒主機艙、溫度探測器（體內傳感器用2%戊二醛消毒液或器械消毒液浸泡30分鐘）。 關閉恒溫箱、輸液加熱器、 ET-SPACETM 主機。,2003.9,謝 謝 ！,2003.9,熱療知情同意書, 皮膚燙傷的可能； 高溫狀態(tài)下對中樞神經系統的損害； 高溫狀態(tài)下對心血管系統的影響 高溫狀態(tài)下對其他臟器功能的影響； 全麻狀態(tài)下，長時間不改變體位的仰臥在網格床上有皮膚損傷及產生褥瘡的可能； 因麻醉可能導致的意外或并發(fā)癥主要有:反流,誤吸和吸入性肺炎;急性肺不張;氣管痙攣;急性心機梗塞;藥物,輸血,輸液變態(tài)反應;失血性休克,電解質失調;惡性高熱;嚴重心率失常;腦血管意外;操作損傷所致牙齒松落等. 不可預見的重大疾病療中或療后發(fā)生.,2003.9,治療前醫(yī)囑：,藥物降低基礎心率（必要時） 保肝治療 心肌營養(yǎng)藥物：鉀、鎂極化液、輔酶Q10 支持治療：復方氨基酸、脂肪乳、維生素類 治療前4小時使用干擾素-，300萬單位，皮下注射（常規(guī)給予，誘導流感樣癥候群，以利升溫）。,2003.9,動脈穿刺,2003.9,固定體表溫度傳感器,左右胸測溫處,2003.9,體內測溫探頭放入,食道和后鼻腔測溫探頭,2003.9,體內傳感器：,后鼻道(1015cm) 0.1 0.2 食道(2530cm) 0.1 0.3 直腸(510cm),2003.9,高糖誘導,在治療前 30 分，可使用 2550高滲糖溶液 100 ml，誘導血漿高血糖。術中監(jiān)測血糖變化，并用（51050）葡萄糖液維持上述血糖水平。,2003.9,防護,2003.9,手腳固定,2003.9,監(jiān)護,監(jiān)護內容： 1心電監(jiān)護 2呼吸監(jiān)護 3血壓監(jiān)護 4動脈血壓 5中心靜脈壓監(jiān)護,2003.9,Lung Cancer 39(2003)339-345,WBH+ICE:初次化療的惡性胸膜間皮瘤 ICE:異環(huán)磷酰胺（5g/m2)卡鉑(300mg/ m2 )足葉乙甙(300mg/ m2 ),2003.9,全身熱療+奧沙利鉑/5-FU/LV治療經其它治療復發(fā)的轉移性大腸癌,(Ann Oncol. 2002 Aug;13(8):1197-204. ),L-OHP 85mg/m2 5-FU24h 3000mg/ m2 LV 200mg/ m2,2003.9,卡鉑全身熱療治療鉑耐受性卵巢癌,（ESHO 2003-6 漢堡）,卡鉑，AUC8 d1 ； WBH ， 41.8 1小時，d1,平臺期20分鐘后 給予卡鉑,2003.9,2003.9,降溫,2003.9,2003.9,2003.9,治療數據打印,