護(hù)理安全警示教育案例課件.ppt

護(hù)理部 2015年 6月 18日 “病人以性命相托，我們怎能不誠惶 誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有 可能危害到自己和他人的身體乃 至生命 。 案 例 案例 1： 某醫(yī)院腦外科甲病人和乙病人同時進(jìn)行手術(shù) ， 需 要輸血 。 甲病人是 “ O” 型血 ， 乙病人是 “ AB” 型 血 。 護(hù)士長派清潔工到血庫取血 ， 然后分別送到 甲病人和乙病人臺前 。 時候 ， 護(hù)士 A按照清潔工的 分放位置分別給甲病人和乙病人輸上血液 。 手術(shù) 治療中 ， 甲病人出現(xiàn)蕁麻疹 、 煩躁不安 、 血壓下 降；護(hù)士 B接班查閱病例后 ， 發(fā)現(xiàn)輸液瓶上的病人 姓名與病歷不符 ， 即刻查對 ， 證實(shí)已將乙病人的 “ AB” 型血誤輸給了甲病人 ， 共 550ml。 于是立即 停止輸血 ， 進(jìn)行搶救 ， 但甲病人最終于當(dāng)晚死亡 。 本病例乙護(hù)士在給兩病人輸血時 ， 沒有進(jìn)行必要 的查對 ， 導(dǎo)致交叉輸血的事故 。 案例 2： 張玉和李玉二位患者同名不同姓 ， 即兩位患者 名字僅一字之差 。 護(hù)士將患者張玉的治療單抄 成李玉 ， 正準(zhǔn)備給李玉配藥時因其他患者呼叫 拔針而離開 。 實(shí)習(xí)生王某未嚴(yán)格查對 ， 按照錯 誤的治療單加藥后 ， 將張玉的藥輸給了李玉 。 約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對 ， 護(hù)士立即拔 針 ， 患者無反應(yīng) 。 （ 張玉用藥為阿奇霉素 ， 李玉用藥為林可霉素 ， 患者無不良反應(yīng) 。 ） 案例 3： 患者 ， 男性 ， 45歲 ， 因腰痛 、 腰背部 活動受限 2天入院 。 入院后第 3天 ， 主 班護(hù)士 （ 護(hù)師職稱 ） 于 11： 00將兩盒 頭孢拉定發(fā)給了患者 ， 患者及時提出 質(zhì)疑 ， 認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交 待需服用口服藥 ， 后經(jīng)查實(shí) ， 發(fā)現(xiàn)藥 是鄰床患者的 。 以上 3組 查對制度不嚴(yán) 案例分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ， 給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險 管理問題中占首位 。 給藥疏漏 、 給藥錯誤 、 給藥延誤等方面 ， 問題出現(xiàn)的原因主要是 查 對制度執(zhí)行 不好 。 不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度 在不良事件中占較高比例 。 具體表現(xiàn)在用藥 查對不嚴(yán) ， 在給病人輸液 、 輸血時未能將液 體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶 、 床頭卡 、 輸 液單 、 輸血單認(rèn)真核對 ， 而造成差錯 。 案例 4：揭膠布致皮膚破損的案例分析 病例介紹： 患者 ， 女性 ， 72歲 ， 因慢性腎功能不全入院治療 ， 在 住院過程中發(fā)生左心衰 ， 給予緊急搶救 ， 搶救過程中 靜脈輸液部位發(fā)生滲漏 ， 由于患者皮膚干燥 ， 彈性性 差 ， 拔針揭膠布時將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口 。 專家意見及點(diǎn)評： 這 是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險 ， 在護(hù)理過 程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷 ， 揭取膠布時如果膠布與 皮膚粘貼太緊 ， 不應(yīng)該強(qiáng)行揭取 ， 可用生理鹽水浸濕 膠布后輕揭 ， 防止皮膚受損 。 老年患者抵抗力低下 ， 皮膚受傷后難以愈合 。 案 例 5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析 案例介紹： 患者男性 ， 31歲 ， 因外傷入院 ， 入院后需急診手術(shù)治療 ， 術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng) ， 但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請單上 沒注明 “ 急查 ” 字樣 ， 護(hù)士處理醫(yī)囑時 ， 沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失 誤 ， 造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后 ， 檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理 ， 檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲 。 專家點(diǎn)評 （ 1） 醫(yī)囑本身不完善 ， 有缺陷卻被執(zhí)行 ， 差錯與醫(yī)生 、 護(hù)士 都有關(guān) ， 可見二者之間存在耦合性 ， 這類差錯時醫(yī)療缺陷 在先 ， 護(hù)理差錯在后 ， 為醫(yī)護(hù)耦合性差錯 。 （ 2） 由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者 ， 護(hù)士必須消除 “ 醫(yī)囑錯 誤與護(hù)士無關(guān) ” 的錯誤思想 ， 對醫(yī)囑做好查對及把關(guān) ， 否 則將承擔(dān)連帶責(zé)任 。 案例 6：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析 病例介紹； 患者 A， 女性 ， 74歲 ， 因急性上消化道出血 、 失血性休 克在家神志不清 ， 由 “ 120” 接急診室搶救 。 在搶救過 程中患者出現(xiàn)嘔吐鮮血 200ml， 給予胃腸減壓引出 600ml血性胃內(nèi)容物 ， 根據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型 。 因在 搶救此患者前搶救室收治了一位低血糖休克的 B患者 ， 也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢 。 一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中 取錯標(biāo)本將 B患者的標(biāo)本給 A患者檢驗(yàn) ， 因檢驗(yàn)結(jié)果與 化驗(yàn)單診斷不符 ， 檢驗(yàn)師提出懷疑 ， 電話通知當(dāng)班護(hù) 士 ， 經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本 ， 后給 A患者重抽血檢驗(yàn)避免 了一起差錯事件的發(fā)生 。 此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險 ， 由護(hù)理人員的行為所致 。 雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果 ， 但通過 重新抽血也給患者帶來了痛苦 。 此案例存在兩方面的問題： （ 1） 實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度 ， 查對的概念未 在腦中留下深刻的印象 ， 未查清楚患者的姓名 、 診 斷 、 檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本 。 （ 2） 暴露出帶教工作中弊端 ， 實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自 操作 ， 未做到帶教工作 “ 放手不放眼 ” 的原則 ， 違 反 第四章第十九條： “ 護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí) ， 必須按照衛(wèi)生部 的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行 。 ” 專家意見及點(diǎn)評： 案例 7：非計(jì)劃性拔管案例分析 案例介紹： 患者 ， 女 ， 84歲 ， 于 2012年 11月 11日 ， 因 言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙 5天入院 ， 小便失 禁 ， 給予保留導(dǎo)尿 ， 導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全 。 家屬陪 護(hù)一人 。 患者于 11月 13日 7:20突發(fā)煩躁 ， 自行 將導(dǎo)尿管拔出 。 事件原因分析： （ 1） 患者突發(fā)煩躁 ， 未及時采取措施 。 （ 2） 護(hù)士巡視病房時 ， 未及時排查患者安全隱患 。 （ 3） 氣囊內(nèi)注入鹽水較少 ， 管道固定不牢固 。 案例 8：用藥錯誤案例分析 護(hù)士夜間給病人注射時 ， 錯記為是病人旁邊另一床的病人 。 夜間也沒仔細(xì)核對病人的姓名 ， 給病人注射擴(kuò)血管藥 。 病 人家屬覺得奇怪詢問醫(yī)生 ， 醫(yī)生說并未開注射的醫(yī)囑 ， 后 發(fā)現(xiàn)是護(hù)士打針打錯了病人 。 病人家屬提出因增加了痛苦 ， 給精神上帶來了緊張 。 醫(yī)院給予減免醫(yī)療費(fèi)用 3000元并賠 禮道歉 。 屬責(zé)任事故 ， 賠償費(fèi)用由護(hù)士承擔(dān) 。 案例 9：護(hù)理記錄記錄不及時案例分析 病人入院生產(chǎn) ， 根據(jù)護(hù)士的記錄 ， 凌晨 2： 45開始使用靜 脈縮宮素誘發(fā)分娩 。 按照操作規(guī)定 ， 使用縮宮素的病人應(yīng) 該持續(xù)監(jiān)護(hù) 。 然而直至凌晨 5： 15分護(hù)士的護(hù)理記錄單上 卻未記錄病人的臨床表現(xiàn) 。 分娩后 ， 病人出現(xiàn)嚴(yán)重子宮出 血 。 由于無法止住 ， 醫(yī)生為她做了全子宮切除術(shù) 。 后來病 人向法院起訴并控告醫(yī)院其并發(fā)癥是由于不當(dāng)?shù)目s宮素使 用和用藥后病情監(jiān)護(hù)缺乏造成的 。 負(fù)責(zé)手術(shù)的兩名醫(yī)生都 證明用藥的同時確實(shí)進(jìn)行了監(jiān)護(hù) 。 然而他們卻沒有證據(jù)證 明他們按照醫(yī)院的規(guī)定對有關(guān)病人診斷和治療的資料進(jìn)行 了詳細(xì)的記錄 ， 包括病人對治療的反映 。 病人由此獲得了 賠償 。 本案例中 ， 護(hù)士沒有記錄病人使用靜脈縮宮素后的 病情變化 ， 無法證明自己所進(jìn)行的正確的護(hù)理活動 。 案例 10：巡回護(hù)士違規(guī)接病人案例分析 某醫(yī)院小兒外科在一天安排兩個患兒同時手術(shù) ， 其中甲患兒 患有胸部腫瘤 ， 乙患兒患的是腹股溝疝 。 在接病人去手術(shù)室 時 ， 護(hù)士圖方便 ， 違反規(guī)定 ， 將兩個患兒放在同一輛車上推 到手術(shù)室 。 護(hù)士沒有查對 ， 就將兩本病例分別放在兩個患兒 頭旁 。 到手術(shù)室后 ， 麻醉師也沒有對患兒進(jìn)行核查 ， 僅依據(jù) 已被護(hù)士搞錯的病歷 ， 將兩個患兒分別錯誤的安排在相應(yīng)的 手術(shù)臺上開始麻醉 。 結(jié)果 ， 開腹的醫(yī)生找不到疝囊 ， 開胸的 醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)病灶 。 兩臺一交換情況 ， 才知道錯治了病人 。 案例 11：違反操作規(guī)程案例分析 病人 ， 女 ， 76歲 ， 咳嗽 、 憋氣及發(fā)熱 2個月入院 。 入院診斷為慢支并發(fā)感染 ， 肺心病 、 肺氣腫 。 入院后由 護(hù)士甲 為其靜脈輸液 。 在病人右肘上 3厘米扎止 血帶 ， 當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后 ， 由于病人衣袖滑下將止血帶蓋住 ， 護(hù)士 忘記解下止血帶 。 隨后甲有事 ， 其它醫(yī)囑交 護(hù)士乙 完成 。 乙先給予靜推藥 液 ， 然后進(jìn)行靜脈輸液 。 在輸液過程中 ， 病人多次提出 “ 手臂疼及滴速太慢 ” 等 。 乙認(rèn)為疼痛是藥物刺激靜脈所致 ， 點(diǎn)滴速度不宜過快 。 經(jīng)過 6小時 ， 輸 完了 500ml液體 ， 由 護(hù)士丙 取下針頭 ， 發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹 ， 以為是少量液體 外滲所致 ， 未予處理 。 靜脈穿刺 9個半小時后 ， 因病人局部疼痛而作熱敷時 ， 家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶未松解 ， 于是立即解下并報(bào)告護(hù)士乙 ， 乙查看后囑繼續(xù)熱 敷 ， 但并未報(bào)告醫(yī)生 。 止血帶松解后 4小時 ， 護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂側(cè)有 2cm 2cm水皰兩個 ， 誤以為是熱敷引起的燙傷 ， 仍未報(bào)告和處理 ， 又過了 6 小時 ， 右前臂高度腫脹 ， 水皰增多而且手背發(fā)紫 ， 護(hù)士乙才向醫(yī)生報(bào)告 ， 經(jīng) 會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 。 轉(zhuǎn)院第三天因右前臂嚴(yán)重缺血壞死 ， 行右上臂中下 1/3截肢術(shù) 。 術(shù)后因病人年老體弱加上中毒感染引起心 、 腎衰竭 ， 于術(shù)后 1周 死亡 。 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定結(jié)論為 一級醫(yī)療責(zé)任事故 。 案例 12：違反操作規(guī)程案例分析 護(hù)士為一位住院患者連接了留置于右 腿部的靜脈通路 ， 輸液按計(jì)劃進(jìn)行 。 可是在接通輸液通路 12小時之后 ， 護(hù) 士發(fā)現(xiàn)患者呼吸 、 心跳停止 ， 究其原 因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離 、 脫 節(jié) ， 大量血液從靜脈留置管流出 ， 醫(yī) 護(hù)人員立即進(jìn)行搶救 ， 但患者終因失 血過多搶救無效死亡 。 案例 13：查對制度執(zhí)行不到位案例分 析 某病人輸液 10分鐘后 ， 出現(xiàn)發(fā)熱 。 病 人家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)有絮狀物 。 護(hù)士 立即更換液體 ， 醫(yī)生對病人進(jìn)行對癥 處理 。 病人發(fā)熱得以控制 。 家屬要求 醫(yī)院賠償并對此事件帶來的任何將來 的后果負(fù)責(zé) 。 醫(yī)院與病人協(xié)商 ， 免去 藥費(fèi)并賠償 :5000元 。 案例 14：查對制度執(zhí)行不到位案例分析 患兒在急診科輸液 3d， 每日予注射用頭孢替唑鈉 1g（ 2支 ） 靜滴 ， 患兒家屬第 2天于 7時到急診輸液時只帶 0.5g(1支 ) 藥 ， 護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對 ， 只在液體中加入 0.5g藥 ， 輸液 10min后 ， 其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥 ， 另一接班護(hù)士張 某知道后立即到藥房借 1支頭孢替唑鈉給患兒補(bǔ)加 ， 未影 響患兒治療 。 但患兒家屬非常不滿意 ， 向醫(yī)院進(jìn)行投訴 。 案例 15：未觀察患者病情變化案例分析 某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進(jìn)醫(yī)院 。 入院 1周后病人 出現(xiàn)惡心 、 頭暈 。 醫(yī)囑：冬眠 1號 2毫升肌注 。 護(hù)士于當(dāng)天 下午執(zhí)行了醫(yī)囑 。 晚 8時左右 ， 病人癥狀仍未緩解 。 再次 用冬眠 1號 2毫升肌注 ， 后病人入睡 。 夜間護(hù)士曾 3次巡視 病人 ， 均以為病人正常入睡 ， 并未走近床邊認(rèn)真觀察呼吸 和測量脈搏 。 次晨該護(hù)士去病房發(fā)藥時才發(fā)現(xiàn)病人口唇 、 面部及四肢青紫 ， 牙關(guān)緊閉 ， 心跳呼吸全無 。 發(fā)生在我們身邊的事 我院 1 5月發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì) 共上報(bào) 40例： 給藥錯誤 4例 : 其中給藥延遲 1例 ， 溶媒錯誤 1例 、 姓 名錯誤 1例 、 漏用藥 1例； 輸液外滲 15例； 標(biāo)本錯誤 7例； 非計(jì)劃拔管 :2例； 輸液反應(yīng) 1例； 輸血反應(yīng)： 4例； 醫(yī)囑執(zhí)行錯誤 3例； 跌倒墜床 1例； 其他 3例； 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個基本要素 護(hù)理不良事件 違反操作規(guī)程 責(zé)任心不強(qiáng) 不遵守規(guī)章制度 技術(shù)水平低 缺陷發(fā)生原因： 1、 缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神 ， 單獨(dú)值班時 ， 未認(rèn)真核 對醫(yī)囑 ， 導(dǎo)致有漏用藥 、 漏采集 、 發(fā)錯藥現(xiàn)象 (婦產(chǎn)科 、 五 官科 、 外科 )。 2、 護(hù)士技術(shù)操作不規(guī)范 ， 未認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集規(guī)范 ， 導(dǎo)致 要液外滲及標(biāo)本采集不合格現(xiàn)象 （ 內(nèi)一科 、 急診科 、 內(nèi)二科 、 骨科 、 兒科 ） 。 3、 個別護(hù)士在工作中 ， 不認(rèn)真執(zhí)行工作制度及崗位職責(zé) ， 導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生 （ 手術(shù)室 、 急診科 、 供應(yīng)室 ） 。 4、 護(hù)理人員巡視病房不及時 。 改進(jìn)措施： 1、 各科室護(hù)士長 ， 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)護(hù)理核心制 度及崗位職責(zé) ， 培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神 。 2、 培養(yǎng)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的興趣 ， 認(rèn)真學(xué)習(xí)技術(shù)操作規(guī)范 ， 提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)及綜合能力 。 3、 科室要合理排班 ， 新老搭配 ， 相互學(xué)習(xí)督促 ， 避免護(hù) 理缺陷發(fā)生 。 4、 各科室護(hù)士長督促護(hù)士及時巡視病房 。 5、 希望各科室總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) ， 避免類似事件的再次發(fā) 生 。 小細(xì)節(jié)、大事件 容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失 ！ 一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸 一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗 一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡 。 護(hù)理安全管理制度 護(hù)理缺陷管理制度 護(hù)理風(fēng)險評估制度 核心制度 應(yīng)急預(yù)案 規(guī)章制度 護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣 ！ 護(hù)理安全人人有責(zé) ！ 工作中留心每一件事 ， 認(rèn)真對待每一項(xiàng)工作； 你就會勝任護(hù)理工作 ， 避免不良事件的發(fā)生 。 謝 謝 聆 聽