梅毒診斷標準解讀及梅毒熱點問題探討.ppt

梅毒診斷標準（2016版）解讀 及梅毒熱點問題探討,林昭春 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 &四川省人民醫(yī)院 皮膚病性病研究所,第一部分：梅毒診斷標準 （2016版）解讀 第二部分：梅毒熱點問題探討,各期梅毒表現(xiàn),檢測方法及意義,梅毒診斷依據(jù),點評,第一部分 目錄,1,2,3,4,（一）梅毒 定義,梅毒是蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。,梅毒分類及分期,梅毒,根據(jù)傳染途徑,后天獲得性梅毒,胎傳梅毒（先天梅毒）,根據(jù)不同病期,早期梅毒 （2年內(nèi)）,晚期梅毒 （2年以上）,一期、二期梅毒,早期潛伏梅毒,三期梅毒,晚期潛伏梅毒,一期梅毒,1、硬下疳： 潛伏期：一般為24周。 臨床表現(xiàn)： （1）淺在性潰瘍 （約1cm2cm，圓形、橢圓形，界清、邊緣略隆起；多單發(fā)；觸診基底堅實、浸潤明顯，軟骨樣硬度；無明顯疼痛或觸痛） （2）也可不典型，表現(xiàn)為多個潰瘍、深潰瘍、潰瘍表面有膿性滲出液、自覺疼痛等。 皮損部位：多見于外生殖器等性接觸部位。 2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：無紅腫熱痛，孤立，質(zhì)硬，不化膿破潰。,硬下疳,二期梅毒,臨床表現(xiàn)： 1、皮膚黏膜損害： 皮損呈多形性，常泛發(fā)對稱。 多無自覺癥狀，也可有瘙癢。 （1）梅毒疹：掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹 （2）扁平濕疣：外陰及肛周可見濕丘疹及扁平濕疣 （3）梅毒性脫發(fā)：可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā) （4）黏膜損害：口腔可發(fā)生黏膜斑,2、全身淺表淋巴結(jié)可腫大。 3、可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。,三期梅毒,臨床表現(xiàn)： 1、晚期良性梅毒： （1）皮膚黏膜損害： A.結(jié)節(jié)性梅毒疹 B.近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) C.樹膠腫 D.馬鞍鼻 （2）骨梅毒 （3）眼梅毒 （4）其他內(nèi)臟梅毒,馬鞍鼻,樹膠腫,2、神經(jīng)梅毒： （1）腦膜神經(jīng)梅毒 （2）腦膜血管梅毒 （3）腦實質(zhì)梅毒 （4）無癥狀性神經(jīng)梅毒,3、心血管梅毒： （1）單純性主動脈炎 （2）主動脈瓣閉鎖不全 （3）主動脈瘤 （4）其他,隱性梅毒（潛伏梅毒）,早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)： a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。 b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當時未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。 臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。,胎傳梅毒（先天梅毒）,1.早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病， 類似于獲得性二期梅毒。 臨床表現(xiàn)： (1)發(fā)育不良； (2)皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣； (3)梅毒性鼻炎及喉炎； (4)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎； (5)可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。,2. 晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病， 類似于獲得性三期梅毒。 臨床表現(xiàn)： （1）炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)等） （2）標記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、腔口周圍皮膚放射狀裂紋等）,3.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液檢查正常。 早期隱性胎傳梅毒：小于2歲者 晚期隱性胎傳梅毒：大于2歲者。,（二）梅毒檢查方法、原理及意義,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查 2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查 3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查 4.梅毒血清學(xué)檢查 （1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗 （2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗 5.梅毒的組織病理,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查,暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體白色發(fā)光，其螺旋較密而均勻。運動規(guī)律，運動性較強。 陽性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義：未檢出螺旋體不能排除梅毒。 陰性結(jié)果可能說明： 螺旋體數(shù)量不足 患者已接受抗生素或 殺滅梅毒螺旋體的藥物治療 損害接近自然消退,2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查,結(jié)果：顯微鏡下觀察到梅毒螺旋體染成棕褐色。 陽性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義：不能完全排除梅毒，必要時應(yīng)復(fù)查。,3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查,臨床意義： PCR檢查的意義同暗視野顯微鏡檢查，但敏感性更高。 對梅毒螺旋體進行核酸檢測, 在早期梅毒、神經(jīng)梅毒和先天梅毒等診斷中具有一定的價值。,4.梅毒血清學(xué)檢查,分類： （1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：VDRL、RPR、TRUST等 （2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等 意義： （1）血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段； （2）可根據(jù)實驗室條件選擇任何一類血清學(xué)檢測方法作為篩查（初篩）試驗； （3）初篩陽性需經(jīng)另一類梅毒血清學(xué)檢測方法復(fù)檢確證。,（1） 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗,包括：VDRL、RPR和TRUST等。 臨床意義： 方法簡便、快速，敏感性和特異性較高。 敏感性：一期梅毒（7487） 二期梅毒（100） 三期梅毒（3494） 特異性：9699 適用于各期梅毒的診斷。 可用于療效觀察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。 適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。,可出現(xiàn)“前帶現(xiàn)象”，應(yīng)在臨床上注意識別。 VDRL試驗適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查, 特異性高，但敏感性低。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗可在某些傳染病及膠原性疾病時出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此對陽性反應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床進行鑒別，或作梅毒螺旋體血清學(xué)試驗以進一步證實。,（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗,包括：TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等 臨床意義： 敏感性和特異性均高。 敏感性：一期梅毒（70100） 二期梅毒（100） 三期梅毒（9598） 特異性：94100 多用作證實試驗，特別是隱性梅毒及一些非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性而又懷疑為梅毒的患者。 但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。 偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性反應(yīng)。,梅毒螺旋體試驗除上述經(jīng)典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，還有一些新的試驗方法，如EIAs。多數(shù)EIAs可檢測IgG和IgM。 最近還有一些商業(yè)化分子探針技術(shù)。如ICE Syphilis®, Trepanostica®, Pathozyme Syphilis®, Enzygnost® Syphilis, Syphilis Bioelisa® 和Trep-Chek®等。這些方法敏感性和特異性64%95%，且均可定量檢測。 Capita Syphilis M是針對IgM的免疫檢測?？捎糜谠\斷先天梅毒、早期梅毒（尤其是過去血清陰性的梅毒）。該試驗可定量檢測，用于療效評價。,IgM抗體檢測,臨床意義： a. 檢測到IgM抗體有助于對胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒及一期梅毒早期診斷。 b. 可用于非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗的血清陽轉(zhuǎn)前的早期感染患者的判愈試驗、梅毒患者再感染的診斷。,5. 梅毒的組織病理,梅毒的基本病理變化：血管特別是小動脈內(nèi)皮細胞腫脹與增生，血管周圍大量淋巴細胞和漿細胞浸潤。 二期梅毒后期和三期梅毒常見上皮樣細胞和多核巨細胞等組成的肉芽腫性浸潤。,（三）梅毒診斷依據(jù)及點評,1.1一期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 （3）實驗室檢查（單陽性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：陽性。如感染不足23周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗：陽性。如感染不足23周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。,1.2一期梅毒（確診病例）： 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性； 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。,1.3點評： （1）強調(diào)流行病學(xué)史的重要性； （2）疑似病例不能僅憑臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有RPR或TRUST結(jié)果陽性； （3）確診病例強調(diào)暗視野病原體的檢查意義（即確診意義），也強調(diào)特異性和非特異性檢測同時陽性的意義； （4）鑒別診斷強調(diào)與生殖器潰瘍及腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別。,2.1 二期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血史?？捎幸黄诿范臼罚〕淘?年內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：梅毒疹、扁平濕疣 、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)等，全身淺表淋巴結(jié)腫大 。 （3）實驗室檢查 （單陽性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性 。,2.2 二期梅毒（確診病例）： 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性； 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。,2.3 點評： （1）疑似病例似一期梅毒； （2）確診病例更強調(diào)病原學(xué)試驗； （3）鑒別診斷涉及面更廣泛； （4）對早期神經(jīng)梅毒未述及； （5）特殊情況尤其合并HIV時可能有變化。,3.1三期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 ?？捎幸黄诨蚨诿范臼?。病期2年以上。 （2）臨床表現(xiàn)：晚期良性梅毒（皮膚黏膜損害、骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒），神經(jīng)梅毒，心血管梅毒 （3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性,3.2三期梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性 或疑似病例+腦脊液檢查陽性 或疑似病例+組織病理檢查陽性。,3.3點評： （1）確診病例再次強調(diào)血清學(xué)雙陽性或病原學(xué)依據(jù) （2）神經(jīng)梅毒必須有腦脊液證據(jù) （3）強調(diào)病理診斷的重要性,4.1隱性梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征 （3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性,4.2 隱性梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+腦脊液檢查（無明顯異常）,4.3點評： （1）過去隱性梅毒的早晚期很難界定。 （2）2016版診斷標準以2年內(nèi)有無高危性行為史為依據(jù)，更易判定； （3）病期不明均視為晚期隱性梅毒； （4）RPR或TRUST陽性僅作疑似診斷且需同時符合流行病學(xué)史和無臨床表現(xiàn)兩條標準； （5）確診隱性梅毒強調(diào)非梅毒螺旋體試驗和梅毒螺旋體試驗雙陽性。,5.1胎傳梅毒（疑似病例）： 所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。,5.2胎傳梅毒（確診病例）： （1）流行病學(xué)史：生母為梅毒感染者。 （2）臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒，晚期胎傳梅毒，隱性胎傳梅毒。 （3）實驗室檢查（單陽性即可）： 暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性 梅毒螺旋體核酸檢測陽性即PCR陽性 梅毒血清學(xué)試驗陽性（詳見后） 梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性,梅毒血清學(xué)試驗： a.出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗滴度母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體試驗陽性； b.出生時非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陰性或滴度母親滴度的4倍，但在其隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性； c.隨訪至18月齡時梅毒血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性。,5.3點評： （1）胎傳梅毒疑似病例診斷標準放寬，即所有患梅毒母親所生患兒，出生時證據(jù)不足以診斷先天梅毒者； （2）病原學(xué)診斷引入更敏感的PCR方法對病原體核酸進行檢測，同時更強調(diào)皮損中TP檢測陽性的診斷意義； （3）強調(diào)RPR滴度母親滴度4倍的意義； （4）出生時新生兒RPR陰性，但由陰轉(zhuǎn)陽有診斷意義 （5）螺旋體試驗持續(xù)陽性至18月齡者，或梅毒螺旋體IgM抗體陽性有重要診斷意義。,隱性梅毒,神經(jīng)梅毒,血清固定,妊娠梅毒,第二部分 目錄,1,2,3,4,5,6,先天梅毒,梅毒合并HIV感染,1. 隱性梅毒,臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。 早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)： a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。 b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當時未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。,1.1隱性梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 。 （2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。 （3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性。 1.2 隱性梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗陽性+腦脊液檢查（無明顯異常）,早期隱性梅毒的診斷要點,梅毒診斷步驟,The reverse sequence algorithm 反向序列測試,即第一步進行梅毒螺旋體試驗，如果陽性，繼而用非螺旋體試驗來驗證。 自動化檢測的可行性增加，使得很多實驗室開始 轉(zhuǎn)向RSA。 關(guān)于RSA的成本效益的研究數(shù)據(jù)不一致。有一個來自加拿大的研究表明RSA相對于傳統(tǒng)的方式是低成本的，另一個來自美國的數(shù)據(jù)顯示它的效益并不高。 盡管RSA可能導(dǎo)致更高的假陽性，但是RSA能幫助診斷潛伏梅毒。,使用RSA代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非螺旋體試驗將鑒別出一些血清學(xué)結(jié)果不一致的患者（例如：梅毒螺旋體試驗陽性，而非梅毒螺旋體試驗陰性）。 這種不一致可能出現(xiàn)在以下情況： 1）假陽性結(jié)果 2）較早的一期梅毒 3）前帶現(xiàn)象 4）既往充分治療的梅毒 5）持續(xù)長時間的未治梅毒 因為非螺旋體試驗滴度會隨著時間的推移而下降，甚至在缺乏治療時也會。 應(yīng)該用第二種梅毒螺旋體試驗（與先前試驗不同的抗體）來排除第一種可能。,梅毒的治療,研究發(fā)現(xiàn)血和腦脊液中青霉素的濃度0.018mg /L是殺滅梅毒螺旋體的濃度。 該濃度應(yīng)至少持續(xù)7-10天以覆蓋梅毒螺旋體分裂的時間。 芐星青霉素240萬U單劑肌注可以維持該濃度3-4周 普魯卡因青霉素單劑注射后持續(xù)抗梅時間尚未有定論。但至少較芐星青霉素短，有可能不足24小時。,青霉素應(yīng)用的幾十年，早期梅毒，尤其是合并HIV感染的最佳治療方案一直是熱議的話題。 青霉素仍然是所有階段梅毒的治療首選。 四環(huán)素和頭孢菌素是非妊娠患者的替代療法。 耐藥的出現(xiàn)已阻礙大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為早期梅毒的推薦選擇。 評價：這些指南對是否合并HIV感染的梅毒治療方案相似。,2.神經(jīng)梅毒,2.1定義： 指經(jīng)過早期梅毒階段、TP累及神經(jīng)系統(tǒng)； 引起腦脊液改變或有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)； 一般指病程2年以上的梅毒。,2.2神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)： 如今，進行性麻痹和脊髓癆已罕見。 美國CDC強調(diào)神經(jīng)梅毒更多表現(xiàn)為： 1.腦膜炎 2.缺血性腦卒中，尤其是40歲以下成人 3.快速進展性癡呆，尤其是年輕人 4.本體感覺受損 5.聽力和視力障礙，特別是無法解釋的葡萄膜炎或突發(fā)性聽力喪失 歐洲和美國指南高度強調(diào)有上述表現(xiàn)者應(yīng)作梅毒篩查。,2.3神經(jīng)梅毒實驗室檢查： 推薦用于腦脊液檢查的是VDRL。 RPR和USR不推薦用于CSF檢測。 CSF的VDRL檢測特異性高(99.8%),靈敏度僅50%(30%-70%)。 因此,CSF-VDRL陽性可以確診神經(jīng)梅毒，但陰性也不能完全排除神經(jīng)梅毒。,IUSTI和CDC均高度強調(diào)在CSF-VDRL陰性的病例中，應(yīng)考慮其他試驗，如CSF常規(guī)、梅毒螺旋體特異性試驗。如CSF的TPHA、FTA-ABS、EIA等。 這些實驗敏感性高但特異性低。 這意味著，陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，但是陽性結(jié)果不能確診神經(jīng)梅毒。,CSF常規(guī)： WBC5cell/mm3（免疫正常者）， WBC20 cell/mm3（合并HIV感染者）， 蛋白45mg/dL，葡萄糖2.72mmol/L 當CSF-VDRL陰性時，在神經(jīng)梅毒的診斷標準中上述指標還沒有達到共識。但大多數(shù)專家認為腦脊液細胞增多(即CSF細胞計數(shù)升高)是必要條件。,一直在探索神經(jīng)梅毒新的診斷方法。有文獻報道用CSF cxcl-13方法來診斷神經(jīng)梅毒，該法以B細胞為化學(xué)引物。 Marra等人檢測199例合并 HIV感染的早期梅毒血清和腦脊液中cxcl-13 的濃度。 cxcl-13 在CSF和血清中的比值1，其特異性可與CSF-VDRL媲美。,腦脊液檢查,大部分專家和指南不再推薦所有梅毒患者常規(guī)做腰穿。 目前CDC指南推薦以下情況應(yīng)做腰穿： 1）有神經(jīng)癥狀或體征 2）診斷為三期梅毒(心血管梅毒或皮膚良性晚期梅毒） 3）無癥狀但血清滴度在推薦治療后未下降至理想水平 4）無癥狀HIV感染者，CD4350cell/ml或RPR1:32（本條尚有爭議） 最后兩條標準是基于這類人群發(fā)生癥狀或無癥狀神經(jīng)梅毒的風(fēng)險加大。 目前，合并無癥狀HIV感染者的腦脊液檢查尚缺乏獲益證據(jù)，對這類人群還沒有一個合適的推薦方案。,2.4神經(jīng)梅毒的診斷：沒有金標準 血清學(xué)表現(xiàn)：RPR陽性、TPPA陽性 腦脊液改變：CSF蛋白及細胞數(shù)增高、CSF-VDRL陽性、CSF-FTA-ABS陽性,2.5 神經(jīng)梅毒的治療 推薦方案： 水劑青霉素 300萬400萬U q4h ivgtt ×1014天（CDC）/1821天（IUSTI） 普魯卡因青霉素 120萬U或240萬U im qd丙磺舒500mg po qid×1014天（CDC）/1017天（IUSTI） 替代方案：強力霉素 200mg bid×28天 神經(jīng)梅毒的非青霉素治療效果差，所以在青霉素過敏時，脫敏治療很有必要。,2.6神經(jīng)梅毒的隨訪 IUSTI和CDC指出，神經(jīng)梅毒的隨訪應(yīng)在治療后根據(jù)CSF的檢查結(jié)果。 第一次腰穿應(yīng)在治療結(jié)束后6個月。 有效的治療反應(yīng)：腦脊液WBC數(shù)量減少 5 / mm3（免疫正常者）， 20 / mm3（HIV陽性者）。 當白細胞計數(shù)并沒有達到上述標準時,必須重復(fù)治療。 下一次腦脊液檢查應(yīng)該在6個月之后。,治療反應(yīng)不足時的管理對策,2.7神經(jīng)梅毒研究進展 有早發(fā)趨勢，一年左右梅毒有發(fā)生神經(jīng)梅毒的報道 無癥狀神經(jīng)梅毒在增加 合并AIDS者神經(jīng)梅毒發(fā)生的機率加大 診斷神經(jīng)梅毒，在無CSF-VDRL支持下，可選擇CSF-RPR替代 神經(jīng)梅毒治療中，勿過分參考血清TPPA滴度的變化，高滴度不代表梅毒活動性增高,3.血清固定,3.1定義： 梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪 （一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗維持在一定滴度（一般1：8，但超過1：8也不鮮見）超過3月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽性等，即為梅毒血清固定。,3.2血清固定形成機制,尚未完全清楚。 目前認為可能機制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生變異導(dǎo)致不能被機體免疫清除,機體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細胞亞群、NK細胞及細胞因子分泌紊亂等。 影響因素：如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)吉海反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關(guān)。,3.3臨床意義：與隱性梅毒的鑒別 相同點：梅毒血清學(xué)試驗均陽性且無臨床表現(xiàn)，診斷上容易混淆。 不同點：隱性梅毒患者既往無梅毒的診斷和治療史，而血清固定患者有這類病史。 因此應(yīng)認真、仔細詢問病史。,3.4危害及轉(zhuǎn)歸： （1）目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來評估梅毒血清固定的危害性； （2）也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險； （3）梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽性對患者主要是心理及精神的影響。,3.5處理：尚無明確有效的處理方法。 （1）建議對這類病人（尤其是非特異性試驗滴度較高者）行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，同時應(yīng)進行HIV檢查以排除HIV感染 （2）排除其他如心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒 （3）梅毒血清學(xué)假陽性也應(yīng)該除外 （4）對患者做好病情解析和心理輔導(dǎo),（5）已接受過規(guī)范足量的抗梅治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無臨床癥狀復(fù)發(fā)，并排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗長時間內(nèi)維持在1：8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個月）隨訪。在隨訪過程中滴度升高4倍以上，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進行治療。,有些情況下，長期血清隨訪是必要的。 晚期梅毒患者或合并HIV感染（未接受抗病毒治療）的患者表現(xiàn)出更緩慢的血清學(xué)變化。 基礎(chǔ)RPR滴度越低者似乎更容易出現(xiàn)血清固定。 CDC指南推薦血清固定需臨床和血清學(xué)隨訪，如果隨訪不能保證則應(yīng)進行再治療。因為治療失敗可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,血清固定 個人認為：只要排除神經(jīng)梅毒，持續(xù)低滴度陽性，對患者一般無大礙，可以正常生活。,爭議1,是否有傳染性？,血清固定 個人認為：在一般情況下，血清固定不影響懷孕，即使受孕若為解決患者心理壓力，可以視為“妊娠梅毒”，給予孕婦抗梅治療，這樣對胎兒及母親都非常安全,爭議2,是否可以懷孕？,梅毒的不同階段、性別、年齡、基線RPR滴度與血清治愈的關(guān)系,早期晚期梅毒患者血清治愈率的對比,4.妊娠梅毒,梅毒合并妊娠處理熱點：,抗梅治療后RPR（或TRUST） 持續(xù)低滴度陽性，一般1：4， 可否妊娠？,該情況一般視為血清固定，傳染性不強， 觀察半年左右，只要無血清滴度升高 （一般4倍），可以懷孕，且對胎兒無太大影響,梅毒合并妊娠處理熱點：,婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)染上梅毒， 僅RPR低滴度陽性或TPPA陽性， 且孕期三個月，如何處理？,該病人按妊娠梅毒處理， 12個療程治療均可 或僅妊娠末三月一個療程治療。,妊娠梅毒的治療： 在妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染； 在妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時也治療孕婦； 對曾分娩過早期先天梅毒兒的母親，雖無臨床體征，血清反應(yīng)也陰性，仍需進行適當?shù)闹委煟?治療原則與非妊娠病人相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。,5.先天梅毒,多數(shù)先天梅毒為隱性梅毒，怎樣界定是否染上梅毒 在沒有條件做IgM抗體檢測的情況下，一定要堅持新生兒RPR滴度高于母親4倍才能診為先天梅毒 否則定期隨訪10個月至一年，若滴度上升，及時按先天梅毒處理 母親梅毒屬非青霉素治療者，胎兒出身時RPR和TPPA均為陽性，建議可不受于滴度限制，優(yōu)先給予青霉素抗梅治療,新生兒出身時RPR陽性，多久可以陰轉(zhuǎn)？ 回答這個問題比較困難 一般講母親體內(nèi)的IgG抗體，在新生兒出生10個月后已大部分降低，包括一些保護性抗體 故理論上講，一年左右，一些出生時低滴度RPR陽性（1：1或1：2）者可能轉(zhuǎn)陰 但無論是否轉(zhuǎn)陰，不影響新生兒發(fā)育,6.梅毒合并HIV感染,潛伏期縮短，一般4周 一期、二期梅毒同時出現(xiàn) 血清滴度異常升高，一般1:16，甚至1:128 較早出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，以眼梅毒多見或出現(xiàn)CSF改變 對芐星青霉素治療部分抵抗，以頭孢曲松鈉合并芐星青霉素治療較果更佳,梅毒合并HIV感染者的治療： CDC和IUSTI均強調(diào)，對合并HIV感染的梅毒患者抗梅治療尚缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)。 免疫功能嚴重受抑（CD4+計數(shù)350/ul）的HIV患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和治療失敗的風(fēng)險較高。 對這類病人，腰穿非常必要，應(yīng)根據(jù)CSF檢查結(jié)果再進一步治療。,一般情況下，早期梅毒推薦芐星青霉素240萬 im QW×2次 實際應(yīng)用過程中，多為240萬 im QW×3次 上述治療仍有不少的病人發(fā)生治療抵抗 表現(xiàn)為血清滴度下降慢 或下降后又出現(xiàn)滴度上升,針對這類病例，本人認為： 應(yīng)先排除神經(jīng)梅毒之可能，尤其病程達2年者 推薦方案：頭孢曲松鈉 1.0g im QD×15天然后追加芐星青霉素 240萬 im QW×3次 完成治療后三個月復(fù)查，多數(shù)病例下降12個滴度，也有轉(zhuǎn)陰病例。,該方案說明： 所謂對芐星青霉素治療不理想，實際上反映部分因無癥狀神經(jīng)梅毒所致； 采用頭孢曲松鈉治療，可以透過血腦屏障，取得治療效果。,梅毒治療后隨訪,梅毒治療有效的標準： 1）癥狀的消失 2）VDRL滴度比基礎(chǔ)滴度下降至少4倍（一期、二期、早期潛伏梅毒治療6個月時；合并HIV感染的梅毒患者在治療6-12個月時；晚期潛伏梅毒或者不明時期的梅毒在24月時）,治療后隨訪,預(yù)防性服藥,人群預(yù)防性服藥可在高危人群中開展。 有研究表明，50%的MSM愿意每天服藥來降低感染梅毒的風(fēng)險。75%的人愿意通過每日服藥，以減少同性戀群體的梅毒感染。 有人建議可以在高危人群中預(yù)防性口服多西環(huán)素。 最近的研究（小樣本同性戀人群）已顯示該方法的可行性，但尚無有力的證據(jù)表明該法可以影響梅毒的發(fā)病率。 這是一種十分有趣的預(yù)防策略，但還需更大樣本資料的研究。,謝謝大家！,