清熱解毒方治療難治性肺炎支原體患兒后CRP的變化

清熱解毒方治療難治性肺炎支原體患兒后CRP的變化 肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的最常見致病菌之一，流行年間可占因肺炎住院患兒的 40%-66 7%，近些年難治性病例有逐年增加傾向。CRP 作為感染性疾病的診斷指標(biāo)之一，臨床常用來輔助鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染。為探討難治性肺炎支原體患兒的 CRP 變化及清熱解毒方對(duì) CRP 影響，本課題觀察了 104 例患兒治療前后 CRP 水平變化，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法1 1 一般資料:選擇 2012 年 9 月至 2014 年 4 月在河北省兒童住院、需做纖維支氣管鏡難治性支原體肺炎患兒 107 例，試驗(yàn)過程中因故退出 3 例，最終入選 104 例。男 54 例，女 50 例;年齡 3 12 歲，平均 4 歲 6 月。支原體感染 70 例，男 36 例，女 34例。合并細(xì)菌感染 34 例，男 18 例，女 16 例，痰、血、肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。將入選病例隨機(jī)分為 2 組，治療 1 組 52 例，男28 例，女 24 例，采用阿奇霉素抗菌、肺泡灌洗術(shù)等治療;治療 2組 52 例，男 26 例，女 26 例，在阿奇霉素等治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒中藥口服。兩組患兒均需做纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，在性別、發(fā)病年齡、病情輕重等方面無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1 2 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn):咳嗽發(fā)熱，多有高熱及刺激性劇烈咳嗽，痰少;肺部單側(cè)或雙側(cè)呼吸音減弱或消失;胸片:可見大片實(shí)變影伴或不伴胸腔積液;化驗(yàn) MP IgM 抗體大于 1:320。病情重，規(guī)范使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療 7 10 天仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，影像學(xué)持續(xù)加重或無明顯改變;合并肺內(nèi)或肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥;病程 4 周。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則痰熱咳嗽者。中醫(yī)辯證(痰熱證):發(fā)熱，咳嗽，咳黃粘痰，或口渴，或煩躁，或小便黃大便干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差，不能完成治療及試驗(yàn)者;不能應(yīng)用阿奇霉素或口服中藥者。1 3 治療方法:所有病例均按療程規(guī)范使用阿奇霉素( 商品名希舒美，由愛爾蘭輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))抗感染，用法: 10mg&kg 1&d 1，用 3d 停 4d(首次使用阿奇霉素連用 5d)，共治療2 3 周;入院第 2 4d 安排纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，必要時(shí)每間隔 7 10d 天后做下一次纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，根據(jù)病情可給予糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及退熱藥等治療。治療 2組:入院第 2 天開始口服清熱解毒方中藥免煎顆粒劑(方由生石膏 30g、炙麻黃 6g、桔梗 10g、苦杏仁 10g、連翹 20g、蒲公英30g、魚腥草 30g、大青葉 10g、白花蛇舌草 30g 等組成，深圳華潤三九現(xiàn)代中藥有限公司提供)，溫開水沖至 100mL，每日 2ml/kg，分 2 3 次口服，7d 為一療程。1 周后調(diào)方，主方不變，視病情隨癥加減。1 4 觀察項(xiàng)目:所有病例分別于治療前、治療 3d、治療 7d、治療14d 采血檢測 CRP，對(duì)以上標(biāo)本用德國羅氏公司生產(chǎn)的 cobas8000 全自動(dòng)生化免疫分析儀及該公司配套試劑檢測 CRP 數(shù)值。將觀測數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS 13 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素方差分析，P 0 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果2 1 治療前后合并細(xì)菌組與肺炎支原體組患兒 CRP 水平比較(見表 1):治療前合并細(xì)菌組 CRP 水平明顯高于阿奇霉素組，二者對(duì)比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 0 01)。治療 14d 后合并細(xì)菌組 CRP 水平明顯高于阿奇霉素組，二者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 0 05)?！颈?】2 2 治療 1 組、治療 2 組治療前后 CRP 水平比較(見表 2) :治療前治療 1 組、治療 2 組 CRP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 005) 。治療 3d、7d、14d，治療 1 組、治療 2 組 CRP 水平與各自治療前比較 CRP 水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 005) ，治療 2 組 CRP 水平顯著低于治療 1 組，3d、7d、14d 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0 05、P 0 01、P 0 05)?！颈?】3 討 論CRP 是 1930 年由 Tille 等首次在大葉性肺炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一種急性時(shí)相蛋白，因其能在 Ca2 + 存在時(shí)與肺炎球菌細(xì)胞壁中的 C 多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)而被稱為 C 反應(yīng)蛋白。C反應(yīng)蛋白由肝臟產(chǎn)生，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)，CRP 作為組織急性損傷的炎癥標(biāo)志物雖然沒有特異性，但其升高水平與組織受損傷程度常常呈正相關(guān)，且不受抗炎藥、機(jī)體免疫功能和激素等因素影響，因此常常被作為疾病急性進(jìn)展和恢復(fù)的一個(gè)重要衡量指標(biāo)。對(duì)于兒童感染性肺炎，有研究結(jié)果表明:細(xì)菌性肺炎患兒血清 CRP 明顯增高，支原體肺炎患兒血清 CRP水平稍高，而病毒性肺炎患兒 CRP 接近健康對(duì)照組水平。故目前常把 CRP 作為鑒別細(xì)菌、病毒或支原體等病原感染的臨床指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示合并細(xì)菌組 CRP 水平明顯高于單純支原體組，提示通過 CRP 升高水平有助于細(xì)菌和支原體感染的診斷鑒別。但本研究亦顯示部分肺炎支原體感染組患兒 CRP水平異常增高，究其原因其一可能與細(xì)菌培養(yǎng)假陰性有關(guān)，其二可能與難治性肺炎支原體肺炎時(shí)組織損傷嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈有關(guān)。此結(jié)果與許多資料證實(shí)無論是細(xì)菌或非細(xì)菌感染，當(dāng)組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，CRP 均可明顯增高觀點(diǎn)相一致，臨床需結(jié)合血常規(guī)、胸片及臨床癥狀和體征等仔細(xì)甄別。針對(duì)此類患兒建議臨床:適時(shí)、反復(fù)、多種標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)提高陽性率;加強(qiáng)抗炎力度，保護(hù)重要臟器功能，注意預(yù)防多臟器、多系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生可能。本研究清熱解毒方中麻杏石甘湯源自張仲景之傷寒論，具有清熱宣肺止咳平喘作用，與清熱解毒中藥魚腥草、連翹、蒲公英、大青葉、白花蛇舌草等配伍具有協(xié)同作用，共同入方可加強(qiáng)清熱解毒、宣肺理氣、化痰止咳平喘等功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)方中的單味中藥即具有抗病原微生物、抗炎作用、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬能力等作用;相互配伍更具協(xié)同作用或相互減輕毒副作用的功效。研究結(jié)果顯示治療前治療組與對(duì)照組 CRP水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療 3d、7d、15d 各自與治療前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示無論是否合并細(xì)菌感染，清熱解毒方對(duì)降低難治性支原體肺炎患兒 CRP 水平效果顯著，臨床療效確切，值得推廣。參考文獻(xiàn):1 黃海輝，張要元，黃紹光，等 上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查J 中國抗感染化療雜志，2003，3:3212 王亞娟，胡翼云，楊永弘 C 反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用J 中華兒科雜志，1999，37(3):1853 鄭筱萸 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則M 北京 中國科技出版社，2002 119 1234 Querol Ribelles JM，Tenias JM ，Grau E，et al Plasma D dimer levels correlate with outcome in patients with communi-ty acquired pneumoniaJ Chest，2004，126:1087 10925 林進(jìn) 血清 C 反應(yīng)蛋白定量分析在肺部感染中的診療應(yīng)用J 海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(1):86 876 周化湯，高思安 血清 C 反應(yīng)蛋白在小兒肺炎診斷中的臨床意義J 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27 (4):262 263