包皮環(huán)切不可隨意

包皮環(huán)切不可隨意,陰莖解剖,陰莖呈圓柱狀，可分為三個部分，即陰莖根、陰莖體及陰莖頭。陰莖根 位于會陰部尿生殖三角會陰淺袋內(nèi)，包括左、右陰莖海綿體腳和尿道球，固定于恥骨弓邊緣及尿生殖膈。陰莖體位于陰莖根與頭部之間，呈圓柱狀懸垂于恥骨聯(lián)合的前下方，內(nèi)含陰莖海綿體和尿道海綿體的大部。陰莖頭為陰莖的末端膨大部，呈蕈狀，由尿道海綿體的前端膨大而成。陰莖頭尖端有尿道外口，頭的底邊凸隆游離稱陰莖頭冠，冠與陰莖體部交接處較細，呈淺溝狀稱冠狀溝。,陰莖的結構層次 陰莖的皮膚 陰莖的皮膚薄而柔軟，缺乏皮下脂肪，僅有疏松結締組織與陰莖深筋膜相連接，富于伸縮性，具有較大的活動度。陰莖的皮膚從冠狀溝起始，形成筒狀皺襞，包罩陰莖頭，即包皮。包皮由內(nèi)、外兩層皮膚構成，內(nèi)層皮膚濕潤細薄，經(jīng)陰莖頸覆蓋于陰莖頭。包皮內(nèi)、外反折游離緣圍成包皮口。小兒包皮包裹整個陰莖頭，隨年齡增長，包皮逐漸退縮至陰莖冠后。如陰莖頭還完全被包裹，稱包皮過長。包皮口狹小不能向陰莖頭后面翻轉時，則稱為包莖。在陰莖頭下面正中，有一皺襞連于包皮，稱包皮系帶,陰莖的被膜和韌帶 陰莖皮膚和海綿體之間為陰莖的被膜，由淺至深分別為陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜和白膜。陰莖淺筋膜，又稱：Colles筋膜，由疏松結締組織構成，缺乏脂肪，此層內(nèi)有陰莖背淺動脈和靜脈。陰莖淺筋膜向周圍分別移行于陰囊肉膜、會陰淺筋膜和腹前壁的淺筋膜（Scarpa筋膜）。陰莖深筋膜，亦稱Buck筋膜，將三個海綿體全部包裹在一起。陰莖深筋膜起自恥骨聯(lián)合與懸韌帶，前面和冠狀溝相融合，后面和尿生殖膈下筋膜融合，與白膜緊貼。其內(nèi)含有陰莖背深靜脈，位于陰莖背側正中，兩側依次向外排列為陰莖背動脈和陰莖背神經(jīng)。前尿道損傷時，根據(jù)損傷的不同程度，尿外滲可沿淺、深筋膜向周圍蔓延。,白膜為一層纖維膜，較堅韌，分別包繞著每個海綿體。兩個陰莖海綿體之間的白膜相融合形成陰莖中隔。尿道海綿體的白膜則較薄。 陰莖主要由兩條韌帶，即陰莖系韌帶和陰莖懸韌帶，將其固定于恥骨聯(lián)合前方。陰莖系韌帶位置較錢，為彈性纖維束，起于腹白線下端，向下分成兩束，降至陰莖兩側附著于陰莖筋膜。陰莖懸韌帶位于陰莖系韌帶的深部，呈三角形，由致密的纖維束構成，起自恥骨聯(lián)合前下面的下部，向下附著于陰莖深筋膜。,3、陰莖海綿體 陰莖由三個海綿體組成，即背部的兩個陰莖海綿體和腹側正中的一個尿道海綿體。陰莖海綿體呈圓柱狀，左右各一，兩側對稱，構成陰莖體的基礎。前端尖銳嵌入陰莖頭底面的陷凹內(nèi)，后端以陰莖海綿體腳附著于坐骨下支和恥骨下支，由坐骨海綿體肌覆蓋。兩個陰莖海綿體相融合處的背腹側各有一縱行溝，背側溝較淺，其中央有一條陰莖背深靜脈，兩側有陰莖背動脈和陰莖背神經(jīng)。腹側溝較深，尿道海綿體位于其內(nèi)。尿道海綿體也似圓柱體，較陰莖海綿體細，其中端膨大，稱尿道球，位于兩側陰莖海綿體腳中間，包于球海綿體肌之內(nèi)，附著于尿生殖膈下筋膜，其前端膨大，叫陰莖頭，此海綿體內(nèi)的通道為尿道海綿體部。,海綿體為勃起組織，系由片狀或柱狀小梁和小梁間的腔隙構成。小梁為膠原纖維，彈力纖維和平滑肌纖維組成，呈海綿網(wǎng)狀結構。其內(nèi)腔隙直接與血管相通，如螺旋動脈等。螺旋動脈紆曲走行，末端連通海綿體竇，管壁厚薄不一，排列呈螺旋狀，具有瓣膜作用。其內(nèi)含有平滑肌，平時收縮，管腔閉塞，血液流入量減少，竇腔縮小。勃起時，螺旋動脈開放，使海綿竇充血擴張，并壓迫小梁中的靜脈，使血液回流受阻，陰莖因竇腔充血而勃起。性沖動后，陰部內(nèi)動脈及螺旋動脈肌層收縮，流入海綿竇腔隙的血液減少，靜脈回流通暢，血液流出增多，陰莖逐漸恢復疲軟狀態(tài)。陰莖海綿體前段的血液回流入陰莖背深靜脈，中段和后段的血液主要經(jīng)數(shù)條陰莖腳靜脈引流入陰內(nèi)靜脈。,陰莖的血管、淋巴和神經(jīng) 陰莖的動脈血供豐富，主要由陰部內(nèi)動脈分為以下3支，即陰莖深動脈、陰莖背動脈、尿道球動脈。陰莖深動脈進入陰莖海綿體由近及遠貫穿于陰莖海綿體內(nèi)，向前抵陰莖海綿體頂端，向后達陰莖腳，是陰莖的主要動脈。陰莖背動脈行走于陰莖海綿體背側溝內(nèi)，發(fā)出分支營養(yǎng)陰莖頭及包皮。尿道球動脈營養(yǎng)道海綿體。,陰莖靜脈主要有3條，即陰莖海綿體靜脈、陰莖背深靜脈和陰莖背淺靜脈、陰莖海綿體內(nèi)的血液回流到陰莖海綿體靜脈，并有旋靜脈與陰莖背深靜脈相吻合。陰莖背深靜脈在陰莖筋膜的下面兩側陰莖背動脈之間，經(jīng)陰莖旋韌帶的下方穿過尿生殖膈回流至前列腺靜脈叢。陰莖背淺靜脈回流包皮和陰莖皮膚的血流，注入陰部外靜脈。此外，尿道海綿體的血液經(jīng)球靜脈也回流至前列腺靜脈叢。 陰莖的淋巴管分為淺、深兩組。淺層淋巴管收集包皮、陰莖皮膚、陰莖皮下組織及陰莖筋膜的淋巴液。淋巴管與陰莖淺靜脈伴行，注入腹股溝下淺淋巴結。深層淋巴管收集陰莖頭和陰莖海綿體的淋巴，與陰莖背深靜脈伴行，注入腹股溝下深淋巴結，再經(jīng)股管至髂外淋巴結和髂總淋巴結。,陰莖的神經(jīng)支配有軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)兩種。軀體神經(jīng)為陰莖背神經(jīng)，屬陰部神經(jīng)的分支，左右各一，行走于陰莖背動脈外側，末梢分布于陰莖皮膚、包皮和陰莖頭。自主神經(jīng)為交感神經(jīng)，起源于腰骶交感鏈，可能經(jīng)下腹神經(jīng)、陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)抵達陰莖。陰莖海綿體既含有膽堿能神經(jīng)和腎上腺素神經(jīng)，又有血管活性腸多肽能神經(jīng)。,陰莖皮膚很薄。表皮的基層內(nèi)含有豐富的色素，呈棕褐色，真皮內(nèi)含有散在的環(huán)形和縱形的的平滑肌束，富有彈性，,皮膚內(nèi)含有大量的各種神經(jīng)末梢，故感覺靈敏，無皮下脂肪，僅有疏松的結蒂組織與陰莖的深筋膜相連接，有顯著的伸縮性， 適應于勃起時伸展。,包皮長度個體差異很大。幼兒的包皮較長，包皮口亦較狹小，包著整個陰莖頭，隨年齡的增長逐漸向后退縮，,包皮口擴大，于是把陰莖頭露在外面。成年陰莖頭完全被包皮包裹著時，稱包皮過長。包皮過長而包皮口狹小不能向陰莖頭后面翻轉時，稱包莖。,男性陰莖包皮是男性生殖器正常而重要的組成部份、尤其需要引起注意的是、,表象的包皮過長和包莖并不是切除包皮的手術適應癥。,一、包皮環(huán)切的手術適應癥 1、包莖 2、嵌頓包莖經(jīng)整復術后炎癥和水腫已消退，感染已控制者。 3、包皮過長、包皮口狹小雖能翻轉、但易造成嵌頓包莖者。 4、包皮過長，反復發(fā)生包皮陰莖頭炎，而急性感染已控制者。 5、包皮腫瘤,二、禁忌癥： 有急性包皮陰莖頭感染者。 三、手術方式 一術前準備 清洗外陰部及包皮腔。成人剃去陰毛。小兒可能需采用基礎麻醉者，術前6小時禁食。 麻醉與體位 成人采用陰莖根部阻滯麻醉；小兒不合作者選擇基礎麻醉?；颊呔鶠槠脚P位。,操作步驟 分離包皮陰莖頭部粘連 包皮環(huán)切術前，先檢查包皮陰莖頭有否粘連，有粘連應先行分離。包莖者，先用血管鉗擴大包皮口，將包皮向上翻轉，顯露包皮內(nèi)板與陰莖頭有否粘連。有粘連則小心分離，使陰莖頭和冠狀溝全部顯露，清除包皮垢，并用消毒液消毒。,牽引固定包皮 將包皮置于自然位置，于包皮背側正中及腹側正中分別用2把血管鉗夾住，兩鉗相距0.5cm 縱行剪開背腹側包皮 在背側正中2把血管鉗間，將包皮背側正中縱行剪開，切口剪至距冠狀溝0.5cm為止。然后提起腹側正中的2把血管鉗，剪開腹側包皮，系帶處包皮保留長度較背側略長0.2cm,環(huán)切包皮 敞開包皮，自背側切口根部向腹側系帶方向環(huán)行切除包皮。注意環(huán)切時應整齊，勿呈鋸齒狀。 結扎止血 包皮環(huán)切后，迅速將包皮向陰莖根部方向推下，顯露創(chuàng)面，用3-0細絲線結扎創(chuàng)面內(nèi)的出血點。,縫合切口 將包皮內(nèi)外板對應縫合。一般用5-0腸線于系帶處褥式縫合1針，再于背側正中及左右側中心點各縫合1針，然后在針距間各加1-2針。術后傷口加壓包扎。切口無需拆線，1周后愈合,術中注意要點： 1、包皮與陰莖頭粘連者一定要仔細剝開、 避免損傷陰莖頭及術后仍可發(fā)生包皮陰莖頭炎。 2、包皮切除要適當，一般以留下包皮內(nèi)板0.50.8cm為宜，切除過多陰莖勃起時可能產(chǎn)生疼痛，過少而達不到目的。 3、徹底止血 4、包扎不宜過緊。,四、術后處理 術后避免站、行走過久。 排尿時務必保護好敷料。 術后應用女性素。預防陰莖勃起時產(chǎn)生的疼痛和出血。 適當應用口服抗生素。 術后切口包皮水腫可自行消退必要時可理療。 術后57天拆線。,五、主要并發(fā)癥 出血 感染 包皮切除過多過少 包皮系帶水腫。,體會：,距本人臨床多年的觀察，手術后隨訪及反思， 對于表象的包皮過長，一律采用傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術切除“過長包皮”應慎之又慎。傳統(tǒng)手術留下過多隱患，不少醫(yī)生認為包皮環(huán)切是古已有之的門診小手術，低年住院醫(yī)師都能完成，何必小題大做，而事實上，就是這個門診小手術存在不少弊病，給患者帶來無限的麻煩，首先是小手術違背了解剖生理規(guī)律，攔腰切除過長的包皮。造成靜脈與淋巴的回流不暢，引起局部腫脹，如果合并感染，則腫脹更甚，影響行走。,其次，手術后形態(tài)不美，一旦誤傷包皮系帶、破壞了陰莖勃起的張力平衡則嚴重影響性功能。再有，一旦包皮切除過多，手術后陰莖勃起時會因為包皮過短而疼痛，甚至影響性生活，還有的包皮環(huán)切術后，包皮外口因瘢痕攣縮，造成包皮外口狹窄，使陰莖頭嵌頓。,觀念需更新：不少患者都是因為包皮過長而接受手術，但不少青少年表象的包皮過長，實際上并不存在，因為男性外生殖器發(fā)育是有計劃按比例的過程，而早期發(fā)育不平衡應屬正常，而到成年人發(fā)育終止時、外生殖器各個組成部分會協(xié)調(diào)充分的完成其功能。從這個意義上說，不少因為包皮過長切除是錯誤的，尤其是兒童時期切除表面上看來過長的包皮更是錯誤的，它不會促進陰莖的發(fā)育，而是會限制陰莖的發(fā)育。,真正的包皮過長應該是陰莖頭海綿體和陰莖海綿體沒有得到充分的釋放，其主要原因是包莖的持續(xù)壓迫，沒有盡早解除所致，對于這部分患者(兒童、成人)以及包皮口狹窄者應積極選擇最佳時機治療。,根據(jù)人類發(fā)育規(guī)律的觀察以及文獻記載，陰莖并不是終身都在發(fā)育，從出生到18歲成人，都在不斷發(fā)育、其中有兩個快速發(fā)育期，那就是青春期，1418歲，在此之前必須進行正確的治療，而且越早越好，以盡早解除包莖對陰莖頭的持續(xù)壓迫、嬰幼兒期就應該開始，當包莖和包皮外口狹窄治愈后、家長和有自理能力的孩子要養(yǎng)成經(jīng)常翻轉包皮進行清洗的習慣，但必須嚴格掌握傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術的適應癥，切不可在幼兒園中小學校中廣泛實施此手術。,液壓擴張療法可替代傳統(tǒng)手術，擴張的目的是采用非手術療法治療包莖及包皮外口狹窄，以盡早解除包莖對陰莖頭的持續(xù)壓迫、使陰莖頭海綿體和陰莖海綿體得到充分的釋放，嬰幼兒期即可治療，其效果越早越好、一般12次就可以，還可以教會家長做經(jīng)常性的包皮翻轉(持續(xù)2月左右)和包皮清洗。 早期治療的孩子到青春期對陰莖頭都可以達到自然外露，不會影響陰莖頭海綿體和陰莖海綿體的發(fā)育，青春期和青春期前的兒童以及成人都可以采用本方法進行治療，一般只需23次即可。,必要時可在局麻下行包皮口狹窄環(huán)的松解手術，也不用切除包皮，成年人包莖多合并包皮狹窄環(huán)，需做包皮狹窄環(huán)的松解術 包皮環(huán)切除術。 對于陰莖發(fā)育良好仍有包皮過長的部份人群，可采用整形外科手術進行陰莖根部的單純陰莖皮膚表皮的切除手術，不 擾動陰莖皮膚的真皮下血管網(wǎng)及淋巴管和深層組織。,謝謝大家,