《復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)》PPT課件

外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù) 上海長(zhǎng)海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心 賁道鋒 長(zhǎng)海 賁道鋒 1. 全身病情危重（休克、膿毒癥、 感染） 2. 糖尿病 3. 營(yíng)養(yǎng)差（低血色素、低蛋白） 4. 長(zhǎng)期服用激素 5. - 外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的 全身因素 長(zhǎng)海 賁道鋒 1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 2. 局部持續(xù)受壓、血供差 3. 血管性疾病形成的傷口（動(dòng)脈 性或靜脈性潰瘍，動(dòng)靜脈瘺） 4. 外科切口感染愈合不良 5. 空腔、異物、局部使用激素、 照光（粒子）、 6. 腦脊液漏、淋巴漏 7. 腫瘤細(xì)胞殘留 8. - 外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的 局部原因 外科創(chuàng)傷復(fù)雜創(chuàng)面的 治療策略 找到局部和全身的因素，并提出 針對(duì)性 措 施 1.讓患者存活（失血性休克、重 癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療） 2.維持好各個(gè)臟器的功能 3.空腔、異物、感染、放療、腫 瘤 4.充分的清創(chuàng)引流 燒創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)室基本情況：床位 17張（ 5+12） 手術(shù)室與燒創(chuàng)傷中心監(jiān)護(hù)病房 1門之隔 黃金 1小時(shí) （ gold hour） 損傷控制外 科（ DCS） 高級(jí)創(chuàng)傷生 命支持計(jì)劃 （ ATLS） 病例 1尿道大出血 2012-6-15 魏小飛 男 40歲 江南造船廠 40噸鋼板 砸傷 多發(fā)傷 DSA-髂內(nèi)動(dòng)脈 2012年 6月 15日中午 12點(diǎn)，床邊 B超 X片、深靜脈 留置快速補(bǔ)液、血常規(guī)備血、聯(lián)系 DSA， 在 DSA封堵左髂內(nèi)動(dòng)脈，當(dāng)時(shí)血壓 68/34，心率 142，呼吸 34，輸血 1200。 13點(diǎn) 25回監(jiān)護(hù)病房時(shí)，指標(biāo)尚可，但尿管出血快 速，鮮紅色。 13時(shí) 50無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)不出，摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)，飽 和度飄離慢慢看不出 14點(diǎn)患者心率 147，呼吸減慢由 22-14-11，并開(kāi) 始點(diǎn)頭呼吸。 病例 1尿道大出血 加壓補(bǔ)液擠血、苯腎 升壓；壓迫止血 快速補(bǔ)液 ：“幾路液體同時(shí)用 手?jǐn)D入 ； 加壓輸液 器 輸血；再來(lái) 2000紅懸 ,1000漿。微泵 苯腎 、多 巴胺；保暖，抬高下肢” 14點(diǎn) 30，外周血壓 78/40 88/45，飽和度 90-95 逐步不漂離，呼吸開(kāi)始趨于平穩(wěn)約 25次。穿動(dòng)脈 。 泌尿外科教授協(xié)理等 4人處理尿路，明確膀胱損 傷不重，但前列腺損傷嚴(yán)重，立即重置 22號(hào)三腔 管并橡皮帶 壓迫 加持續(xù)大量沖洗，尿路顏色開(kāi)始 變淡些。 病例 2 胸腔出血 開(kāi)胸?fù)尵榷喟l(fā)傷 2012-6-16 骨盆骨折、左下肢 毀損傷、血?dú)庑?。急診行左下肢 截肢術(shù)，帶管回 ICU，輸血補(bǔ)液 但生命體征惡化 下午 3點(diǎn)行胸腔閉式引流出 2800 血性液體，心率開(kāi)始減慢，血壓 靠腎上腺素和去甲腎也不能維持 急診行胸腔探查止血一邊心臟按 壓一邊開(kāi)胸還 變換手術(shù)體位 ，最 后找到出血的血管 胸腔內(nèi)數(shù)千毫升出血 病例 3： 2012年 7月 23日 入院查體和主訴 損傷外觀 +B超判斷：無(wú)明顯 顱腦胸腹傷 初步診斷： 廣泛撕脫 +左股 骨干中段骨折 +骨盆骨折 +外 陰尿道損傷 +失血性休克 有沒(méi)有必要 能不能 建立深靜脈通道 +抽血 +血型鑒定 開(kāi)放綠色通道 ( 急診掛號(hào) +電子住院證 +用血保證書(shū) ) 保證生命體征平穩(wěn) （不搬動(dòng) +不做檢查包括拍片 +有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)） 抗休克治療： 平衡鹽、低右、血漿、白蛋白、多巴胺、紅細(xì)胞懸 液 手術(shù)室拍片 +左大腿外固定 +創(chuàng)面清創(chuàng)止血生物敷料覆蓋 +膀胱造瘺 完善全身 CT掃描等檢查，明確診斷 分次取頭皮大腿皮、清創(chuàng)植皮（網(wǎng)狀、郵票皮移植等） 抗感染、保護(hù)內(nèi)臟、并發(fā)癥防治 早期抗休克 后期創(chuàng)面覆蓋 取后背 1次，頭皮 2次， 1 月基本封閉創(chuàng)面 黃金 1小時(shí)（ gold hour） 1.讓患者存活（失血性休克、 重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療 ） 2.維持好各個(gè)臟器的功能 3.空腔、異物、感染、放療、 腫瘤 4.充分的清創(chuàng)引流 2011年 7月 11日 14時(shí) 05分 嚴(yán)重毀損傷：心率 156次 /分、呼 吸 35次 /分、 BP62/47（壓腹主） 、 3小時(shí)低血壓、無(wú)尿 全麻、快速補(bǔ)液 2000毫升和輸血 3000毫升、地米、苯腎 急診手術(shù)結(jié)扎右側(cè)髂總、左下肢 股骨中上段截肢、右下肢髖關(guān)節(jié) 水平離斷 17時(shí) 46分：心率 106次 /分、呼吸 23次 /分、 BP112/86、飽和度 99% 病例 1：嚴(yán)重多發(fā)傷 腦 病例 1：嚴(yán)重多發(fā)傷 -腦 成功： 一條龍 急診手 術(shù)、生命體征的維持、 血管活性藥物的應(yīng)用、 CVP、 BNP、凝血、傷口 的手術(shù)室處理、造口、 激素、脫水、真菌感染 失?。?鎮(zhèn)靜的把握、腦損 傷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和處理 黃金 1小時(shí) （ gold hour） 傷后 6天輾轉(zhuǎn)南京軍區(qū)總院 、上海瑞金醫(yī)院、上海第 六人民醫(yī)院等 6家大醫(yī)院 腹腔內(nèi)大量積液積氣、膀 胱破裂出血、腸道破裂待 查？嚴(yán)重腹脹 盆腔開(kāi)放，小腸膀胱等臟 器外露 呼吸循環(huán)紊亂 高熱、貧血、低蛋白、電 解質(zhì)紊亂 骨盆骨折 大片軟組織撕脫傷 病例 2:嚴(yán)重多發(fā)傷 -腸道、膀胱 case report of severe trauma 2011年 11月 13日 病例 2:嚴(yán)重多發(fā)傷 腸道、膀胱 case report of severe trauma 膀胱： 1. 美蘭 2. 大號(hào)（ 24號(hào)導(dǎo)尿管）不容易堵塞 3. 三腔導(dǎo)尿管、持續(xù)沖洗（ 100- 350ml/h） 4. 快速?zèng)_洗打碎血塊 5. 測(cè)腹腔引流液中肌酐尿素氮 800- 1000以上 6. 聞 -尿味 7. 膀胱造影 持續(xù)沖洗 86天 2000-7000ml/d 病例 2:嚴(yán)重多發(fā)傷 腸道、膀胱 case report of severe trauma 腹脹 熱芒硝、大黃、溴比斯的明、胃腸減壓、 123灌 腸、腸梗阻引流導(dǎo)管（ 3腔、 4000元、 ERCP技術(shù)下放 置到十二指腸屈指韌帶遠(yuǎn)、 130cm-第二天 160cm） 、腹腔鏡下空腸造瘺或置管、胃管或腸梗阻引流導(dǎo)管 引流量 腹水 引流、 B超、置管、蘑菇頭、反復(fù)移動(dòng)部位 腸破裂 腹水中膽紅素淀粉酶含量、滲出還是漏出液 病例 腸道、 膀胱 腸道功能基本恢復(fù) 創(chuàng)面消滅了 85% 內(nèi)環(huán)境等平穩(wěn) 呼吸循環(huán)等生命體征 平穩(wěn) Hr： 150-100； R： 40-20； T： 39-40-37-38 1.讓患者存活（失血性休克、 重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療 ） 2.維持好各個(gè)臟器的功能 3.空腔、異物、感染、放療、 腫瘤 4.充分的清創(chuàng)引流 空腔、死骨、感染、放療 空腔 1.讓患者存活（失血性休克、 重癥監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充診斷和治療 ） 2.維持好各個(gè)臟器的功能 3.空腔、異物、感染、放療、 腫瘤 4.充分的清創(chuàng)引流 壞死性筋膜炎 高熱、急性腎衰 BP+清創(chuàng) +透析 +內(nèi)環(huán)境 +感染（ 40度以上連續(xù) 9天） +免疫功能低下 普通外科 沖洗引流系統(tǒng)、 3000毫升沖洗、關(guān)節(jié)鏡套 硬膜外管沖洗 +負(fù)壓引流 雙套管沖洗 引流 負(fù)壓封閉引流技術(shù) 比較成熟的新的治療技術(shù)和方法 -KCL 不易堵塞 吸盤技術(shù) 壓力可控 波動(dòng)壓力治療 便攜 面積大小選擇 造口袋替代 -沖洗引流 價(jià)格低廉 操作簡(jiǎn)易 方便觀察 動(dòng)態(tài)調(diào)整 創(chuàng)傷外科復(fù)雜創(chuàng)面的覆蓋 植皮手術(shù)選擇：網(wǎng)狀和 meek植皮 皮瓣選擇：因地制宜 植 皮 （一）郵票皮移植（ stamp-skin graft ） （二）大張皮移植（ Large skin graft ） （三）網(wǎng)狀皮移植（ Mesh-skin graft ） （四） MEEK植皮（ MEEK skin graft ） （五）微粒皮移植（ Micro-skin graft ） （六）異體皮打洞自體嵌皮（ Intermingled allograft and autograft ） 大面積撕脫傷兒童 截肢 +47%創(chuàng)面 +多發(fā)骨折 +低蛋白 +低 Hb 網(wǎng)狀皮移植 （ Mesh-skin graft ） 噴膠、 轉(zhuǎn)移 、移植 MEEK植皮 （ MEEK skin graft ） 歡迎您蒞臨指導(dǎo)！