特殊形式穿支皮瓣的臨床應(yīng)用.ppt

特殊形式穿支皮瓣的臨床應(yīng)用教程福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科 王道明 穿支皮瓣的定義穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管( 穿過(guò)深筋膜后口徑仍0 .5 mm) 供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇 魯世榮，趙玲輝，王廣宏，等 手及前臂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的應(yīng)用解剖J 中華手外科雜志，2 0 0 2， 1 8 ( 4 ) : 2 5 1 -2 5 3 穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 1、對(duì)供區(qū)的傷害大大減小 2、在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)組織量的需求更加具有隨意性，術(shù)后美觀，且利于受區(qū)的功能活動(dòng) 3、較薄的皮瓣減少了二次手術(shù) 穿支皮瓣的缺點(diǎn) 1、主要是穿支血管的不穩(wěn)定性及不恒定性 2、術(shù)中穿支血管易受到損傷，對(duì)外科醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求，皮瓣的制作需時(shí)更長(zhǎng)。 穿支皮瓣的命名 Geddes 等在2 0 0 3 年提出的命名方法，即取該穿支皮瓣的源動(dòng)脈英文首字母，后加P( perforator) 標(biāo)明為穿支動(dòng)脈，其后注明來(lái)源肌肉名稱，如LFCAP-vl 為來(lái)源于股外側(cè)肌的旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣，LFCA( lateral femoral circumflexartery) 即為穿支動(dòng)脈、vl( vastus lateralis) 為來(lái)源肌肉名稱。有時(shí)同一源動(dòng)脈可能發(fā)出多個(gè)穿支血管，此時(shí)需要在來(lái)源肌肉英文縮寫(xiě)前加上數(shù)字指明第幾穿支，如LFCAP-2 vl 代表第2 旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣。該命名方法明確了穿支皮瓣的供區(qū)、來(lái)源肌肉、供血?jiǎng)用} Koshima J，Soeda S Inferior epigastric artery skin flap without rectusabdominis muscleJ Bri J Plast Surg，1 9 8 9， 4 2 ( 6 ) : 6 4 5 -6 4 8 穿支皮瓣的工作目標(biāo)穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是不帶有肌肉、深筋膜等，而現(xiàn)在臨床上運(yùn)用的穿支皮瓣也往往不帶有神經(jīng)，那么對(duì)于受區(qū)神經(jīng)缺損的患者，其術(shù)后的受區(qū)感覺(jué)將變得遲鈍甚至完全喪失，給患者的生活和工作帶來(lái)很大的影響。所以尋找一個(gè)既有血供又有一定感覺(jué)功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目標(biāo) 衍化與發(fā)展血流橋接穿支皮瓣、顯微削薄穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣 一、血流橋接穿支皮瓣 定義 血流橋接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一級(jí)源血管，非主干血管)的近端受區(qū)主干血管近端吻合、其遠(yuǎn)端與受區(qū)主干血管遠(yuǎn)端吻合、在重建穿支皮瓣血液循環(huán)的同時(shí)避免犧牲或(重建)受區(qū)主干血管的一種特殊穿支皮瓣。 適應(yīng)證1、適合各種創(chuàng)面、特別是四肢皮膚軟組織缺損同時(shí)合并主干血管缺損創(chuàng)央的修復(fù)與重建。2、亦可用于組合移植，即利用期一級(jí)源血管遠(yuǎn)端來(lái)重建另一組織瓣的血流。 手術(shù)方法一1、供區(qū)選擇：要求一級(jí)源血管與穿支呈“干-支”型，且一級(jí)源血管有一定的長(zhǎng)度，發(fā)出穿支后具有較粗的口徑可供吻合。如：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣、旋髂深動(dòng)脈穿支皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣、股深動(dòng)脈第3穿支皮瓣 和隱動(dòng)脈穿支皮瓣。 手術(shù)方法二2、皮瓣設(shè)計(jì)與切?。撼Ｒ?guī)游離穿支皮瓣后將穿支向深 層解剖，手術(shù)顯露分離出一級(jí)源血管，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長(zhǎng)度確定切取源血管長(zhǎng)度，使血管蒂呈“T”形。 3、皮瓣的移植：移植時(shí)將源血管近端與主干血管近端吻合，源血管遠(yuǎn)端與源血管遠(yuǎn)端吻合，靜脈具體而定 優(yōu)點(diǎn)： 1、最大的優(yōu)點(diǎn)是避免犧牲受區(qū)主干血管，其重建的皮瓣血流動(dòng)力學(xué)是接近生理(平衡的緩沖血流) 2、近端吻合口栓塞，遠(yuǎn)端仍可逆向供血 3、部分一級(jí)源血管長(zhǎng)，臨床可以用修復(fù)合并主干血管節(jié)段性缺損的創(chuàng)面做到修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)重建受區(qū)主主干血管 4、可利用其串聯(lián)另一皮瓣，修復(fù)大面積的皮膚軟組織缺損。 存在問(wèn)題與注意事項(xiàng) 1、血流橋接穿支皮瓣需要攜帶一級(jí)源血管，臨床不宜采選 用一級(jí)源動(dòng)脈為四肢主干動(dòng)脈的穿支皮瓣，避免造成新的損害 2、如受區(qū)主干動(dòng)脈部分缺損，應(yīng)準(zhǔn)確其缺損長(zhǎng)度，以切取相應(yīng)長(zhǎng)度的血管蒂(一級(jí)源血管) 3、如受區(qū)主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢復(fù)受區(qū)主干動(dòng)脈血流，則可以減少一級(jí)源血管的切取長(zhǎng)度，從而減少皮瓣供區(qū)損害。 二、顯微削薄穿支皮瓣 定義 1、是指保留穿支血管及其淺筋膜內(nèi)分支和真皮下血管網(wǎng)、應(yīng)用顯微外科器械在顯微鏡下剔除大部分淺筋膜層脂肪的穿支皮瓣。 2、該術(shù)式的核心是將穿支的解剖自肌內(nèi)、深筋膜延伸到了淺筋膜層，皮瓣除了不攜帶肌肉、深筋膜，還不攜帶大部淺筋膜層脂肪組織。 適應(yīng)證此皮瓣適合體胖患者的手、足、脛前、肘與膝關(guān)節(jié)周?chē)?、頸部、頭面部區(qū)域淺表創(chuàng)面修復(fù)。 手術(shù)方法 1、皮瓣設(shè)計(jì)與切取(略) 2、皮瓣的修薄，皮瓣斷蒂前將皮瓣翻轉(zhuǎn)平鋪，在鏡下順穿支血管分離解剖至穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層，顯露穿支血管在淺筋膜走行后，保留真皮下3 5 mm脂肪組織，剔除過(guò)多的脂肪組織，去脂時(shí)注意在穿支血管周?chē)粲猩倭渴杷山M織以保護(hù)穿支蒂以免受損傷；該方法可在同一平面解剖分離，操作方便，斷蒂前皮瓣保留血流灌注，這樣辨認(rèn)和保護(hù)淺筋膜內(nèi)分支，同時(shí)去除了多余的脂肪組織，有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合。 優(yōu)點(diǎn)一次性修薄，外觀好，可以減少供區(qū)的切取損傷(少切取)。 注意事項(xiàng) 1、有損傷穿支在淺筋膜內(nèi)分支的風(fēng)險(xiǎn)，建議在鏡下操作。 2、穿支有較粗的分支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)(皮支粗大型)，皮瓣容易均勻修薄， 3、穿支進(jìn)入淺筋膜即分為彌散的分支血管(細(xì)小分支型)，則保留穿支淺筋膜周?chē)? cm左右的淺筋膜組織，蒂部只能在顯微鏡下分開(kāi)支血管逐個(gè)抽取大的脂肪球。 三、聯(lián)體穿支皮瓣 定義是指切取的兩個(gè)或多個(gè)穿支皮的其皮膚和淺筋膜結(jié)構(gòu)連續(xù)，但皮瓣切取長(zhǎng)度超出了一血管體區(qū)所能供應(yīng)的范圍，必須在皮瓣的遠(yuǎn)端或近端重建其它血管體區(qū)穿支方能使皮瓣成活的一種特殊皮穿支皮瓣。臨床常用的有聯(lián)合兩個(gè)穿支的聯(lián)體安全可靠支皮瓣和攜帶3個(gè)穿支的聯(lián)體穿支皮瓣。 適應(yīng)證該皮瓣適應(yīng)于超長(zhǎng)淺表創(chuàng)面修復(fù) 手術(shù)方法一常用供區(qū)選擇： 1、股前外側(cè)(旋髂淺動(dòng)脈-旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支-旋股外側(cè)動(dòng)脈降支-膝外上動(dòng)脈) 2、 股外側(cè)(股深動(dòng)脈第3穿支-膝外上動(dòng)脈) 3、腹部(腹壁下動(dòng)脈-對(duì)側(cè)腹壁下動(dòng)脈) 4、背部(旋肩胛動(dòng)脈-胸背動(dòng)脈-腰動(dòng)脈)；側(cè)胸腹部(胸背動(dòng)脈-腹壁下動(dòng)脈) 手術(shù)方法二皮瓣的設(shè)計(jì)：(股前外側(cè)區(qū)域?yàn)槔?以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支為主穿支，第一穿支穿出點(diǎn)為中心，以髂前上棘與髕骨外緣頂點(diǎn)連線為皮瓣軸線，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。 手術(shù)方法三皮瓣切取與移植：(股前外側(cè)區(qū)域?yàn)槔? 1、皮瓣在闊筋淺層切取，內(nèi)外側(cè)分切開(kāi) 2、確定皮支進(jìn)入皮瓣，切開(kāi)周?chē)钅ご_定只有皮支與皮瓣相連，以血管夾逐一阻斷穿支血供，判斷皮瓣遠(yuǎn)、近兩端的血供情況，依據(jù)各穿支的供血能力和范圍確定攜帶穿支的數(shù)量 3、確定攜帶的穿支后逆行分離至其源血管(核心血管)，分離時(shí)注意攜帶其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分離至源血管后，再次用血管夾阻斷其它各用穿支，證實(shí)皮瓣血運(yùn)的可靠性。 4、結(jié)扎處理其它穿支，根據(jù)所需血管蒂長(zhǎng)度于相應(yīng)平面斷蒂 5、重建聯(lián)體穿支皮瓣血循環(huán)的方法有兩種：內(nèi)增壓和外增壓。 優(yōu)點(diǎn)一處供區(qū)皮瓣就可以修復(fù)超長(zhǎng)創(chuàng)面，減少了皮瓣供區(qū)損害。采用內(nèi)增壓，受區(qū)只需一組血管蒂。 問(wèn)題與注意穿支皮瓣的手術(shù)原則之一是皮瓣供區(qū)要直接閉合，聯(lián)體穿支皮瓣僅適合于超長(zhǎng)不適于超寬創(chuàng)面的修復(fù)。需解剖兩組或以上的穿支，費(fèi)時(shí)。穿支的設(shè)計(jì)、組合與重建技術(shù)要求高。解剖主穿支一級(jí)源血管，就精確計(jì)算所需血管蒂長(zhǎng)度，同時(shí)注意保留其粗大分支，并預(yù)留一定長(zhǎng)度。 四、分葉穿支皮瓣 定義是指在同一血管體構(gòu)(供區(qū))切取兩個(gè)或2個(gè)以上的同類穿支皮瓣，移植時(shí)只需吻合一組血管蒂(母體血管)即可重建兩個(gè)或多個(gè)穿支皮瓣血液循環(huán)臨床常用的術(shù)式為2葉或3葉。 適應(yīng)癥 1、適合于修復(fù)相鄰的兩個(gè)或多個(gè)創(chuàng)面，亦可用于修復(fù)洞穿性缺損， 2、目前臨床流行應(yīng)用應(yīng)用其靈活組合、排列的特點(diǎn)來(lái)修復(fù)寬大創(chuàng)面，以避免供區(qū)植皮 手術(shù)方法一：供區(qū)選擇：1、前提條件是同一源血管發(fā)出兩支或兩或兩支以上的穿支血管，并相隔一距離進(jìn)入2、皮膚供區(qū)有：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管體區(qū)、腹壁下動(dòng)脈血管體區(qū)、胸背動(dòng)脈血管體區(qū)、骨間背側(cè)動(dòng)脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管體區(qū)、股深動(dòng)脈第3穿支血管體區(qū)和腓動(dòng)脈穿支血管體區(qū)。 手術(shù)方法二皮瓣設(shè)計(jì)： 1、確定皮瓣供區(qū)，確定該血管體區(qū)的血管穿支數(shù)目及其穿出部位 2、以血管穿支點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)每一葉穿支皮瓣 ，各葉皮瓣的長(zhǎng)軸盡可能于同一軸線或近一軸線上。從而將多個(gè)穿支皮瓣拼接或成可分割 的長(zhǎng)梭形皮瓣，供區(qū)直接縫合 3、修復(fù)同一處寬大創(chuàng)面時(shí)應(yīng)依據(jù)供區(qū)穿支數(shù)目、穿出部位來(lái)來(lái)剪裁布樣，將皮瓣的寬度化為長(zhǎng)度，從而合供區(qū)直接閉合 手術(shù)方法3皮瓣的切取與移植：1、在皮瓣的一側(cè)切開(kāi)，在深筋膜淺層切取，根據(jù)皮支的位置再次調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)2、游離穿支至血管蒂部，確定皮瓣血運(yùn)(穿支分夾閉)，合適的長(zhǎng)度切斷血管蒂3、先在無(wú)血狀態(tài)下拼接皮瓣 優(yōu)點(diǎn)：1、僅需吻合一組血管即可修復(fù)多個(gè)創(chuàng)面。2、修復(fù)寬大創(chuàng)面或不規(guī)則創(chuàng)面按常規(guī)無(wú)法直接縫合，而分葉皮瓣，可以“將長(zhǎng)度轉(zhuǎn)化為寬度“，從而達(dá)到創(chuàng)面的直接閉合，避免了第二供區(qū)損害。 存在問(wèn)題存在問(wèn)題：要求同一源血管發(fā)出兩支或兩支以上的穿支血管，穿支血管具有一定長(zhǎng)度的血管蒂，并且相隔一定距離進(jìn)入皮膚 手術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)前應(yīng)用各種技術(shù)探測(cè)穿支，了解穿支的數(shù)目和口徑。2、皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，各分葉穿支皮瓣的長(zhǎng)軸應(yīng)避免與各分葉穿支皮瓣組合后的長(zhǎng)軸垂直，避免切取過(guò)寬皮瓣供區(qū)不能直接閉合。3、術(shù)中萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)穿支來(lái)源于不同源血管時(shí)，則只能改為穿支皮瓣組織移植，吻合兩組或以上血管以重建皮瓣血運(yùn)。4、遇到穿支誤傷或穿支細(xì)小時(shí)，可改用嵌合穿支皮瓣切取來(lái)補(bǔ)救。5、母體血管一般限于一級(jí)源動(dòng)脈，且非四肢主干血管，特殊情況可為二級(jí)源動(dòng)脈 五、嵌合穿支皮瓣 定義是指在同一血管體區(qū)(供區(qū))內(nèi)切取的包含兩個(gè)或兩個(gè)以上不同種類的獨(dú)立組織瓣(如肌肉、皮膚、骨骼)這些獨(dú)立組織瓣中至少含有一個(gè)穿支皮瓣，且供血?jiǎng)用}起源于同一一級(jí)源動(dòng)脈，吻合一組血管蒂即可同時(shí)重建多個(gè)組織瓣的血液循環(huán) 適應(yīng)證適合修復(fù)合并骨骼或肌肉等深部組織缺損(深部死腔)的創(chuàng)面，骨瓣或肌瓣填塞深部死腔，穿支皮拉覆蓋表淺創(chuàng)面。 手術(shù)方法一供區(qū)選擇：切取嵌合穿支皮瓣的前提條件是同一源血管在其血管體區(qū)內(nèi)發(fā)出多個(gè)分支分別供養(yǎng)骨骼、肌肉和皮膚等組織常用供區(qū)有旋股外側(cè)動(dòng)脈血管體區(qū)、腹壁下動(dòng)脈血管體區(qū)、胸背動(dòng)脈血管體區(qū)、旋髂深動(dòng)脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管體區(qū)和腓動(dòng)脈血管體區(qū)等。 皮瓣設(shè)計(jì) 包含穿支皮瓣、骨瓣及肌瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣的切取與移植1、按常規(guī)方法切取皮瓣，穿支顯露后，順穿支游離合適的穿支蒂長(zhǎng)度，轉(zhuǎn)而顯露分離出穿支源血管2、確認(rèn)其至骨骼的分支、肌肉的分支及至皮瓣的穿支，分別 以各分支為蒂切取肌瓣和骨瓣，直至匯入同一源血管。3、各獨(dú)立組織瓣完全游離后分檢查血運(yùn)?，F(xiàn)固定骨骼、肌瓣填死腔、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面 優(yōu)點(diǎn)1、沿用了穿支皮瓣的微創(chuàng)技術(shù)2、吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)3、皮瓣與骨瓣和(或)肌瓣僅以血管蒂相連，骨瓣/ 肌瓣有足夠的自由度，可有效填塞死腔，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的的立體修復(fù)3、皮瓣的設(shè)計(jì) 可有多種變化。以最小的供區(qū)損害達(dá)到受區(qū)最大的修復(fù)效果 存在問(wèn)題與注意事項(xiàng)1、嵌合穿支皮瓣包括不同的組織瓣成分，但至少有一穿支皮瓣。2、穿支皮瓣與骨瓣/肌瓣通過(guò)源血管或穿支血管相連3、技術(shù)要求高，宜先切取穿支皮瓣，再顯露、分離源血管，根據(jù)源血管分支情況切取肌瓣/骨瓣4、徹底止血5、固定骨瓣或肌瓣時(shí)一定要注意保護(hù)好穿支血管，避免意外損傷