《ARDS指南》PPT課件

1 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 診 治 指 南 ARDS診 斷 和 治 療 指 南ARDS病 理 生 理 與 發(fā) 病 機(jī) 制ARDS的 概 念 的 變 遷ARDS的 治 療 ARDS的 臨 床 特 征 與 診 斷 Domain 1Domain 2Domain 3 Domain 4 ARDS的 概 念 的 變 遷 柏 林 關(guān) 于 ARDS的 定 義（ 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ） 對 以 前 的ARDS的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 作 了一 定 的 修 改 和 補 充 。1 9 6 7 1 9 9 4 2 0 0 5 2 0 1 1Company History AECC提 出 ARDS的 診 斷標(biāo) 準(zhǔn) 并 被 廣 泛 接 受 2005年 Delphi標(biāo) 準(zhǔn)首 次 由 Ashbaugh及 其同 事 提 出 ARDS定 義 ARDS的 定 義 2005年 Delphi標(biāo) 準(zhǔn) 1.高 危 因 素 ： 導(dǎo) 致 肺 損 傷 的 直 接 或 間 接 因 素 2.急 性 起 病 ： 發(fā) 病 時 間 2個 區(qū) 間 ； 5.無 心 源 性 因 素 ： 無 充 血 性 心 衰 的 臨 床 證 據(jù) （ 可 通 過 肺 動 脈 導(dǎo) 管 或 超 聲 判 斷 ） 6.肺 順 應(yīng) 性 下 降 ： 呼 吸 系 統(tǒng) 靜 態(tài) 順 應(yīng) 性 50ml/cmH2O （ 鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) ， Vt 8ml/kg， PEEP 10cmH2O） 缺 點 ： 不 利 于 早 期 發(fā) 現(xiàn) P/F 200-300的 ALI患 者 Acute Lung Injury: 雙 側(cè) 肺 浸 潤 無 左 房 高 壓 PaO2/FiO2 300ALI 和 ARDS定 義ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-300 Bernard G R, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723. 病 理 生 理 特 征 臨 床 表 現(xiàn) 影 像 學(xué)病 理病 因 病 理 機(jī) 制肺 泡 上 皮 和 肺 毛 細(xì) 血 管內(nèi) 皮 通 透 性 增 加 所 致 的非 心 源 性 肺 水 腫 肺 泡 水 腫 、 肺 泡 塌 陷 導(dǎo) 致嚴(yán) 重 V/Q比 例 失 調(diào) ， 特 別是 肺 內(nèi) 分 流 顯 增 加 ， 從 而產(chǎn) 生 嚴(yán) 重 的 低 氧 血 癥 。肺 血 管 痙 攣 和 肺 微 小 血 栓 形成 引 發(fā) 肺 動 脈 高 壓 大 量 炎 性 介 質(zhì) (細(xì) 胞 因 子 、過 氧 化 物 、 白 三 烯 、 蛋 白 酶 、血 小 板 活 化 因 子 等 )參 與 肺 損 傷 過 程? ?中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 正 常 肺 泡 和 血 流 肺 泡 內(nèi) 充 滿 液 體 透 明 膜 形 成肺 小 血 管 栓 塞 肺 不 張ARDS的 病 理 改 變 病 理 變 化 正 常 肺 ARDS肺 引 起 ARDS的 危 險 因 素 病 因 與 發(fā) 病 率 發(fā) 病 率患 病 率 % 25-50% 40% 9-26% 11-25% 危 險 因 素 持 續(xù) 作 用 時 間 與 發(fā) 病 率患 病 率 % AECC診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 局 限 AECC標(biāo) 準(zhǔn) AECC局 限 性病 程 急 性 起 病 無 具 體 時 間ALI PaO2/FiO2 300mmHg 誤 解 201-300 mmHg為 ALI氧 合 指 數(shù) PaO 2/FiO2 200 mmHg， 未 考 慮PEEP水 平 不 同 的 PEEP及 FiO2，PaO2/FiO2也 不 同胸 片 雙 肺 彌 漫 性 浸 潤 缺 乏 客 觀 評 價 指 標(biāo)PAWP PAWP 18mmHg， 無 左 心 房 高 壓 ARDS及 高 水 平 PAWP可 同 時 存 在 ，PAWP有 不 確 定 性危 險 因 素 無 未 考 慮 AECC-ARDS有 關(guān) 質(zhì) 疑胸 片 ： 閱 片 者 （ 臨 床 醫(yī) 師 ， 放 射 醫(yī) 師 ） 對 浸 潤 性 病變 的 理 解 可 能 不 一 致氧 合 指 數(shù) （ PaO2/FiO2） :可 因 吸 氧 濃 度 的 不 同 和 呼吸 機(jī) 參 數(shù) 的 變 化 而 變 化 ， 特 別 是 PEEP。氧 合 指 數(shù)胸 片 PAWPPAWP： 典 型 的 ARDS患 者 可 因 胸 膜 壓 高 或 快 速 的液 體 復(fù) 蘇 而 使 PAWP增 加 ARDS需 要 新 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ！1994診 斷 準(zhǔn) 確 性 不 高 ！敏 感 性 為 84%，而 特 異 性 僅 為 51% 柏 林 ARDS診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 制 定 原 則 柏 林 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) -ARDS發(fā) 病 時 間 已 有 的 臨 床 傷 害 或 新 發(fā) 或 原 有 呼 吸 系 統(tǒng) 癥 狀 加 重 出 現(xiàn) 在 1周 內(nèi)胸 部 影 像 學(xué) X線 或 CT掃 描 示 雙 肺 致 密 影 ， 不 能 用 積 液 、 大 葉 /肺 不 張 或 結(jié) 節(jié) 不 能完 全 解 釋肺 水 腫 起 因 不 能 完 全 由 心 力 衰 竭 或 容 量 過 負(fù) 荷 解 釋 的 呼 吸 衰 竭 ;如 果 沒 有 ARDS的 危 險 因 素 時 可 行 超 聲 心 動 圖 等 檢 查 排 除 靜 水 壓 性 肺 水 腫氧 合 指 數(shù) 輕 度 200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHg with PEEP或 CPAP 5 cmH2O中 度 100 mmHg 12cmH2O、 尤 其 是 16cmH2O時 明 顯 改 善 生 存 率 。 以 靜 態(tài) P-V曲 線 低 位 轉(zhuǎn) 折 點 壓 力 +2cmH2O作 為 PEEP，結(jié) 果 與 常 規(guī) 通 氣 相 比 ARDS患 者 的 病 死 率 明 顯 降 低 。 靜 態(tài) P-V曲 線 高 、 位 轉(zhuǎn) 折 點 VCV時 靜 態(tài) 測 定 第 一 、 二 拐 點 , 以 便 設(shè) 置 最 佳 PEEP和 避 免 氣 壓 傷 或 高 容 積 傷 壓 力cmH2O 推 薦 意 見 10 ARDS患 者 機(jī) 械 通 氣 時 應(yīng) 盡 量 保 留 自 主 呼 吸（ 推 薦 級 別 ： C級 ） 自 主 呼 吸 VS 機(jī) 械 通 氣VT V A/Q. .VA/Q. .VA/Q. .VA/Q. .VT Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255 自 主 呼 吸 控 制 機(jī) 械 通 氣 解 讀 自 主 呼 吸 過 程 中 膈 肌 主 動 收 縮 可 增 加 ARDS患 者 肺重 力 依 賴 區(qū) 的 通 氣 ， 改 善 通 氣 血 流 比 例 失 調(diào) ， 改善 氧 合 。 推 薦 意 見 11 若 無 禁 忌 證 ， 機(jī) 械 通 氣 的 ARDS患 者 應(yīng) 采 用 30-45度半 臥 位 。 （ 推 薦 級 別 ： B級 ） 解 讀 由 于 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開 導(dǎo) 致 聲 門 的 關(guān) 閉 功 能 喪失 ， 機(jī) 械 通 氣 患 者 胃 腸 內(nèi) 容 物 易 返 流 誤 吸 進(jìn) 入 下呼 吸 道 ， 導(dǎo) 致 VAP。 低 于 30度 角 的 平 臥 位 和 半 臥 位 （ 頭 部 抬 高 54度 以上 ） ， VAP的 患 病 率 分 別 為 34%和 8%。 推 薦 意 見 12 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣 治 療 無 效 的 重 度 ARDS患 者 ， 若 無 禁忌 證 ， 可 考 慮 采 用 俯 臥 位 通 氣 。（ 推 薦 級 別 ： D級 ） 鎮(zhèn) 靜 、 鎮(zhèn) 痛 與 肌 松 合 適 的 鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) 、 適 當(dāng) 的 鎮(zhèn) 痛 是 保 證 患 者 安 全 和舒 適 的 基 本 環(huán) 節(jié) 。 機(jī) 械 通 氣 時 應(yīng) 用 鎮(zhèn) 靜 劑 應(yīng) 先 制 定 鎮(zhèn) 靜 方 案 ， 包 括鎮(zhèn) 靜 目 標(biāo) 和 評 估 鎮(zhèn) 靜 效 果 的 標(biāo) 準(zhǔn) ， 根 據(jù) 鎮(zhèn) 靜 目 標(biāo)水 平 來 調(diào) 整 鎮(zhèn) 靜 劑 的 劑 量 。 臨 床 研 究 中 常 用Ramsay評 分 來 評 估 鎮(zhèn) 靜 深 度 、 制 定 鎮(zhèn) 靜 計 劃 ， 以Ramsay評 分 3-4分 作 為 鎮(zhèn) 靜 目 標(biāo) 。 每 天 均 需 中 斷 或 減 少 鎮(zhèn) 靜 藥 物 劑 量 直 到 患 者 清 醒 ，以 判 斷 患 者 的 鎮(zhèn) 靜 程 度 和 意 識 狀 態(tài) 。 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 危 重 患 者 應(yīng) 用 肌 松 藥 后 ， 可 能 延 長 機(jī) 械 通 氣 時 間 、導(dǎo) 致 肺 泡 塌 陷 和 增 加 VAP發(fā) 生 率 ， 并 可 能 延 長 住院 時 間 。 機(jī) 械 通 氣 的 ARDS患 者 應(yīng) 量 避 免 使 用 肌 松藥 物 。 如 確 有 必 要 使 用 肌 松 藥 物 ， 應(yīng) 監(jiān) 測 肌 松 水平 以 指 導(dǎo) 用 藥 劑 量 ， 以 預(yù) 防 膈 肌 功 能 不 全 和 VAP的 發(fā) 生 。 鎮(zhèn) 靜 、 鎮(zhèn) 痛 與 肌 松 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 推 薦 意 見 l3 對 機(jī) 械 通 氣 的 ARDS患 者 ， 應(yīng) 制 定 鎮(zhèn) 靜 方案 (鎮(zhèn) 靜 目 標(biāo) 和 評 估 )。(推 薦 級 別 ： B級 )推 薦 意 見 l4 對 機(jī) 械 通 氣 的 ARDS患 者 ， 不 推 薦 常 規(guī)使 用 肌 松 劑 。(推 薦 級 別 ： E級 ) 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 液 體 通 氣 概 念 ： 部 分 液 體 通 氣 是 在 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣 的 基 礎(chǔ) 上經(jīng) 氣 管 插 管 向 肺 內(nèi) 注 入 相 當(dāng) 于 功 能 殘 氣 量 的 全 氟碳 化 合 物 ， 以 降 低 肺 泡 表 面 張 力 ， 促 進(jìn) 肺 重 力 依賴 區(qū) 塌 陷 肺 泡 復(fù) 張 。 可 作 為 嚴(yán) 重 ARDS患 者 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣 無 效 時 的 一 種選 擇 。 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 體 外 膜 氧 合 技 術(shù) (ECMO) 建 立 體 外 循 環(huán) 后 可 減 輕 肺 負(fù) 擔(dān) 、 有 利 于 肺 功 能 恢復(fù) 。 ECMO并 不 改 善 ARDS患 者 預(yù) 后 。 隨 著 ECMO技 術(shù) 的 改 進(jìn) ， 需 要 進(jìn) 一 步 的 大 規(guī) 模 研 究結(jié) 果 來 證 實 ECMO在 ARDS治 療 中 的 地 位 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 3.藥 物 治 療（ 1） 液 體 管 理（ 2） 糖 皮 質(zhì) 激 素（ 3） 一 氧 化 氮 (NO)吸 入（ 4） 肺 泡 表 面 活 性 物 質(zhì)（ 5） 前 列 腺 素 E（ 6） N-乙 酰 半 胱 氨 酸 和 丙 半 胱 氨 酸（ 7） 環(huán) 氧 化 酶 抑 制 劑 （ 8） 細(xì) 胞 因 子 單 克 隆 抗 體 或 拮 抗 劑（ 9） 己 酮 可 可 堿 及 其 衍 化 物 利 索 茶 堿（ 10） 重 組 人 活 化 蛋 白 c（ 11） 酮 康 唑（ 12） 魚 油 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） （ 1） 液 體 管 理限 制 性 液 體 管 理（ 限 制 液 體 、利 尿 ， 液 體 負(fù) 平 衡 ） 非 限 制 性 液 體 管 理 （ 液 體 正 平 衡 ） 推 薦 意 見 15 在 保 證 組 織 器 官 灌 注 前 提 下 ， 應(yīng) 實 施 限 制 性 的 液體 管 理 ， 有 助 于 改 善 ALI/ARDS患 者 的 氧 合 和 肺 損傷 （ 推 薦 級 別 ： B級 ） 解 讀 研 究 顯 示 液 體 負(fù) 平 衡 與 感 染 性 休 克 患 者 病 死 率 的降 低 顯 著 相 關(guān) ， 且 對 于 創(chuàng) 傷 導(dǎo) 致 ALI/ARDS患 者 ，液 體 正 平 衡 使 患 者 病 死 率 明 顯 增 加 。 應(yīng) 用 利 尿 劑 減 輕 肺 水 腫 可 能 改 善 肺 部 病 理 情 況 ，縮 短 機(jī) 械 通 氣 時 間 ， 進(jìn) 而 減 少 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 肺 炎 等并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 關(guān) 鍵 ： 維 持 灌 注 壓 和 減 少 血 管 外 肺 水 尋 找 平 衡 。 有 效 血 容 量 不 足 會 加 重 低 血 壓 和 休 克 ， 但 過 多的 液 體 又 會 加 重 肺 水 腫 ， 我 們 液 體 管 理 策 略 是 早期 目 標(biāo) 管 理 下 開 放 性 輸 液 ， 組 織 灌 注 第 一 ， 改 善氧 合 第 二 。 ARDS液 體 治 療 的 再 思 考 .http:/ 推 薦 意 見 16 存 在 低 蛋 白 血 癥 的 ARDS患 者 ， 可 通 過 補 充 白 蛋 白等 膠 體 溶 液 和 應(yīng) 用 利 尿 劑 ， 有 助 于 實 現(xiàn) 液 體 負(fù) 平衡 ， 并 改 善 氧 合 。（ 推 薦 級 別 ： C級 ） 晶 體 液 膠 體 液輸 液 種 類中 華 醫(yī) 學(xué) 會 .AIL/ARDS診 斷 和 治 療 指 南 （ 2006） 解 讀 ARDS患 者 采 用 晶 體 還 是 膠 體 液 進(jìn) 行 液 體 復(fù) 蘇 一 直存 在 爭 論 。 研 究 證 實 ， 低 蛋 白 血 癥 是 嚴(yán) 重 感 染 患 者 發(fā) 生 ARDS的 獨 立 危 險 因 素 ， 而 且 低 蛋 白 血 癥 可 導(dǎo) 致 ARDS病情 進(jìn) 一 步 惡 化 ， 并 使 機(jī) 械 通 氣 時 間 延 長 ， 病 死 率也 明 顯 增 加 。 對 于 存 在 低 蛋 白 血 癥 的 ARDS患 者 ， 在 補 充 白 蛋 白等 膠 體 溶 液 的 同 時 聯(lián) 合 應(yīng) 用 速 尿 ， 有 助 于 實 現(xiàn) 液體 負(fù) 平 衡 ， 并 改 善 氧 合 。 （ 2） 糖 皮 質(zhì) 激 素 激 素 ， 用 還 是 不 用 ？ 推 薦 意 見 17 不 推 薦 常 規(guī) 應(yīng) 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 預(yù) 防 和 治 療 ARDS（ 推 薦 級 別 ： B級 ） 解 讀 全 身 和 局 部 的 炎 癥 反 應(yīng) 是 ALI/ARDS發(fā) 生 和 發(fā) 展 的重 要 機(jī) 制 ， 研 究 顯 示 血 漿 和 肺 泡 灌 洗 液 中 的 炎 癥因 子 濃 度 升 高 與 ARDS病 死 率 成 正 相 關(guān) 。 研 究 顯 示 糖 皮 質(zhì) 激 素 既 不 能 預(yù) 防 ARDS的 發(fā) 生 ，對 早 期 ARDS也 沒 有 治 療 作 用 。 推 薦 意 見 18 不 推 薦 吸 入 NO作 為 ARDS的 常 規(guī) 治 療(推 薦 級 別 ： A級 ） 推 薦 意 見 19 補 充 二 十 五 烯 酸 （ EPA） 和 -亞 油 酸 ， 有 助 于 改善 ALI/ARDS患 者 氧 合 ， 縮 短 機(jī) 械 通 氣 時 間 。（ 推 薦 級 別 ： C級 ） 小 結(jié) ARDS診 斷 需 要 完 善 預(yù) 防 ARDS發(fā) 生 及 原 發(fā) 病 治 療 非 常 重 要 機(jī) 械 通 氣 仍 是 主 要 措 施 ， 在 肺 保 護(hù) 策 略 上 注意 評 判 高 二 氧 化 碳 危 害 目 前 沒 有 一 種 可 以 依 賴 的 特 效 藥 物 指 南 指 明 方 向 ， 應(yīng) 注 重 個 體 化 治 療