《泌尿系統(tǒng)感染》PPT課件

黃 從 付 現(xiàn) 狀 簡(jiǎn) 介 1、 泌 尿 系 感 染 （ urinary tract infection， UTI）是 指 病 原 體 直 接 侵 入 尿 路 ， 在 尿 液 中 生 長(zhǎng) 繁 殖 ，并 侵 犯 尿 道 粘 膜 或 組 織 而 引 起 損 傷 。 泌 尿 系 感 染是 兒 科 常 見 疾 病 之 一 ,發(fā) 生 率 僅 次 于 呼 吸 道 感 染 。 2、 泌 尿 系 是 小 兒 常 見 的 感 染 部 位 ， 尤 其 是 在 小 于7 歲 的 兒 童 中 。 嚴(yán) 重 的 泌 尿 系 感 染 可 以 引 起 小 兒急 性 死 亡 ， 同 時(shí) 也 可 導(dǎo) 致 成 人 后 出 現(xiàn) 高 血 壓 以 及腎 功 能 不 全 。 3、 由 于 兒 童 泌 尿 系 感 染 通 常 缺 乏 典 型 癥 狀 ,其 診斷 主 要 依 賴 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 。 目 前 ,尿 培 養(yǎng) 被 認(rèn) 為 是 診斷 泌 尿 系 感 染 的 金 標(biāo) 準(zhǔn) ,因 此 ,臨 床 醫(yī) 師 應(yīng) 重 視 標(biāo) 本的 送 檢 率 。 病 因 及 發(fā) 病 機(jī) 理小 兒 易 發(fā) 生 尿 感 的 原 因 ：1.解 剖 生 理 特 點(diǎn)（ 1） 尿 道 平 滑 肌 發(fā) 育 差（ 2） 尿 道 口 解 剖 位 置（ 3） 局 部 防 御 能 力 低 下2.尿 路 畸 形 及 結(jié) 構(gòu) 異 常先 天 畸 形 、 腎 發(fā) 育 異 常3.膀 胱 輸 尿 管 返 流 等 發(fā) 病 率 1、 由 于 嬰 幼 兒 期 免 疫 力 低 下 而 且 腎 臟 對(duì) 損 害 的 耐受 力 差 ， 泌 尿 系 感 染 的 易 感 性 增 加 。 2、 有 資 料 提 示 ， 急 診 病 區(qū) 6周 ), 由 另 外 一 種 致 病 菌 侵 入 尿 路 引 起 （ 三 ） 慢 性 感 染 病 程 遷 延 或 反 復(fù) 發(fā) 作 ， 可 出 現(xiàn) 貧 血 、 消 瘦 、 生 長(zhǎng) 遲緩 、 高 血 壓 或 腎 功 能 不 全 1、 有 UTI 癥 狀 , 中 段 尿 培 養(yǎng) 菌 落 計(jì) 數(shù) 105/m1 2、 無(wú) 癥 狀 , 則 要 求 2次 中 段 尿 培 養(yǎng) 為 同 一 種 菌 種 ， 且 菌 落 計(jì) 數(shù) 均 105/m1 3、 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 尿 , 細(xì) 菌 生 長(zhǎng) 即 有 意義 菌 尿 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 -尿 液 檢 查 的 指 征 1、 美 國(guó) 兒 科 研 究 院 (American Academy of Pediatrics,AAP)指 南 建 議 2個(gè) 月 2歲 的不 明 原 因 發(fā) 熱 的 嬰 幼 兒 需 行 尿 液 檢 查 。 2、 英 國(guó) 國(guó) 家 健 康 和 臨 床 優(yōu) 化 研 究 所 (N ICE)指 南 提 出 了 更 詳 細(xì) 的 尿 液 檢 查 指 征 : ( 1)有 UTI的 癥 狀 和 體 征 （ 未 列 出 相 關(guān) 指 征 ） ; (2)不 明 原 因 的 發(fā) 熱 達(dá) 38 以 上 (最 遲 在 24 h內(nèi) 送 檢 ) ; ( 3)有 其 他 部 位 的 感 染 但 持 續(xù) 不 好 轉(zhuǎn) (需 考 慮在 24 h內(nèi) 送 檢 ) 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 -尿 液 收 集 方 法 1、 AAP指 南 認(rèn) 為 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 ( SPA)是留 尿 方 法 的 金 標(biāo) 準(zhǔn) ,具 有 最 低 的 污 染 率 和 假陽(yáng) 性 率 。 2、 N ICE指 南 建 議 : ( 1)留 取 清 潔 中 段 尿 是 常 規(guī) 推 薦 的 尿 液 收 集方 法 ; (2)當(dāng) 無(wú) 法 留 取 清 潔 中 段 尿 時(shí) 可 使 用 其 他 非侵 入 性 的 方 法 如 尿 袋 ,但 不 能 使 用 棉 球 、 紗布 或 尿 墊 ; ( 3)當(dāng) 非 侵 入 性 方 法 均 不 可 行 時(shí) 可 采 用 經(jīng) 尿道 膀 胱 插 管 或 SPA。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 -尿 常 規(guī) 檢 查 1、 尿 的 常 規(guī) 檢 查 是 對(duì) 泌 尿 系 感 染 的 初 篩 ， 目 前 多采 用 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 為 ： 尿 常 規(guī) 離 心 尿 沉 渣 白 細(xì) 胞 5 /HP， 結(jié) 合 臨 床 有 典 型 的 尿 路 感 染 癥 狀 ； 此 外 ，尿 常 規(guī) 檢 測(cè) 中 發(fā) 現(xiàn) 白 細(xì) 胞 脂 酶 以 及 亞 硝 酸 鹽 也 可以 間 接 提 示 感 染 。 2、 有 文 獻(xiàn) 提 到 ， 分 別 根 據(jù) 尿 檢 發(fā) 現(xiàn) 白 細(xì) 胞 脂 酶 或亞 硝 酸 鹽 或 鏡 檢 發(fā) 現(xiàn) 白 細(xì) 胞 而 診 斷 泌 尿 系 感 染 的特 異 性 和 敏 感 性 均 可 達(dá) 到 80%， 如 果 各 項(xiàng) 同 時(shí) 陽(yáng)性 那 么 敏 感 性 達(dá) 到 100%， 特 異 性 達(dá) 到 70%。 尿檢 結(jié) 果 陰 性 時(shí) ， 它 的 陰 性 預(yù) 測(cè) 值 可 以 達(dá) 到 96%。但 因 尿 液 被 稀 釋 或 者 為 革 蘭 氏 陽(yáng) 性 菌 感 染 時(shí) 可 能表 現(xiàn) 為 假 陰 性 ， 因 此 陰 性 結(jié) 果 不 能 完 全 排 除 診 斷 ，還 需 結(jié) 合 臨 床 。 尿 沉 渣 鏡 檢 尿 沉 渣 鏡 檢 對(duì) 診 斷 也 有 幫 助 ， 在 清 潔 中 斷尿 標(biāo) 本 ， 如 果 白 細(xì) 胞 10 個(gè) /l（ 在 女 嬰 則 20 個(gè) /l） 定 義 為 膿 尿 ， 膿 尿 和 菌 尿 的 陽(yáng) 性預(yù) 測(cè) 值 可 以 高 達(dá) 86.4%。 如 果 在 低 倍 鏡 下 發(fā)現(xiàn) 細(xì) 菌 則 提 示 細(xì) 菌 約 為 3 104 /ml， 則 提示 診 斷 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 -尿 培 養(yǎng) 是 金 標(biāo) 準(zhǔn) 目 前 仍 然 采 用 1982 年 的 標(biāo) 準(zhǔn) （ 表 1） ： 1、 對(duì) 于 女 童 一 次 清 潔 中 斷 尿 培 養(yǎng) 菌 落 計(jì) 數(shù) 大 于 105 /ml 基本 可 以 診 斷 ， 如 3 次 陽(yáng) 性 結(jié) 果 ， 那 么 感 染 的 可 能 性 大 于 95%，如 果 菌 落 計(jì) 數(shù) 在 104 105 /ml 之 間 ， 則 結(jié) 合 臨 床 癥 狀 ， 需重 復(fù) 培 養(yǎng) ， 低 于 104 考 慮 污 染 ； 2、 而 男 童 清 潔 中 斷 尿 標(biāo) 本 培 養(yǎng) 菌 落 計(jì) 數(shù) 大 于 104 提 示 泌 尿系 感 染 ； 無(wú) 論 性 別 ， 經(jīng) 導(dǎo) 尿 獲 得 的 尿 標(biāo) 本 菌 落 計(jì) 數(shù) 達(dá) 到 104 /ml 均 考 慮 感 染 ， 介 于 103 104 /ml 時(shí) 應(yīng) 予 復(fù) 查 ； 對(duì) 于 膀胱 穿 刺 尿 的 培 養(yǎng) 結(jié) 果 只 要 發(fā) 現(xiàn) 革 蘭 氏 陰 性 細(xì) 菌 即 可 診 斷 ，但 對(duì) 于 陽(yáng) 性 球 菌 菌 落 計(jì) 數(shù) 10 3 /ml 方 考 慮 感 染 存 在 。 注 ： 清 潔 中 段 尿 培 養(yǎng) 菌 落 計(jì) 數(shù) 10萬(wàn) /ml -確 診 膀 胱 穿 刺 取 尿 培 養(yǎng) (+): 確 診 影 像 學(xué) 檢 查 （ 一 ） 1、 對(duì) 于 5 歲 伴 有 發(fā) 熱 癥 狀 的 患 者 ， 尤 其 是 新 生 兒或 小 嬰 幼 兒 ， 建 議 均 要 進(jìn) 行 影 像 學(xué) 檢 查 。 因 為 在 此年 齡 段 存 在 先 天 的 泌 尿 系 畸 形 的 可 能 性 極 大 ， 有 研究 表 明 ， 此 階 段 感 染 患 兒 中 有 大 約 50% 的 患 兒 存 在膀 胱 輸 尿 管 反 流 ， 該 階 段 反 復(fù) 泌 尿 系 感 染 的 發(fā) 生 率為 30% 40%， 容 易 導(dǎo) 致 腎 瘢 痕 ， 從 而 導(dǎo) 致 今 后 發(fā)生 高 血 壓 以 及 腎 功 能 不 全 的 幾 率 增 加 。 2、 對(duì) 于 其 他 年 齡 段 的 兒 童 無(wú) 論 是 首 次 診 斷 還 是 反 復(fù)發(fā) 作 的 泌 尿 系 感 染 ， 都 應(yīng) 該 作 腎 臟 和 膀 胱 的 超 聲 檢查 ， 對(duì) 于 伴 有 發(fā) 熱 癥 狀 的 患 兒 應(yīng) 進(jìn) 行 排 泄 性 膀 胱 尿道 造 影 ， 這 項(xiàng) 檢 查 可 以 檢 測(cè) 是 否 存 在 膀 胱 輸 尿 管 反流 、 尿 潴 留 等 異 常 ， 從 而 及 時(shí) 進(jìn) 行 治 療 。 影 像 學(xué) 檢 查 （ 二 ） 1、 靜 脈 腎 盂 造 影 、 CT 掃 描 和 99mTc 標(biāo) 記 的 核 素 掃 描 是檢 測(cè) 腎 實(shí) 質(zhì) 受 損 有 力 的 手 段 ， 尤 其 是 后 者 ， 不 少 學(xué) 者 提 出99mTc-DMSA 腎 顯 像 是 檢 測(cè) 急 性 腎 盂 腎 炎 最 有 實(shí) 用 價(jià) 值和 最 可 靠 的 方 法 ， 它 可 確 定 病 變 的 范 圍 、 程 度 和 性 質(zhì) ， 還可 隨 訪 病 變 的 轉(zhuǎn) 歸 和 指 導(dǎo) 治 療 ， 尤 其 對(duì) 無(wú) 泌 尿 系 統(tǒng) 癥 狀 的嬰 幼 兒 更 有 意 義 。 2、 近 年 來(lái) 隨 著 影 像 技 術(shù) 的 發(fā) 展 ， MRI也 正 逐 漸 成 為 一 種 無(wú)創(chuàng) 、 有 效 的 檢 查 手 段 之 一 ， 可 以 同 時(shí) 兼 顧 到 腎 臟 功 能 和 解剖 學(xué) 異 常 的 檢 查 。 3、 三 維 CT尿 路 成 像 (CTU)是 近 年 來(lái) 泌 尿 系 影 像 診 斷 領(lǐng) 域中 的 一 項(xiàng) 新 技 術(shù) ,可 對(duì) 腎 臟 、 腎 盂 以 及 輸 尿 管 等 進(jìn) 行 清 晰立 體 成 像 ,對(duì) 腎 皮 質(zhì) 厚 度 、 腎 分 泌 功 能 以 及 術(shù) 后 腎 功 能 的恢 復(fù) 等 也 能 做 出 正 確 評(píng) 估 ,尤 其 對(duì) 復(fù) 雜 的 重 復(fù) 腎 輸 尿 管 畸形 的 診 斷 具 有 獨(dú) 特 的 優(yōu) 勢(shì) 。 治 療 原 則 （ 一 ） 1、 對(duì) 于 非 復(fù) 雜 性 泌 尿 系 感 染 ， 如 果 不 伴 有 發(fā) 熱 等中 毒 癥 狀 ， 可 以 在 院 外 口 服 抗 生 素 ， 3 5 d 即 可 ，延 長(zhǎng) 治 療 時(shí) 間 并 未 顯 示 出 優(yōu) 勢(shì) 。 2、 對(duì) 于 伴 有 泌 尿 系 解 剖 學(xué) 異 常 如 反 流 的 患 兒 ， 應(yīng)持 續(xù) 應(yīng) 用 抗 生 素 至 體 溫 正 常 后 至 少 5 d， 口 服 或 靜脈 用 藥 均 可 ； 3、 對(duì) 于 急 性 腎 盂 腎 炎 治 療 應(yīng) 該 及 時(shí) 徹 底 ， 尤 其 對(duì)于 年 齡 3 個(gè) 月 ， 或 者 有 發(fā) 熱 、 嗜 睡 、 血 壓 降 低等 膿 毒 血 癥 表 現(xiàn) ， 或 為 復(fù) 雜 性 泌 尿 系 感 染 ， 或 者不 能 耐 受 口 服 藥 物 者 ， 應(yīng) 住 院 治 療 ， 病 情 穩(wěn) 定 后給 與 至 少 10 14 d 口 服 藥 物 鞏 固 治 療 。 治 療 原 則 （ 二 ） 1、 再 發(fā) 性 感 染 在 進(jìn) 行 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 后 應(yīng) 選 用 2 種 抗 生 素 治 療 ， 療 程 7 14 d 為 宜 ， 然 后予 以 小 劑 量 藥 物 維 持 ， 以 防 再 發(fā) 。 2、 對(duì) 于 尿 培 養(yǎng) 證 明 的 單 純 無(wú) 癥 狀 菌 尿 ， 臨床 無(wú) 需 治 療 ， 因 為 研 究 表 明 單 純 無(wú) 癥 狀 菌尿 大 多 不 引 起 急 性 癥 狀 ， 未 提 示 對(duì) 腎 臟 存在 明 顯 損 害 。 3、 但 若 合 并 尿 路 梗 阻 、 膀 胱 輸 尿 管 反 流 或其 他 尿 路 畸 形 ， 或 既 往 感 染 使 腎 臟 留 有 陳舊 性 瘢 痕 者 ， 則 應(yīng) 積 極 選 用 抗 生 素 治 療 。療 程 7 14 d， 繼 之 給 與 小 劑 量 抗 生 素 預(yù) 防 ，直 至 尿 路 畸 形 恢 復(fù) 為 止 。 預(yù) 防 應(yīng) 用 抗 生 素 指 征 1、 對(duì) 于 首 次 發(fā) 病 的 新 生 兒 或 小 嬰 兒 ， 在 急 性 期 治療 后 ， 更 換 抗 生 素 繼 續(xù) 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 至 完 成 全 面 影像 學(xué) 檢 查 以 除 外 可 能 存 在 泌 尿 系 畸 形 為 止 ； 2、 在 有 膀 胱 輸 尿 管 反 流 、 免 疫 耐 受 、 不 全 尿 路 梗阻 等 病 史 時(shí) ， 應(yīng) 預(yù) 防 應(yīng) 用 抗 生 素 至 這 些 誘 因 消 失 ，從 而 減 少 泌 尿 系 感 染 的 危 險(xiǎn) 性 ； 3、 對(duì) 不 伴 尿 路 功 能 和 解 剖 異 常 的 反 復(fù) 泌 尿 系 感 染的 患 兒 ， 也 應(yīng) 該 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 生 素 。 4、 對(duì) 預(yù) 防 用 藥 從 2 個(gè) 月 到 長(zhǎng) 達(dá) 6 年 的 隨 訪 研 究 中 ，已 經(jīng) 證 明 了 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 生 素 可 以 有 效 地 減 少 反復(fù) 泌 尿 系 感 染 的 發(fā) 生 ， 從 而 減 少 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 。 遠(yuǎn) 期 隨 訪 上 尿 路 感 染 后 出 現(xiàn) 腎 瘢 痕 的 比 例 可 高 達(dá)10% 30%， 可 逐 漸 發(fā) 展 為 高 血 壓 （ 在 成人 該 比 例 為 7% 17%） ， 極 少 數(shù) 人 最 終 可發(fā) 展 到 透 析 或 腎 移 植 。 因 此 ， 還 應(yīng) 該 加 強(qiáng)長(zhǎng) 期 隨 訪 ， 以 便 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 及 腎 功 能不 全 的 征 象 ， 尤 其 是 對(duì) 那 些 存 在 膀 胱 輸 尿管 反 流 、 梗 阻 性 尿 路 畸 形 、 反 復(fù) 泌 尿 系 感染 以 及 治 療 不 規(guī) 范 等 易 導(dǎo) 致 腎 瘢 痕 的 危 險(xiǎn)因 素 的 人 群 。 大 腸 埃 希 桿 菌 大 腸 埃 希 桿 菌 是 存 在 于 健 康 人 腸 道 內(nèi) 的 正常 菌 群 ,當(dāng) 機(jī) 體 抵 抗 力 降 低 時(shí) 可 侵 入 不 同 部位 引 起 相 應(yīng) 疾 病 。 大 腸 埃 希 桿 菌 主 要 引 起腸 道 和 泌 尿 道 感 染 ,近 年 來(lái) ,隨 著 抗 生 素 的 廣泛 使 用 ,條 件 致 病 菌 占 優(yōu) 勢(shì) 地 位 ,大 腸 埃 希 桿菌 已 經(jīng) 成 為 泌 尿 系 感 染 最 主 要 的 致 病 菌 之一 。 大 腸 埃 希 菌 藥 敏 文 獻(xiàn) （ 一 ） 湖 北 地 區(qū) 17 所 三 級(jí) 醫(yī) 院 兒 童 尿 培 養(yǎng) 分 離 的 423 株 病 原 菌 中 ,共 分 離 出 大 腸 埃 希 菌 158 株 ,占 37. 4 % ,居 首 位 ;其 中 檢 出 產(chǎn) 超 廣 譜 2內(nèi) 酰 胺 酶( ESBLs) 菌 株 112 株 ,占 70. 9 %;其 對(duì) 阿 米 卡 星 、呋 喃 妥 因 、 亞 胺 培 南 的 敏 感 率 較 高 ,在 80. 9 %100. 0 %;對(duì) 阿 莫 西 林 / 克 拉 維 酸 、 頭 孢 哌 酮 / 舒 巴坦 、 氟 喹 諾 酮 類 及 磺 胺 甲 噁 唑 / 甲 氧 芐 啶 的 敏 感 率在 20. 0 % 56. 0 %;產(chǎn) ESBLs 株 耐 藥 率 明 顯 高 于非 產(chǎn) ESBLs 株 。 因 此 認(rèn) 為 臨 床 醫(yī) 師 需 根 據(jù) 藥 敏 結(jié)果 選 用 抗 菌 藥 物 ,亞 胺 培 南 是 治 療 產(chǎn) ESBLs 大 腸埃 希 菌 感 染 的 首 選 藥 物 。 大 腸 埃 希 菌 藥 敏 文 獻(xiàn) （ 二 ） 內(nèi) 蒙 古 某 醫(yī) 院 檢 查 30 株 尿 陽(yáng) 性 菌 株 中 , 革蘭 氏 陰 性 桿 菌 占 76. 6%, 其 中 仍 以 大 腸 埃希 氏 菌 為 主 ; 革 蘭 氏 陽(yáng) 性 菌 占 23. 3% , 其 中腸 球 菌 占 10%。 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 對(duì) 復(fù) 方 新諾 明 、 氨 芐 西 林 、 頭 孢 唑 啉 、 頭 孢 噻 肟 那 、頭 孢 呋 新 鈉 等 抗 生 素 耐 藥 性 普 遍 高 , 對(duì) 丁 胺卡 那 、 呋 喃 妥 因 及 部 分 三 代 頭 孢 類 抗 生 素耐 藥 性 相 對(duì) 較 低 , 為 13% 33% , 對(duì) 亞 胺 培南 敏 感 性 為 100% ; 腸 球 菌 對(duì) 萬(wàn) 古 霉 素 100% 敏 感 。