《外科補(bǔ)液課件》PPT課件

水 、 電 解 質(zhì) 代 謝 及 酸 堿 平 衡 失 調(diào)外 科 補(bǔ) 液 原 則 第 一 節(jié) 水 、 電 解 質(zhì) 代 謝體 液 水 分 +溶 質(zhì) （ 電 解 質(zhì) 和 非 電 解 質(zhì) ）體 液 平 衡 含 量 、 分 布 、 組 成 均 處 于 相 對(duì) 恒 定 狀 態(tài) （ 動(dòng) 態(tài) 平 衡) 體 液 的 含 量 ： 成 年 男 60%52% （ 體 重 百 分 數(shù) ） 女 50%47% 新 生 兒 80% 14歲 后 50 60% 體 液 分 布 1.細(xì) 胞 內(nèi) 液 體 重 40% 血 漿 5% 2.細(xì) 胞 外 液 體 重 20% 功 能 性 細(xì) 胞 外 液 組 織 間 液 15% 無 功 能 性 細(xì) 胞 外 液 結(jié) 締 組 織 水 3.經(jīng) 細(xì) 胞 水 （ 腦 脊 液 、 關(guān) 節(jié) 液 、 消 化 液 等 ） 1% 陽 離 子 mmol/L 陰 離 子 mmol/LNa+ 142 Cl- 103K+ 4.5 HCO3- 24Ca2+ 2.5 HPO42- 2Mg2+ 1.0 SO42- 1有 機(jī) 酸 根 -蛋 白 質(zhì) - 攝 入 量 （ 毫 升 ） 排 出 量 （ 毫 升 ）飲 水 1000 1500 食 物 中 含 水 700食 物 氧 化 生 水 300 尿 10001500糞 150皮 膚 蒸 發(fā) 500呼 吸 350總 計(jì) 20002500 總 計(jì) 20002500 電 解 質(zhì) 的 調(diào) 節(jié) ： 鈉 是 細(xì) 胞 外 液 中 的 主 要 陽 離 子 是 細(xì) 胞 外 液 中 滲 透 壓 的 主 要維 持 物 鉀 98%在 細(xì) 胞 內(nèi) 細(xì) 胞 外 液 中 量 少 但 重 要 腎 對(duì) 鉀 的 調(diào) 節(jié) 能 力 很 低 氯 、 碳 酸 氫 根 HCO3-與 Cl-相 互 起 增 減 ， 代償 作 用 HCO3-為 堿 儲(chǔ) ， 對(duì) 維 持 酸 堿 平衡 起 重 要 作 用 缺 水 缺 鈉 ， 血 清 鈉 ， 細(xì) 胞 外 液 是 高 滲 狀 態(tài) 病 因 ： 進(jìn) 水 量 不 足 、 高 溫 下 勞 動(dòng) 鼻 飼 高 濃 度 要 素 飲 食 排 出 量 （ 高 燒 、 多 汗 、 氣 管 切 開 等 ） 細(xì) 胞 外 液 滲 透 壓 ， 細(xì) 胞 內(nèi) 水 分 組 織 間 隙 ，細(xì) 胞 內(nèi) 脫 水 腦 功 能 障 礙 ， 抗 利 尿 激 素 臨 床 表 現(xiàn) ： 口 渴 ， 粘 膜 干 燥 ， 皮 膚 彈 性 ， 眼 窩 凹 陷 ，尿 少 比 重 高 ， 體 溫 治 療 飲 水 進(jìn) 食 靜 脈 輸 入 5%葡 萄 糖 ， 尿 量 ， 比 重 后 ，補(bǔ) 入 NS和 K+ 程 度輕 度中 度重 度 癥 狀口 渴嚴(yán) 重 口 渴 、 口 干 、 尿 少 、 尿 比 重高 、 皮 膚 彈 性 減 退 、 軟 弱 、 煩 躁除 上 述 癥 狀 外 、 還 有 神 志 不 清 、躁 動(dòng) 、 昏 迷 、 高 熱 缺 水（ 占 體 重 %）2 4%4 6%6 10% 缺 水 失 鈉 ， 血 清 鈉 ， 細(xì) 胞 外 液 呈 低 滲 狀態(tài) 病 因 ： 體 液 丟 失 （ 嘔 吐 、 長(zhǎng) 期 胃 腸 吸 引 、 慢 性腸 梗 阻 等 ） 飲 入 大 量 白 開 水 ， 輸 入 大 量 5%葡 萄 糖 細(xì) 胞 外 液 滲 透 壓 ， 細(xì) 胞 外 水 細(xì) 胞 內(nèi) 細(xì)胞 水 腫 、 抗 利 尿 激 素 臨 床 表 現(xiàn) : 輕 度 缺 鈉 ， 疲 乏 ， 頭 昏 ， 尿 量 正 常 、比 重 低 ， （ 血 清 鈉 130 140mmol/L） 中 度 缺 鈉 ， 食 欲 不 振 ， 血 壓 不 穩(wěn) ， 直立 性 虛 脫 ， 皮 膚 彈 性 減 退 ， 尿 量 減 少 （ 血 清 鈉120 130mmol/L） 重 度 缺 鈉 ， 感 覺 遲 鈍 ， 少 尿 ， 昏 迷（ 血 清 鈉 120mmol/L） 治 療 治 療 先 補(bǔ) 等 滲 鹽 水 ， 嚴(yán) 重 病 例 應(yīng)補(bǔ) 高 滲 鹽 水 。 外 科 臨 床 最 常 見 ， 失 水 =缺 鈉 ， 血 清 鈉 、 滲透 壓 均 在 正 常 范 圍 病 因 ： 大 面 積 燒 傷 ， 消 化 液 大 量 丟 失 （ 腸 梗阻 ， 腸 瘺 ， 腹 膜 炎 等 ） 臨 床 表 現(xiàn) ： 高 滲 性 脫 水 +低 滲 性 脫 水 的 混 合 表 現(xiàn) 粘 膜 干 燥 ， 皮 膚 彈 性 ， 頭 昏 ， 尿少 ， BP 血 清 鈉 130 150mmol/L 治 療 以 平 衡 鹽 溶 液 補(bǔ) 充 血 容 量 常 用 乳 酸 復(fù) 方 氯 化 鈉 溶 液 靜 脈 輸 入 3000ml（ 有 脈 搏 細(xì) 速 、 BP ） 1500ml（ 無 明 顯 血 容 量 表 現(xiàn) ） 類 型臨 床 表 現(xiàn) 高 滲 性 脫 水 低 滲 性 脫 水 等 滲 性 脫 水口 渴皮 膚 彈 性粘 膜脈 搏血 壓尿 量 嚴(yán) 重尚 可干 燥稍 快 或 正 ?？?正 常極 少 無 口 渴極 差正 常極 快 、 細(xì) 弱降 低正 常 （ 晚 期 時(shí) 少 ） 輕 度 或 明 顯差干快低少 血 清 鉀 5.5mmol/L 癥 狀 ： 肌 肉 乏 力 ， 軟 癱 ， 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ， 室 顫 ， 心 搏 驟停 ， T波 高 尖 3.原 因 ： 組 織 釋 放 （ 入 血 多 ） ： 肌 肉 損 傷 、 紅 細(xì) 胞 溶 解 （ 內(nèi) 鉀 外 移 ） 排 鉀 障 礙 （ 排 出 少 ） ： 腎 功 能 不 全 補(bǔ) 鉀 過 快 （ 醫(yī) 源 性 ） ： 濃 度 、 液 量 及 速 度 4.治 療 ： 停 用 含 鉀 藥 物 使 轉(zhuǎn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ， 加 速 排 泄 積 極 防 治 心 律 失 常 透 析 治 療 血 鈣 2mmol/L（ 8mg/dl） 病 因 ： 急 性 胰 腺 炎 、 腸 瘺 、 甲 狀 旁 腺 功 能 不全 神 經(jīng) 肌 肉 興 奮 性 ， 口 周 指 尖 麻 木 ， 手 足 搐搦 ， 肌 肉 抽 動(dòng) 。 治 療 ： 糾 正 病 因 ， 補(bǔ) 鈣 正 常 血 液 呈 弱 堿 性 ， PH值 7.35 7.45 血 液 緩 沖 系 統(tǒng) ： HCO3 ： H2CO3=20： 1 肺 的 調(diào) 節(jié) ： CO2的 排 出 加 快 或 減 慢 腎 的 調(diào) 節(jié) ： H+的 排 出 酸 中 毒 ： PH值 7.45 病 因 ： 腹 膜 炎 、 休 克 、 腸 瘺 、 腸 梗 阻 等 表 現(xiàn) ： 呼 吸 深 而 快 ， 呼 氣 帶 酮 味 ， 面 部潮 紅 ， 常 伴 脫 水 癥 狀 治 療 ： 針 對(duì) 病 因 ， 糾 正 脫 水 堿 性 溶 液 靜 注 （ 碳 酸 氫 鈉 等 ） 病 因 ： 幽 門 梗 阻 ， 輸 入 堿 液 ， 低 鉀 血 癥 ， 利尿 藥 表 現(xiàn) ： 手 足 搐 搦 ， 堿 性 尿 或 反 常 性 酸 性 尿 ， CO2CP ， PH值 ， HCO3- 治 療 ： 輸 入 NS ,或 5%GNS； 補(bǔ) 鉀 嚴(yán) 重 者 （ PH值 7.65） ， 氯 化 銨 口 服 或 鹽 酸 稀 釋 液 靜 滴 病 因 ： 呼 吸 道 梗 阻 ， 肺 氣 腫 ， 肺 炎 ， 肺 外 傷 治 療 ： 解 決 通 氣 ， 改 善 功 能 病 因 ： 過 度 通 氣 或 ARDS前 兆 治 療 ： 減 少 CO2排 出 或 呼 吸 機(jī) 控 制 類 別 正 常 值 酸 中 毒 堿 中 毒 酸 中 毒 堿 中 毒 臨 床 意 義血 PH 7.357.45 直 接 反 映 血 液 酸 堿 程 度二 氧 化 碳 結(jié) 合力 （ CO2CP) 4565Vol/dl或2030mmol/l 為 血 漿 HCO3-中 所 含 的 CO2量 ， 測(cè) 定 CO2CP可 間 接 了解 血 中 HCO3-的 增 減 情 況二 氧 化 碳 張 力（ PCO2） 4.66.0KPa(3545mmHg) PCO2代 表 在 物 理 狀 態(tài) 下 溶解 于 血 漿 中 CO2， 為 反 映 呼吸 性 酸 堿 中 毒 的 重 要 指 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn) 碳 酸 氫 根（ SBC） 2227mmol/l 在 標(biāo) 準(zhǔn) 狀 態(tài) 下 （ 即 排 除 呼吸 因 素 之 外 ） 測(cè) 得 的 HCO 3-量 ， 為 代 謝 性 酸 堿 中 毒 的指 標(biāo)緩 沖 堿（ BB） 4555mmol/l 為 血 液 中 碳 酸 氫 鹽 、 磷 酸鹽 、 蛋 白 質(zhì) 和 血 紅 蛋 白 所含 緩 沖 物 質(zhì) 的 總 和 ， 為 代謝 性 酸 堿 中 毒 的 指 標(biāo)堿 剩 余（ BE） -3+3 （ 臨 床 上 實(shí) 際 測(cè) 得 的 緩 沖堿 ） -（ 標(biāo) 準(zhǔn) 條 件 下 緩 沖 堿 ）=剩 余 堿 。 表 示 體 內(nèi) 堿 儲(chǔ)備 的 增 減 ， 能 反 映 體 內(nèi) 代謝 性 酸 件 中 毒 情 況 臨 床 酸 堿 平 衡 失 調(diào) 的 幾 項(xiàng) 指 標(biāo) 呼 吸 性 代 謝 性正 常代 償 后 正 常代 償 后 正 常代 償 后 正 常代 償 后 負(fù) 值 大 正 值 大 外 科 補(bǔ) 液 原 則每 日 補(bǔ) 液 量 =生 理 需 要 量 +額 外 喪 失 量 +1/2已喪 失 量還 要 根 據(jù) 患 者 的 營(yíng) 養(yǎng) 狀 況 和 手 術(shù) 創(chuàng) 傷 的 程 度 ，考 慮 是 否 給 予 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 。補(bǔ) 液 成 份 包 括 ： 水 、 鈉 、 鉀 、 氯 、 碳 酸 氫 根和 能 量 等 。 生 理 需 要 量生 理 需 要 量 ： 對(duì) 于 標(biāo) 準(zhǔn) 50kg病 人 ， 除 外 其 他 所 有因 素 ， 一 般 禁 食 情 況 下 ， 每 天 生 理 需 要 水 量 為2000 2500ml。人 體 每 日 正 常 基 礎(chǔ) 生 理 需 要 量 為 ：100ml/kg 10kg+50ml/kg 10kg+25ml/kg 以后 每 個(gè) 10kg。 那 么 ， 對(duì) 于 一 個(gè) 70KG的 病 人 來 說 ， 他 的 生理 需 要 量 就 是 ：100ml/kg 10kg+50ml/kg 10kg+25ml/kg （ 70-20)kg=2750ml注 意 ： 是 在 沒 有 其 他 損 耗 的 情 況 下 。 額 外 丟 失 量1.指 特 別 的 丟 失 ： 胃 腸 減 壓 ； 腹 瀉 ； 腸 瘺 ； 膽汁 引 流 ； 各 種 引 流 管 ； 呼 吸 機(jī) 支 持 （ 經(jīng) 呼 吸道 蒸 發(fā) 增 多 ）2.體 溫 ： 大 于 37攝 氏 度 ， 每 升 高 一 度 ， 多 補(bǔ) 3 5ml/kgd。 另 外 科 補(bǔ) 液 總 量 可 用 一 個(gè) 簡(jiǎn) 單 公 式 計(jì) 算 ： 總 量 體 重 （ kg） 50ml/kg 包 括 生 理 需 要 量 及 額 外 損 失 量 （ 如 手術(shù) 病 人 術(shù) 后 引 流 液 丟 失 、 術(shù) 后 發(fā) 熱 丟 失 等 ）注 意 ： 補(bǔ) 液 計(jì) 劃 需 個(gè) 體 化 、 精 細(xì) 化 制 定 ， 不 能生 搬 硬 套 公 式 ！ ！ ！ 根 據(jù) 病 人 其 他 內(nèi) 科 疾 病 ，重 要 的 如 糖 尿 病 ， 心 功 能 不 全 、 腎 功 能 不 全 ，肝 功 能 不 全 等 ， 來 調(diào) 整 補(bǔ) 液 的 量 和 質(zhì)根 據(jù) 病 人 的 實(shí) 際 病 情 、 對(duì) 液 體 的 需 要 等 調(diào) 整 液量 。 如 低 血 壓 ， 尿 量 少 ， 等 低 容 量 的 情 況 ， 適當(dāng) 增 加 補(bǔ) 液 。 注 意 改 善 循 環(huán) 。 補(bǔ) 液 內(nèi) 容 晶 體 液 (電 解 質(zhì) )常 用 ： 葡 萄 糖 鹽 水 、 等滲 鹽 水 溶 、 平 衡 鹽 液 等 ； 膠 體 液 常 用 ： 血 、 血 漿 、 右 旋 糖 酐 等 補(bǔ) 熱 量 常 用 10 葡 萄 糖 鹽 水 ； 堿 性 液 體 常 用 5 碳 酸 氫 鈉 或 11.2 乳酸 鈉 ， 用 以 糾 正 酸 中 毒 。 補(bǔ) 液 方 法 補(bǔ) 液 程 序 ： 先 擴(kuò) 容 ， 后 調(diào) 正 電 解 質(zhì) 和 酸堿 平 衡 ； 擴(kuò) 容 時(shí) ， 先 用 晶 體 后 用 膠 體 ； 補(bǔ) 液 速 度 ： 先 快 后 慢 。 通 常 每 分 鐘 60滴 ，相 當(dāng) 于 每 小 時(shí) 250ml。 注 意 ： 心 、 腦 、 腎 功 能 障 礙 者 、 高 齡 患者 補(bǔ) 液 應(yīng) 慢 ， 補(bǔ) 鉀 時(shí) 速 度 應(yīng) 慢 ； 搶 救 休 克時(shí) 速 度 應(yīng) 快 ， 應(yīng) 用 甘 露 醇 脫 水 時(shí) 速 度 要 快 。 安 全 補(bǔ) 液 的 監(jiān) 護(hù) 指 標(biāo) 中 心 靜 脈 壓 (CVP)： 正 常 為 5 12cm 水 柱 。CVP和 血 壓 同 時(shí) 降 低 ， 表 示 血 容 量 不 足 ， 應(yīng) 加強(qiáng) 補(bǔ) 液 ；CVP增 高 ， 血 壓 降 低 ， 表 示 心 功 能 不 全 ， 應(yīng) 減慢 補(bǔ) 液 并 應(yīng) 用 強(qiáng) 心 藥 ；CVP正 常 ， 血 壓 降 低 ， 表 示 血 容 量 不 足 或 心 功能 不 全 應(yīng) 做 補(bǔ) 液 試 驗(yàn) 10分 鐘 內(nèi) 靜 脈 注 入 生 理鹽 水 250ml， 若 血 壓 升 高 ， CVP不 變 為 血 容 量不 足 ； 若 血 壓 不 變 ， 而 CVP升 高 為 心 功 能 不 全 安 全 補(bǔ) 液 的 監(jiān) 護(hù) 指 標(biāo) 頸 靜 脈 充 盈 程 度 ： 平 臥 時(shí) 靜 脈 充 盈 不 明 顯 ，表 示 血 容 量 不 足 ； 充 盈 明 顯 甚 呈 怒 張 狀 態(tài) ， 表示 心 功 能 不 全 或 補(bǔ) 液 過 多 脈 搏 ： 補(bǔ) 液 后 脈 搏 逐 漸 恢 復(fù) 正 常 表 示 補(bǔ) 液適 當(dāng) ： 若 變 快 ， 變 弱 ， 預(yù) 示 病 情 加 重 或 發(fā) 生 心功 能 不 全 尿 量 ： 尿 量 正 常 (每 小 時(shí) 50ml以 上 )表 示 補(bǔ) 液適 當(dāng) 其 他 ： 觀 察 脫 水 狀 態(tài) 有 無 緩 解 ， 有 無 肺 水 腫發(fā) 生 ， 有 無 心 功 能 不 全 表 現(xiàn) 等 外 科 補(bǔ) 液 原 則1. 水 與 鈉 鹽 代 謝 紊 亂 補(bǔ) 液 原 則2. 鉀 鹽 代 謝 紊 亂 補(bǔ) 液 原 則3. 鈣 、 鎂 補(bǔ) 液 原 則4. 能 量 與 營(yíng) 養(yǎng) 補(bǔ) 液 低 滲 性 失 水 補(bǔ) 液 原 則 鈉 （ 17mmol Na 1g Nacl）1.正 常 人 日 需 量 約 4.5g Nacl（ 0.9% Nacl溶 液 500ml）2.低 鈉 血 癥 需 額 外 補(bǔ) 足 的 鈉 量 （ mmol） 【 血鈉 的 正 常 值 （ 142mmol/L） 血 鈉 測(cè) 得 值（ mmol/L） 】 kg 0.6（ 女 性 為 0.5） 當(dāng) 天 先 補(bǔ) 1/2量 正 常 日 需 量 4.5g 補(bǔ) 鈉 量 高 滲 性 失 水 補(bǔ) 液 原 則1.盡 早 去 除 病 因 ， 補(bǔ) 足 充 足 的 水2.盡 量 經(jīng) 由 消 化 道 補(bǔ) 液 ， 不 能 進(jìn) 食 或 病 情 嚴(yán) 重 時(shí) 可 經(jīng) 由 靜 脈 補(bǔ) 液 ， 通 常 用 5%葡 萄糖 溶 液 或 0.45%氯 化 鈉 溶 液 。補(bǔ) 水 量 （ ml） =【 血 鈉 測(cè) 得 值 血 鈉 的 正 常 值（ 142mmol/L） 】 kg 4計(jì) 算 所 得 補(bǔ) 液 量 不 宜 一 次 補(bǔ) 充 以 免 發(fā) 生 水 中 毒 ，一 般 分 兩 日 補(bǔ) 充 。 此 外 ， 需 補(bǔ) 充 當(dāng) 日 需 要 量 。 等 滲 性 失 水 補(bǔ) 液 原 則1.外 科 最 常 見 類 型2.去 除 病 因 ， 減 少 水 鈉 繼 續(xù) 丟 失3.如 若 有 早 期 休 克 表 現(xiàn) ， 說 明 細(xì) 胞 外 液 嚴(yán)重 不 足 （ 丟 失 體 重 的 5%） ， 可 先 靜 脈 滴注 等 滲 鹽 水 或 平 衡 鹽 溶 液 3000ml（ 60kg計(jì)算 ） 。 如 無 血 容 量 不 足 征 象 可 先 補(bǔ) 充 上 述液 體 1/2-2/3， 補(bǔ) 充 失 水 量 。注 意 ： 尚 需 補(bǔ) 足 日 需 量 2000ml及 氯 化 鈉 4.5g，單 純 補(bǔ) 充 等 滲 鹽 水 有 高 氯 性 酸 中 毒 危 險(xiǎn) 。 補(bǔ) 鉀 要 點(diǎn) 鉀 （ 25mmol K = 1g鉀 =1.91g氯 化 鉀 ）1.鉀 代 謝 特 點(diǎn) 是 多 吃 多 排 ， 少 吃 少 排 ， 不吃 也 排 ；2.腎 臟 每 日 固 定 的 排 鉀 量 ， 加 上 皮 膚 發(fā) 汗和 大 便 排 鉀 一 般 失 量 75 mmol（ 3g鉀 6g氯化 鉀 ）3.補(bǔ) 鉀 和 補(bǔ) 氯 化 鉀 不 是 一 回 事 。4.不 宜 過 早 ， 見 尿 補(bǔ) 鉀 5.不 宜 過 濃 ， 靜 脈 滴 注 液 含 鉀 濃 度 一 般 不超 過 0.3%（ 指 氯 化 鉀 ， 受 到 挑 戰(zhàn) ） ；6.不 宜 過 快 ；7.不 宜 過 多 ， 最 好 不 要 超 過 日 補(bǔ) 鉀 量 ： 6g K+；8.可 口 服 盡 量 口 服 ， 安 全 ， 禁 止 靜 推 ！ ！ ！ 補(bǔ) 鉀 量 計(jì) 算1.輕 度 缺 鉀 ， 血 清 鉀 3.0-3.5mmol/l： 需 補(bǔ)鉀 100mmol（ 大 致 相 當(dāng) 于 氯 化 鉀 8g） 、 注意 100mol鉀 是 3.9g， 如 果 用 氯 化 鉀 補(bǔ) 大 概要 8g， 可 見 補(bǔ) 鉀 和 補(bǔ) 氯 化 鉀 不 是 一 回 事2.中 度 缺 鉀 ， 血 清 鉀 2.5-3.0mmol/l： 需 補(bǔ)鉀 300mmol（ 相 當(dāng) 于 氯 化 鉀 24g）3.重 度 缺 鉀 ， 血 清 鉀 2.0-2.5mmol/l： 需 補(bǔ)鉀 500mmol（ 相 當(dāng) 于 氯 化 鉀 40g） 需 要 注 意 的 是 這 些 鉀 不 是 一 天 補(bǔ) 足 的 ， 要分 3-4天 補(bǔ) 足 。所 以 臨 床 上 有 補(bǔ) 鉀 3,6,9的 學(xué) 說 ， 指 的 是 輕度 缺 鉀 一 天 額 外 補(bǔ) 充 氯 化 鉀 3g， 中 度 缺 鉀一 天 額 外 補(bǔ) 充 氯 化 鉀 6g， 重 度 缺 鉀 一 天 額外 補(bǔ) 充 氯 化 鉀 9g。 如 果 病 人 不 能 進(jìn) 食 還 要記 得 加 上 每 日 生 理 補(bǔ) 鉀 量 即 加 上 氯 化 鉀 6g，如 果 能 吃 ， 但 吃 的 不 夠 ， 酌 情 加 生 理 量 。補(bǔ) 鉀 原 則 盡 量 口 服 ， 見 尿 補(bǔ) 鉀 。 關(guān) 于 補(bǔ) 鉀 濃 度 及 速 度 的 進(jìn) 展氯 化 鉀 濃 度 不 能 超 過 0.3%， 是 長(zhǎng) 期 共 識(shí) ，完 全 正 確 ， 一 般 靜 滴 補(bǔ) 鉀 濃 度 我 們 不 要 去越 過 這 個(gè) 雷 池 。 這 個(gè) 理 論 的 根 據(jù) 在 于 高 濃度 的 鉀 離 子 可 以 引 起 心 跳 驟 停 ， 但 近 年 來由 于 微 量 泵 補(bǔ) 鉀 的 出 現(xiàn) ， 規(guī) 定 補(bǔ) 鉀 濃 度 出現(xiàn) 了 瓶 頸 ， 實(shí) 際 上 引 起 心 跳 驟 停 主 要 決 定因 素 是 單 位 時(shí) 間 流 經(jīng) 心 臟 鉀 離 子 濃 度 ， 因此 對(duì) 單 位 時(shí) 間 補(bǔ) 鉀 總 量 的 控 制 是 更 加 科 學(xué)的 。 第 7版 內(nèi) 科 學(xué) Page 822：速 度 ： 一 般 靜 脈 內(nèi) 補(bǔ) 鉀 以 20-40mmol/h（ 氯化 鉀 1.5-3.0g/h） 為 宜 ,不 能 超 過 50-60mmol/L。濃 度 ： 如 以 常 規(guī) 靜 脈 滴 注 法 補(bǔ) 鉀 ， 靜 脈 液 體以 含 鉀 20-40mmol/L（ 氯 化 鉀 1.5-3.0g/L）為 宜 。 對(duì) 需 要 限 制 補(bǔ) 液 量 或 不 能 口 服 補(bǔ) 鉀 的嚴(yán) 重 低 鉀 患 者 ， 可 采 用 精 確 的 靜 脈 微 量 泵 以較 高 濃 度 的 含 鉀 液 體 行 深 靜 脈 或 插 管 微 量 勻速 輸 注 。 第 一 級(jí) 初 出茅 廬 低 年 資 住 院醫(yī) 師 10%kcl 30ml 加 入1000ml液 體 安 全 ， 大靜 脈 即 可 補(bǔ) 液 量 較 大第 二 級(jí) 融 會(huì)貫 通 高 年 資 住 院醫(yī) 師 、 主 治 10%kcl 15ml 微 量 泵加 入 35ml液 體 ， 小 于8ml/h 安 全 ， 大靜 脈 即 可 補(bǔ) 液 量 小 ， 但補(bǔ) 鉀 量 不 多第 三 級(jí) 爐 火純 青 副 主 任 醫(yī) 師 10%kcl 15ml 微 量 泵加 至 35ml液 體 ， 8-20ml/h優(yōu) 點(diǎn) 安 全 安 全 ， 補(bǔ)液 量 小 ，補(bǔ) 鉀 量 多 對(duì) 血 管 有 刺 激一 般 需 要 中 心靜 脈 ， 必 要 時(shí)心 電 監(jiān) 護(hù)第 四 級(jí) 登 峰造 極 主 任 醫(yī) 師 10%kcl 30ml 微 量 泵加 至 20ml液 體 ， 10-50ml/h， 氯 化 鉀 0.74g/h -3g/h(極 量 ) 必 須 心 電 監(jiān) 護(hù) ，每 小 時(shí) 測(cè) 血 氣 ，每 小 時(shí) 測(cè) 電 解質(zhì) ， 配 備 搶 救藥 品 。 高 鉀 血 癥 （ 血 鉀 5.5mmlo/L）處 理 ：1、 停 用 一 切 含 鉀 的 藥 物 或 溶 液2、 降 低 血 鉀 濃 度 ：（ 1） 促 使 K 轉(zhuǎn) 入 細(xì) 胞 內(nèi) ： 1） 靜 脈 注 射 5 NaHCO3溶 液 50-100ml， 2） 25 葡 萄 糖 溶 液 100-200ml(25g50g糖 ， 沒 5g糖 加 入 1u正 規(guī) 胰 島 素 ） ， 必 要 時(shí) 可 以 3-4小 時(shí) 重 復(fù) 用 藥 ； 3） 對(duì) 于 腎 功 能 不 全 ， 輸 液 受 限 ， 則 10 葡 萄 糖 酸鈣 100ml、 11.2 乳 酸 鈉 溶 液 50ml、 25 葡 萄 糖 溶 液400ml， 加 入 胰 島 素 20u， 作 24h緩 慢 靜 脈 滴 注 。 （ 2） 陽 離 子 交 換 樹 脂 （ 口 服 ， 消 化 道 吸 附 ）（ 3） 透 析 療 法 （ 血 鉀 大 于 6.0umol/L， 一 般 只 有 腎 功 能 不 全 的 患 者 需 要 ）3、 對(duì) 抗 心 律 失 常 ： 10 葡 萄 糖 酸 鈣 溶 液20ml靜 脈 滴 注 鈣低 鈣 ： 10 葡 萄 糖 酸 鈣 1020ml靜 推 ， 必要 時(shí) 812小 時(shí) 后 再 重 復(fù) 注 射 。高 鈣 ： 低 鈣 飲 食 ， 補(bǔ) 充 水 分鎂低 鎂 ： 25%硫 酸 鎂 0.25ml / Kg 靜 脈 輸 注 （ 如 60kg=60 0.25=15ml 25%硫 酸 鎂 ） 高 血 糖 （ 切 記 不 能 降 太 低 ）急 癥 臨 床 上 使 用 胰 島 素 ： 靜 推 、 靜 滴 、 微 泵 、肌 注 （ 看 需 要 ）低 血 糖1） 輕 者 速 給 糖 類 食 物 或 飲 料2） 不 能 口 服 或 癥 狀 嚴(yán) 重 者 立 即 ： 靜 推 50%葡 萄糖 40ml， 繼 以 5-10%葡 萄 糖 滴 注 。3） 對(duì) 補(bǔ) 充 葡 萄 糖 無 明 顯 反 應(yīng) 者 可 能 為 ： 長(zhǎng) 期低 血 糖 ; 低 血 糖 伴 有 發(fā) 熱 者 ; 內(nèi) 分 泌 機(jī) 能 減 退的 低 血 糖 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng)補(bǔ) 充 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng) 生 理 基 礎(chǔ) ： 禁 食 24小 時(shí) 后 ， 肝 糖 原 即 被 耗 盡 ， 而 肌 糖 原 僅 能 被 肌 肉 本 身所 利 用 。 于 是 ， 體 內(nèi) 葡 萄 糖 的 來 源 轉(zhuǎn) 由 體 內(nèi)蛋 白 質(zhì) 的 糖 異 生 所 供 給 ， 每 日 約 需 耗 損 蛋 白質(zhì) 75g。 體 內(nèi) 蛋 白 質(zhì) 的 消 耗 將 對(duì) 機(jī) 體 的 功 能和 結(jié) 構(gòu) 帶 來 影 響 ， 出 現(xiàn) 體 重 下 降 、 抵 抗 力 減弱 和 肌 無 力 等 。 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng) 日 需 要 （ 熱 能 ） 能 量 ： 25-30Kcal / Kg（ 千 卡 /kg） ,手 術(shù) 、 消 耗 狀 態(tài) 系 數(shù) 稍 增 大 任 何 一 種 氨 基 酸 含 氮 量 都 是 16% 臨 床 上 ： 【 氮 /熱 量 （ 比 ） ： 1/1501/25，按 1/150計(jì) 算 為 最 少 /佳 日 需 要 氮 量 】【 1g葡 萄 糖 含 4千 卡 路 里 Kcal】【 1g蛋 白 質(zhì) 含 4千 卡 路 里 Kcal】【 1g脂 肪 酸 含 9千 卡 路 里 Kcal】 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng) 在 氣 溫 18至 25攝 氏 度 時(shí) 成 年 男 子 的 基 礎(chǔ)需 要 量 為 1kcal/kg/hr， 即 24kcal/kg/d 婦 女 比 男 子 低 2%12%， 中 等 手 術(shù) 或 創(chuàng) 傷 后 代 謝 可 增 高 10%； 體 溫 升 高 1攝 氏 度 時(shí) 能 量 需 求 約 增 加 13% 一 般 原 則 至 少 供 應(yīng) 30kcal/kg/d， 變 動(dòng) 范圍 可 為 30-40kcal/kg/24hr； 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 時(shí) 則 應(yīng) 達(dá) 45kcal/kg/d， 以 達(dá) 到較 好 的 正 氮 平 衡 ； 高 分 解 代 謝 時(shí) 則 應(yīng) 達(dá) 5060kcal/kg/d 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng) 在 計(jì) 算 熱 卡 時(shí) ， 我 們 所 講 的 能 量 一 般 是指 非 蛋 白 熱 卡 (NPC)， 即 糖 和 脂 肪 所 提 供的 能 量 。 每 天 葡 萄 糖 的 供 給 量 不 宜 超 過300g400g， 約 占 總 能 量 的 50%60%。 脂 肪 占 總 熱 量 1/3-1/2， 約 35-50%。 雖 然 g蛋 白 質(zhì) 產(chǎn) 熱 4kcal， 但 氨 基 酸 是 不計(jì) 算 在 總 熱 量 內(nèi) 的 。 因 為 補(bǔ) 充 氨 基 酸 的目 的 是 用 來 合 成 蛋 白 質(zhì) 和 其 它 生 理 活 性物 質(zhì) 的 ， 不 是 用 來 提 供 能 量 。 氨 基 酸 需 要 量 0.8-1.2g/kg.d 單 獨(dú) 輸 注 氨 基 酸 ， 起 不 到 促 進(jìn) 蛋 白 合 成的 作 用 ， 因 為 外 源 性 氮 被 作 為 能 量 消 耗了 。 氨 基 酸 和 葡 萄 糖 應(yīng) 同 時(shí) 滴 注 ， 以 保證 氨 基 酸 能 為 機(jī) 體 所 充 分 利 用 機(jī) 體 不 能 儲(chǔ) 存 氨 基 酸 ， 過 快 或 過 量 輸 注的 氨 基 酸 將 加 重 代 謝 負(fù) 擔(dān) ， 對(duì) 腦 、 肝 臟 、腎 臟 功 能 造 成 損 害 脂 肪 乳 脂 肪 占 總 熱 量 1/3-1/2， 約 35-50%。 1g脂 肪 產(chǎn) 生 9Kcal熱 量 ， 臨 床 一 般 按 1g脂肪 對(duì) 應(yīng) 10Kcal熱 量 計(jì) 算 。 除 復(fù) 方 脂 溶 性 維 生 素 外 ， 不 要 將 其 他 藥物 直 接 加 入 脂 肪 乳 劑 中 ， 特 別 是 高 濃 度的 電 解 質(zhì) 溶 液 ， 以 免 影 響 脂 肪 微 粒 的 穩(wěn)定 性 。 總 結(jié) ： 能 量 分 配 碳 水 化 合 物 （ 糖 ） ： 占 NPC 50-70%（ 200-300g/d） 脂 肪 （ 乳 化 脂 肪 ） ： 占 NPC 30-50%（ 50-100g/d） 熱 氮 比 ： 100-150kCal： 1g N 例 ： 男 性 ， 40歲 ， 60Kg， 膽 道 十 二 指 腸 手 術(shù) ， 禁 食 ， 尿量 1950ml【 注 ： 尿 量 不 算 丟 失 量 ， 是 正 常 排 泄 】液 體 總 量 ： 50ml/kg 60kg=3000ml熱 量 ： 60Kg 25 Kcal = 1500 Kcal （ 其 中 糖 占 2/3=1000 Kcal， 脂 肪 酸 占1/3=500 Kcal） 1000 Kcal= 4 250 g糖 【 按 需 要 調(diào) 整 取 濃 度 】 2. 500 Kcal= 9 55 g脂 肪 1袋 25%脂 肪 乳 250ml=250ml 25%=62.5 g【 近 似 】3. 氨 基 酸 ： 根 據(jù) 氮 /熱 比 ： 按 1/150計(jì) 算 ： N/1500 Kcal= 1/150， 日 需 要 氮=10g， 10g=氨 基 酸 16%， 氨 基 酸 =62.5g= 11.4%氨 基 酸 溶 液 ml， 就要 548ml， 一 般 規(guī) 格 500ml， 用 500ml就 好 了 ！綜 上 ： 脂 肪 乳 1袋 250ml 氨 基 酸 1瓶 500ml 葡 萄 糖 250g 分 解 10%葡 萄 糖 注 射 液 1500ml， 20%GNS 500ml（ 含 有 氯 化鈉 4.5g） 。 氯 化 鉀 補(bǔ) 充 6g。 胃 腸 道 手 術(shù) 常 涉 及 消 化 液 丟 失 ， 補(bǔ) 鈉 、 補(bǔ) 鉀 不 能 完 全 依 照 公 式 。 補(bǔ) 液 中 記 得 留 有 余 量 ， 方 便 其 他 用 藥 。 能 量 及 營(yíng) 養(yǎng) 日 需 要 （ 熱 能 ） 能 量 ： 25-30 Kcal / Kg（ 大 卡 /kg） ,手 術(shù) 、 消 耗 狀 態(tài) 系 數(shù) 增 大 任 何 一 種 氨 基 酸 含 氮 量 都 是 16% 臨 床 上 ： 【 氮 /熱 量 （ 比 ） ： 1/1501/25，按 1/100計(jì) 算 為 最 少 日 需 要 氮 量 】