衛(wèi)生部2011版《住院病案首頁》填寫說明

匯 報(bào) 提 綱n 一 、 病 案 首 頁 的 作 用n 二 、 病 案 首 頁 項(xiàng) 目 設(shè) 計(jì) 原 則n 三 、 住 院 病 案 首 頁 項(xiàng) 目 修 訂 說 明 n 四 、 病 案 首 頁 的 作 用 病 案 首 頁 項(xiàng) 目 設(shè) 計(jì) 原 則 住 院 病 案 首 頁 項(xiàng) 目 修 訂 說 明 附 件 3 ) n 病 案 號(hào) ： 指 本 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 為 患 者 住 院 病 案 設(shè) 置 的 唯 一 性編 碼 。 原 則 上 ， 同 一 患 者 在 同 一 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 多 次 住 院 應(yīng)當(dāng) 使 用 同 一 病 案 號(hào) 。n 我 院 增 加 登 記 號(hào) 。 n 年 齡 ： 指 患 者 的 實(shí) 足 年 齡 ， 為 患 者 出 生 后 按 照日 歷 計(jì) 算 的 歷 法 年 齡 。 年 齡 滿 1周 歲 的 ， 以 實(shí)足 年 齡 的 相 應(yīng) 整 數(shù) 填 寫 ； 年 齡 不 足 1周 歲 的 ，按 照 實(shí) 足 年 齡 的 月 齡 填 寫 ， 以 分 數(shù) 形 式 表 示 ：分 數(shù) 的 整 數(shù) 部 分 代 表 實(shí) 足 月 齡 ， 分 數(shù) 部 分 分 母為 30， 分 子 為 不 足 1個(gè) 月 的 天 數(shù) ， 如 “ 2 月” 代 表 患 兒 實(shí) 足 年 齡 為 2個(gè) 月 又 15天 。 15 30 n 損 傷 、 中 毒 的 外 部 原 因 ： 指 造 成 損 傷 的 外 部 原 因及 引 起 中 毒 的 物 質(zhì) 。 如 ： 意 外 觸 電 、 房 屋 著 火 、公 路 上 汽 車 翻 車 、 誤 服 農(nóng) 藥 。 應(yīng) 當(dāng) 填 寫 損 傷 、 中毒 的 標(biāo) 準(zhǔn) 編 碼 。 填 寫“ -” 。 n 死 亡 患 者 尸 檢 ： 指 對 死 亡 患 者 的 機(jī) 體 進(jìn) 行 剖 驗(yàn) ， 以 明確 死 亡 原 因 。 非 死 亡 患 者 應(yīng) 當(dāng) 在 “ ” 內(nèi) 填 寫 “ -” 醫(yī) 學(xué) 資 料 34 醫(yī) 學(xué) 資 料 35 n 質(zhì) 控 醫(yī) 師 ： 指 對 病 案 終 末 質(zhì) 量 進(jìn) 行 檢 查 的 醫(yī) 師n 質(zhì) 控 日 期 ： 由 質(zhì) 控 醫(yī) 師 填 寫 。 n 責(zé) 任 護(hù) 士 ： 指 在 已 開 展 責(zé) 任 制 護(hù) 理 的 科 室 ， 負(fù)責(zé) 本 患 者 整 體 護(hù) 理 的 責(zé) 任 護(hù) 士 切 口 分 組 切 口 等 級(jí) /愈 合 類 別 內(nèi) 涵0類 切 口 有 手 術(shù) ， 但 體 表 無 切 口 類 切 口 /甲 無 菌 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 無 菌 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 無 菌 切 口 /切 口 化 膿 /其 他 無 菌 切 口 /出 院 時(shí) 切 口 愈 合 情 況 不 確 定 類 切 口 /甲 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 沾 染 切 口 /切 口 化 膿 /其 他 沾 染 切 口 /出 院 時(shí) 切 口 愈 合 情 況 不 確 定 類 切 口 /甲 感 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 感 染 切 口 /切 口 欠 佳 /丙 感 染 切 口 /切 口 化 膿 /其 他 感 染 切 口 /出 院 時(shí) 切 口 愈 合 情 況 不 確 定注 ： 目 前 仍 按 類 切 口 ， 根 據(jù) 情 況 再 研 究 確 定 何 時(shí) 啟 用 類 切 口 n 注 ： 如 信 息 系 統(tǒng) 可 以 提 供 費(fèi) 用 清 單 ， 推 薦 保 留“ 總 費(fèi) 用 ” 和 “ 自 付 金 額 ”n 10個(gè) 費(fèi) 用 類 型 ， 24項(xiàng) 費(fèi) 用 。 24項(xiàng) ） 醫(yī) 學(xué) 資 料 55 n 啟 動(dòng) 時(shí) 間 ： 2012年 1月 1日n 醫(yī) 院 決 定 自 12月 31日 （ 周 六 ） 19:00-24:00對 新 舊 版 病 案首 頁 進(jìn) 行 切 換 ， 同 時(shí) 住 院 病 歷 版 式 由 B5改 為 A4紙 張 。 屆時(shí) ， 科 教 信 息 部 工 作 人 員 將 到 科 室 進(jìn) 行 系 統(tǒng) 調(diào) 試 ， 請 各 科室 做 好 配 合 工 作 ， 并 提 前 到 保 管 室 領(lǐng) 取 A4打 印 紙 。 原 有 住院 病 人 可 仍 使 用 B5紙 ， 新 住 院 病 人 除 手 寫 醫(yī) 囑 外 必 須 用A4紙 打 印 。n 如 果 使 用 過 程 中 出 現(xiàn) 質(zhì) 量 問 題 或 技 術(shù) 問 題 ， 可 分 別 反 映 到醫(yī) 療 部 或 科 教 信 息 部 。 聯(lián) 系 人 員 及 電 話 ：n 醫(yī) 療 部 ： 王 天 民 8192018, 13563622951 n 科 教 信 息 部 ： 李 剛 8192013, 13780817803 醫(yī) 學(xué) 資 料 56 元 旦 快 樂 ！元 旦 快 樂 ！元 旦 快 樂 ！