婦科超聲診斷 (圖文)

子宮附件 目錄contentsABCD 第一節(jié) 子宮附件解剖及組織學(xué)女性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)、外生殖器官及其相關(guān)組織及鄰近器官，其中內(nèi)生殖器官是超聲探測(cè)的主要對(duì)象。學(xué)習(xí)和掌握盆腔器官的解剖及組織學(xué)，是超聲工作者確診盆腔病變的基礎(chǔ)。 一、子宮（一）子宮解剖位置、形態(tài)及固定裝置子宮位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，呈前傾前屈位，前有膀胱，后有直腸，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。成人婦女子宮長(zhǎng)月7-9cm，寬4-5cm，厚2-3cm，容積5ml，重量約50克。 子宮的形態(tài)成人子宮外形上寬下窄，前后稍扁，倒置梨形，上為宮體，下為宮頸。成人宮體與宮頸比例為2:1。 宮體與宮頸之間最狹窄的部分稱子宮峽部，非孕期長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后形成子宮下段。峽部上端為宮頸解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口。 子宮韌帶維持子宮在正常位置的韌帶有圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、子宮骶骨韌帶。圓韌帶：維持子宮在前傾位置。闊韌帶：呈冠狀位，限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)。主韌帶：維持子宮頸正常位置，防止脫垂。子宮骶骨韌帶：向后上牽引子宮頸，協(xié)同圓韌帶維持子宮的前傾前屈位。 （二）子宮的組織結(jié)構(gòu) 子宮壁的組織結(jié)構(gòu)子宮壁由外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、內(nèi)膜層。其中肌層自內(nèi)向外可分三層：即黏膜下層、中間層和漿膜下層。內(nèi)膜層表面2/3為功能層，余下1/3為基底層。功能層有周期性變化 子 宮 壁側(cè) 切 面 子 宮 內(nèi) 膜的 周 期 性變 化 宮頸組織結(jié)構(gòu)子宮頸壁由內(nèi)向外分為纖維膜、肌層和黏膜。宮頸陰道部-復(fù)層鱗狀上皮宮頸管黏膜-高柱狀上皮， 受卵巢激素的影響。 有豐富腺體-粘液栓鱗柱交界-宮頸癌好發(fā)部位 二、卵巢卵巢是位于盆腔卵巢窩內(nèi)的成對(duì)生殖腺，位置相當(dāng)于髂內(nèi)、外動(dòng)脈夾角處的骨盆外側(cè)壁。成年女子卵巢大小約432cm，更年期縮小為：21.50.5cm，絕經(jīng)后變小變硬萎縮至1.50.750.5cm。 （一）解剖位置、形態(tài)及固定裝置位于小骨盆側(cè)壁，卵巢窩內(nèi)，外被漿膜，為腹膜內(nèi)位器官。呈扁卵圓形 上端：輸卵管端（卵巢懸韌帶） 下端：子宮端（卵巢固有韌帶） 前緣：卵巢系膜緣 卵巢門 后緣：游離，稱為獨(dú)立緣 內(nèi)側(cè)面：朝向盆腔，與小腸相鄰 外側(cè)面：貼著側(cè)壁的卵巢窩 （二）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 三、輸卵管（一）解剖位置、形態(tài)及分部 輸送卵子或受精卵的 細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管 道，長(zhǎng)約10-12cm， 位于小骨盆腔內(nèi)，被 包裹于子宮闊韌帶 上緣內(nèi)。 輸卵管子宮口 兩口 輸卵管腹腔口 （二）組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)管壁由內(nèi) 外：1.黏膜 單層柱狀上皮：含纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞 固有層：薄層結(jié)綈組織2.肌層 內(nèi)縱、外環(huán)兩層平滑肌 峽部最厚，漏斗部最薄3.漿膜 間皮+疏松結(jié)蹄組織 子宮、附件血供 子宮、附件的淋巴引流淋巴：子宮底和子宮體上部的淋巴管主要沿卵巢血管注入靠近腎血管的腰淋巴結(jié)；子宮角附近的淋巴管沿子宮圓韌帶注入腹股溝淺淋巴結(jié)；子宮體下部和子宮頸的淋巴管在闊韌帶下部?jī)蓚?cè)，一部分注入髂內(nèi)淋巴結(jié)，另一部分在骨盆邊緣處注入髂外淋巴結(jié)，還有一小部分向后注入骶淋巴結(jié)或髂總淋巴結(jié)。 第二節(jié) 子宮附件生理學(xué)卵巢和子宮內(nèi)膜周期性變化下丘腦-垂體-卵巢軸可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化。下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的促性腺激素釋放激素（GnRH）使垂體分泌FSH(促卵泡生成激素)和LH(促黃體生成素)。FSH可促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)入增生期。當(dāng)血中的雌激素達(dá)到一定濃度時(shí)，又反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體，并通過(guò)下丘腦和腺垂體 的作用抑制FSH的分泌、促進(jìn)LH的分泌。當(dāng)LH和FSH的水平達(dá)到一定比例關(guān)系時(shí)，卵巢排卵并形成黃體。黃體產(chǎn)生孕激素和雌激素，使子宮進(jìn)入分泌期。當(dāng)血中的孕激素增加到一定濃度時(shí)，又反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體，抑制LH的釋放，于是黃體退化，血中孕激素和雌激素減少，子宮內(nèi)膜進(jìn)入月經(jīng)期。由于血中雌激素、孕激素的減少，反饋性地作用于下丘腦使腺垂體釋放的FSH又開(kāi)始增加，卵泡又開(kāi)始生長(zhǎng)發(fā)育，重復(fù)另一周期。 第三節(jié) 子宮附件正常聲像圖基本掃查法 正常子宮聲像圖 正 子宮測(cè)量方法： 第四節(jié) 子宮附件常見(jiàn)疾病 子 宮 疾 病 : 子 宮 肌 瘤 ,子 宮 內(nèi) 膜 增 殖 癥 ,子 宮內(nèi) 膜 移 位 癥 ,宮 頸 癌 卵 巢 疾 病 : 卵 巢 非 贅 生 性 腫 塊 :黃 素 囊 腫 ,濾 泡 囊 腫 ,黃 體囊 腫 ,多 囊 卵 巢 ,巧 克 力 囊 腫 卵 巢 腫 瘤 : 良 性 腫 瘤 :漿 液 性 及 黏 液 性 囊 腺 瘤 ,畸 胎 瘤 惡 性 腫 瘤 :漿 液 性 及 黏 液 性 囊 腺 癌 ,原 發(fā) 性 卵巢 癌 ,轉(zhuǎn) 移 性 卵 巢 癌 (庫(kù) 肯 勃 Krukenberg) 一、子宮肌瘤 臨 床 與 病 理 ： 子 宮 肌 瘤 即 子 宮 平 滑 肌 瘤 ,是 子 宮 最 常 見(jiàn) 的良 性 腫 瘤 多 發(fā) 生 于 中 年 女 性 ， 占 絕 經(jīng) 期 前 婦 女 的 20 -60%（ 子 宮 肌 瘤 是 雌 激 素 依 賴 性 腫 瘤 ，懷 孕 期 增 大 ， 絕 經(jīng) 期 縮 小 ） 常 見(jiàn) 癥 狀 是 經(jīng) 量 增 多 ,經(jīng) 期 長(zhǎng) 且 間 隔 短 ， 不孕 及 習(xí) 慣 性 流 產(chǎn) 等 (癥 狀 與 肌 瘤 位 置 相 關(guān) ) 惡 變 率 很 低 ， 不 足 1% 聲 像 圖 表 現(xiàn)1.子 宮 增 大 或 局 限 性 隆 起 ,形 態(tài) 異 常2.肌 瘤 結(jié) 節(jié) 呈 圓 形 低 回 聲 或 等 回 聲 。 腫 瘤與 正 常 子 宮 肌 層 之 間 界 限 不 清 。3.較 大 肌 瘤 中 心 部 位 可 出 現(xiàn) 周 邊 不 規(guī) 則 液性 暗 區(qū) （ 玻 璃 樣 變 或 囊 性 變 所 致 ） ， 出現(xiàn) 鈣 化 時(shí) 可 見(jiàn) 強(qiáng) 回 聲 ， 后 方 伴 聲 影4.CDFI： 肌 瘤 周 圍 環(huán) 行 或 半 環(huán) 行 血 流 信 號(hào) 二 、 子 宮 內(nèi) 膜 增 生 癥臨 床 ： 經(jīng) 血 淋 漓 不 斷 ， “ 血 崩 ”病 理 ： 1.單 純 性 ： 腺 體 數(shù) 量 增 加 ， 某 些 腺 體擴(kuò) 張 成 小 囊 。 襯 覆 腺 體 的 上 皮 一 般 為 單 層 或假 復(fù) 層 ， 細(xì) 胞 呈 柱 狀 ， 無(wú) 異 型 性 ， 和 增 生 期內(nèi) 膜 相 似 。 2.復(fù)雜性：腺體明顯增生擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則，內(nèi)膜間質(zhì)明顯減少，無(wú)細(xì)胞異型性。 3.異型性：腺體顯著擁擠，出現(xiàn)背靠背現(xiàn)象。由于腺上皮細(xì)胞增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或間質(zhì)內(nèi)出芽樣生長(zhǎng)。在復(fù)雜性增生的基礎(chǔ)上，伴有上皮細(xì)胞異型性，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核質(zhì)比例增加，核染色質(zhì)濃聚，核仁醒目，可見(jiàn)多少不等的核分裂象。重度異型增生有時(shí)和子宮內(nèi)膜癌較難鑒別，若有間質(zhì)浸潤(rùn)則歸屬癌往往需子宮切除后全面檢查才能確診。1/3的患者在5年內(nèi)可發(fā)展為腺癌。 USG： 子 宮 內(nèi) 膜 增 厚 10mm， 回 聲 增 強(qiáng) 。 卵 巢增 大 ,卵 巢 內(nèi) 可 見(jiàn) 多 個(gè) 大 小 不 等 的 囊 泡 。 子 宮 內(nèi) 膜 增 厚 、 回 聲增 強(qiáng) 、 卵 巢 增 大 彩 色 能 量 圖 見(jiàn) 內(nèi) 膜 少 血 供 AC B多平面三維 D 子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位，80%發(fā)生于卵巢，其余一次發(fā)生于以下組織或器官：子宮闊韌帶、直腸陰道腺窩、盆腔腹膜、腹部手術(shù)瘢痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。如子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位于子宮肌層中（居子宮內(nèi)膜基底層2mm以上），稱作子宮腺肌癥。 病 變 特 點(diǎn) ： 當(dāng) 子 宮 內(nèi) 膜 侵 入 子 宮 肌 層 時(shí) ， 稱為 子 宮 腺 肌 癥 或 內(nèi) 在 性 子 宮 內(nèi) 膜 異 位 癥 ，多 發(fā) 生 于 30-50歲 經(jīng) 產(chǎn) 婦USG： 子 宮 增 大 。 內(nèi) 膜 回 聲 無(wú) 改 變 ， 子 宮 肌 層回 聲 月 經(jīng) 前 后 比 較 常 有 變 化子 宮 腺 肌 癥 k tyler85 歲 ， 弓 形 動(dòng) 脈 硬 化 宮 頸 癌 是 女 性 生 殖 系 統(tǒng) 最 常 見(jiàn) 的 惡 性 腫 瘤 病理變化：肉眼觀，分為四型 1.糜爛性：病變處黏膜潮紅、呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血。 2.外生菜花型：癌組織主要向子宮頸表面生長(zhǎng)，形成乳頭狀或菜花狀突起，表面常有壞死和淺表潰瘍形成。 3.內(nèi)生浸潤(rùn)型：癌組織主要向子宮頸深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使宮頸前后唇增厚變硬，表面常較光滑。 4.潰瘍型：癌組織除向深部浸潤(rùn)外，表面同時(shí)有大塊壞死脫落，形成潰瘍，似火山口狀。組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞居多，原發(fā)性子宮頸腺癌較鱗癌少見(jiàn)，占20%左右。 1.子宮頸鱗狀細(xì)胞癌：子宮頸上皮的CIN和鱗狀細(xì)胞癌多累及子宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，或來(lái)源于宮頸內(nèi)膜化生的鱗狀上皮。 2.子宮頸腺癌：依據(jù)癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化程度亦可分為高分化、中分化、低分化三型。 USG： 宮 頸 體 積 增 大 ， 形 狀 不 規(guī) 則 ， 可 見(jiàn) 低 回聲 腫 塊 。 1.黃 素 囊 腫 :與 滋 養(yǎng) 葉 細(xì) 胞 腫 瘤 伴 發(fā) ,多呈 雙 側(cè) 性 (由 于 HCG刺 激 卵 泡 使 其 過(guò) 度 黃素 化 )2.濾 泡 囊 腫 :生 理 性 囊 腫 ,由 于 卵 泡 不 成熟 或 成 熟 后 不 排 卵 ， 卵 泡 液 儲(chǔ) 留 而 形 成3.黃 體 囊 腫 ： 系 黃 體 形 成 過(guò) 程 中 ,黃 體 血腫 液 化 所 致 (妊 娠 黃 體 囊 腫 ,一 般 在 妊 娠三 個(gè) 月 可 自 行 消 退 )卵 巢 非 贅 生 性 囊 腫 4.多 囊 卵 巢 :多 見(jiàn) 于 17-30歲 婦 女 ,系 月 經(jīng)調(diào) 節(jié) 機(jī) 制 失 調(diào) 所 致 ,常 見(jiàn) 癥 狀 有 多 毛 ,肥胖 ,月 經(jīng) 稀 少 甚 至 閉 經(jīng) 5.巧 克 力 囊 腫 :即 子 宮 內(nèi) 膜 異 位 囊 腫 ,病理 變 化 為 異 位 內(nèi) 膜 隨 卵 巢 的 功 能 變 化 ,周期 性 出 血 和 其 周 圍 組 織 纖 維 化 而 逐 漸 形成 囊 腫 1.與滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤伴發(fā)， 5060葡萄胎伴發(fā)2. 由于絨毛膜促性腺激素刺激卵泡使之過(guò)度黃素化所引起3. 多呈雙側(cè)性 脂液分層征(fat-fluid level sign)內(nèi)部：強(qiáng)回聲水平線上部：均質(zhì)密集光點(diǎn)下部：液體無(wú)回聲區(qū)振動(dòng)：光點(diǎn)漂浮波動(dòng) 小 結(jié) 正 常 子 宮 、 卵 巢 的 解 剖 、 組 織 學(xué) 及 正 常 聲 像 特 征 子 宮 疾 病 的 超 聲 診 斷 : 子 宮 肌 瘤 ,子 宮 內(nèi) 膜 增 殖 癥 ,子 宮 內(nèi) 膜 移 位 癥 ,宮頸 癌 卵 巢 疾 病 的 超 聲 診 斷 ： 卵 巢 非 贅 生 性 腫 塊 :黃 素 囊 腫 ,濾 泡 囊 腫 ,黃 體 囊腫 ,多 囊 卵 巢 ,巧 克 力 囊 腫 卵 巢 腫 瘤 : 良 性 腫 瘤 :漿 液 性 及 黏 液 性 囊 腺 瘤 ,畸 胎 瘤 惡 性 腫 瘤 :漿 液 性 及 黏 液 性 囊 腺 癌 ,原 發(fā) 性 卵 巢 癌,轉(zhuǎn) 移 性 卵 巢 癌 (庫(kù) 肯 勃 (Krukenberg)瘤 )