腦梗死溶栓護理[智囊書苑]

腦梗死溶栓的護理腦梗死溶栓的護理1沐雨書屋沐雨書屋掌握掌握rt-PA溶栓后的觀察及護理溶栓后的觀察及護理4.2.了解腦梗死的定義、病因及發(fā)病機制了解腦梗死的定義、病因及發(fā)病機制1.主要內(nèi)容主要內(nèi)容 了解了解rt-PA溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥 熟悉腦梗死的臨床表現(xiàn)及治療方案熟悉腦梗死的臨床表現(xiàn)及治療方案4.3.5.了解腦梗死治療新進展了解腦梗死治療新進展2沐雨書屋沐雨書屋 腦梗死定義腦梗死定義v又稱缺血性腦卒中，各種原因引起腦部又稱缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液供應(yīng)障礙血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧缺血、缺氧性壞性壞死和腦軟化，而產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群。死和腦軟化，而產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群。3沐雨書屋沐雨書屋腦組織對缺血缺氧損害腦組織對缺血缺氧損害非常敏感非常敏感v3 0 秒：秒：腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變v1分鐘：分鐘：神經(jīng)元功能活動停止神經(jīng)元功能活動停止v5分鐘：分鐘：腦梗死腦梗死44沐雨書屋沐雨書屋病因病因腦動脈粥脈粥樣硬化（最常硬化（最常見）腦動脈炎脈炎管腔狹窄管腔狹窄高血壓高血壓動脈壁變性動脈壁變性血液病血液病易發(fā)生血栓易發(fā)生血栓5沐雨書屋沐雨書屋病因病因機械機械壓迫迫腫瘤瘤心源性心源性易造成栓子脫落易造成栓子脫落非心源性非心源性長骨骨折時脂肪栓塞長骨骨折時脂肪栓塞煙霧病煙霧病腦底動脈環(huán)發(fā)育不良腦底動脈環(huán)發(fā)育不良6沐雨書屋沐雨書屋 動脈粥樣硬化性血栓形成動脈粥樣硬化性血栓形成 正常正常臨床無癥狀臨床無癥狀年齡增加年齡增加脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛腦卒中腦卒中TIATIA急性外周動脈急性外周動脈閉塞壞死閉塞壞死7沐雨書屋沐雨書屋 腦梗死常見的發(fā)病機制腦梗死常見的發(fā)病機制堵塞小動脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達腦部小動脈脂質(zhì)斑塊破裂、血栓形成88沐雨書屋沐雨書屋 臨床特點臨床特點多見于多見于50歲歲以上動脈硬化以上動脈硬化、高血壓、高血壓、高血脂、高血脂、糖尿病糖尿病患者，男性稍多于女性患者，男性稍多于女性。通常通常有前驅(qū)癥狀有前驅(qū)癥狀 如頭昏、頭痛，如頭昏、頭痛，部分部分TIA史。史。多數(shù)多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)病在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)病，次次晨晨不能不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。說話，一側(cè)肢體癱瘓。9沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦梗塞的臨床表現(xiàn)與梗死部位、病變血腦梗塞的臨床表現(xiàn)與梗死部位、病變血 管狹窄程度或栓子的大小、受損區(qū)域側(cè)管狹窄程度或栓子的大小、受損區(qū)域側(cè) 支循環(huán)等情況有關(guān)。支循環(huán)等情況有關(guān)。10沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、脈、脈絡(luò)膜前動脈分布區(qū)癥狀：對側(cè)偏癱、對側(cè)半身感絡(luò)膜前動脈分布區(qū)癥狀：對側(cè)偏癱、對側(cè)半身感 覺喪失、對側(cè)偏盲。覺喪失、對側(cè)偏盲。2、大腦中動脈分布區(qū)：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、大腦中動脈分布區(qū)：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失讀、失語、失寫等。失讀、失語、失寫等。3、大腦前動脈：有精神狀態(tài)紊亂，情緒不穩(wěn)定，下肢、大腦前動脈：有精神狀態(tài)紊亂，情緒不穩(wěn)定，下肢 癱伴排尿障礙和皮層性感覺障礙。癱伴排尿障礙和皮層性感覺障礙。4、椎、椎-基底動脈基底動脈分布區(qū)：可有眩暈、嘔吐、粗大眼震、分布區(qū)：可有眩暈、嘔吐、粗大眼震、耳鳴、復(fù)視、耳鳴、復(fù)視、吞吞咽障礙咽障礙、共濟失調(diào)、共濟失調(diào)、交叉性癱交叉性癱等。等。11沐雨書屋沐雨書屋 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、大腦后動脈分布區(qū)：同向偏盲、一過性視力障礙、體、大腦后動脈分布區(qū)：同向偏盲、一過性視力障礙、體 像障礙及失認、失用、失語及椎體系癥狀等。像障礙及失認、失用、失語及椎體系癥狀等。6、后下動脈：出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合癥。、后下動脈：出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合癥。7、小腦半球腦梗死：眩暈、嘔吐及眼球震顫，同側(cè)共濟、小腦半球腦梗死：眩暈、嘔吐及眼球震顫，同側(cè)共濟 失調(diào)。失調(diào)。8、腔隙性腦梗死：出現(xiàn)純運動性偏癱，純感覺性異常等。、腔隙性腦梗死：出現(xiàn)純運動性偏癱，純感覺性異常等?；缀嘶缀藚^(qū)發(fā)病率最高。區(qū)發(fā)病率最高。12沐雨書屋沐雨書屋 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血流變等血流變等影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：頭顱頭顱CT（最常用）（最常用）：用于：用于早期早期腦腦梗死與梗死與腦腦出出血的血的鑒別鑒別；發(fā)病當天無改變，；發(fā)病當天無改變，24小時后梗死小時后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。區(qū)出現(xiàn)低密度灶。13沐雨書屋沐雨書屋 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查MRI：檢査顯示異常信號（發(fā)?。簷z査顯示異常信號（發(fā)病4小時后）小時后）診斷早期梗死敏感性診斷早期梗死敏感性88%-100%腦血管造影：腦血管造影：DSADSA是腦血管病變檢查的金標準，但是腦血管病變檢查的金標準，但不作為常規(guī)檢查。不作為常規(guī)檢查。TCDTCD：對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或：對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助，可用于溶栓監(jiān)測。側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助，可用于溶栓監(jiān)測。14沐雨書屋沐雨書屋 治療方案治療方案外科治療高壓氧治療保護腦組織溶栓抗凝控制血糖防止腦水腫調(diào)整血壓治療溶栓溶栓15沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 目前腦梗死目前腦梗死最重要的最重要的恢復(fù)血恢復(fù)血流流措施措施 2014 2014版版中國中國缺血性腦卒中診治缺血性腦卒中診治指南指南提出：提出：有效搶救有效搶救半暗帶組織半暗帶組織時間窗：時間窗：4.5h4.5h內(nèi)或內(nèi)或6h6h內(nèi)。內(nèi)。16沐雨書屋沐雨書屋17沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 目前使用溶栓藥：目前使用溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶阿替普酶(rt-PA)(rt-PA)（規(guī)格：（規(guī)格：20mg/50mg）藥品低于藥品低于30避光保存避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用18沐雨書屋沐雨書屋 溶栓治療溶栓治療3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓適應(yīng)證：適應(yīng)證：1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)3h 3年齡年齡18歲歲 4患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 19沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證：禁忌證：1近近3個月個月有重大頭顱外傷史或卒中史有重大頭顱外傷史或卒中史2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3近近1周內(nèi)周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4既往有顱內(nèi)出血既往有顱內(nèi)出血5顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) 20沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證：禁忌證：7血壓升高：收縮壓血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg8活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血9急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100109L或其他情況或其他情況1048h內(nèi)內(nèi)接受過肝素治療接受過肝素治療 21沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓禁忌證禁忌證11已口服抗凝劑者已口服抗凝劑者12目前正在使用凝血酶抑制劑，各種敏感的實驗?zāi)壳罢谑褂媚敢种苿?，各種敏感的實驗 室檢查異常室檢查異常(如血小板計數(shù)等如血小板計數(shù)等)13血糖血糖13大腦半球大腦半球)22沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓靜脈溶栓相對禁忌證相對禁忌證:1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2妊娠妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4近近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5近近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近近3個月內(nèi)有心肌梗死史個月內(nèi)有心肌梗死史 權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(雖存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓雖存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)23沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 34.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥靜脈溶栓適應(yīng)癥:1缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)34.5h3年齡年齡18歲歲4患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 24沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療溶栓治療 34.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌證靜脈溶栓禁忌證:同上同上相對禁忌證相對禁忌證(在同上內(nèi)容基礎(chǔ)上另行補充如下在同上內(nèi)容基礎(chǔ)上另行補充如下)1年齡年齡80歲歲2嚴重卒中嚴重卒中3口服抗凝藥口服抗凝藥4有糖尿病和缺血性卒中病史有糖尿病和缺血性卒中病史 25沐雨書屋沐雨書屋溶栓治療的護理溶栓治療的護理治療前護理治療前護理治療中護理治療中護理治療后護理治療后護理26沐雨書屋沐雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理1進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，進行神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察生命體征、密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體意識、瞳孔、肢體肌力等變化，在一肌力等變化，在一側(cè)肢體建立好動態(tài)側(cè)肢體建立好動態(tài)血壓監(jiān)測。血壓監(jiān)測。2盡快備齊搶救用盡快備齊搶救用物，如吸引裝置、物，如吸引裝置、吸氧設(shè)備、吸氧設(shè)備、溶栓溶栓治療盤治療盤等。等。27沐雨書屋沐雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理3在最短時間內(nèi)做在最短時間內(nèi)做好血液標本采集，好血液標本采集，如血常規(guī)、血小如血常規(guī)、血小板、血凝、板、血凝、D2聚聚體、肝腎功能。體、肝腎功能。4立即建立立即建立二條靜二條靜脈通路脈通路，準備好，準備好溶栓藥物溶栓藥物。28沐雨書屋沐雨書屋溶栓前的護理溶栓前的護理5向患者及家屬解釋溶栓向患者及家屬解釋溶栓治療目的和可能發(fā)生的治療目的和可能發(fā)生的并發(fā)癥：如出血等。緩并發(fā)癥：如出血等。緩解患者及家屬的心理壓解患者及家屬的心理壓力，使其積極配合治療。力，使其積極配合治療。29沐雨書屋沐雨書屋溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理1根據(jù)醫(yī)囑按根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg（最大（最大劑量劑量90mg）先）先1min內(nèi)靜脈推注內(nèi)靜脈推注10%，單獨一路靜單獨一路靜脈通路脈通路。2剩余劑量微泵靜推，剩余劑量微泵靜推，60min推完，推注推完，推注完畢后生理鹽水沖完畢后生理鹽水沖管。管。30沐雨書屋沐雨書屋31溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理4 生命體征監(jiān)測：生命體征監(jiān)測：最初最初2h內(nèi)內(nèi)15min/1次；次；隨后隨后6h內(nèi)內(nèi)1次次/30min;此后此后1次次/60min,直至直至24h。3神經(jīng)功能監(jiān)測：神經(jīng)功能監(jiān)測：評估評估GCS評分、評分、瞳瞳孔、孔、四肢肌力、四肢肌力、SPO2變化變化最初最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/15min；隨后隨后6h內(nèi)內(nèi)1次次/30min;此后此后1次次/60min，直至，直至24h。31沐雨書屋沐雨書屋32溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理5 觀察出血現(xiàn)象觀察出血現(xiàn)象:皮膚及粘膜皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血消化道系統(tǒng)消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血：意識障礙加深等，安排頭顱CT檢查6防止損傷及出血防止損傷及出血:24小時內(nèi)絕對臥床，避免有創(chuàng)操作，如肌肉注射，插胃管、尿管，PICC等；煩躁病人，使用軟約束具約束，避免受傷。32沐雨書屋沐雨書屋33溶栓中、后觀察護理溶栓中、后觀察護理7用藥后遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血用藥后遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能功能:避免使用影響凝血功能和抗血栓治療的藥物（避免與硝酸甘油合用，能降低阿替普酶血藥濃度。8配合醫(yī)生做好病情治配合醫(yī)生做好病情治療和預(yù)后的護理療和預(yù)后的護理,觀察觀察藥物療效及不良反應(yīng)。藥物療效及不良反應(yīng)。33沐雨書屋沐雨書屋34溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察出血出血再灌注損傷再灌注損傷并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察AB過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)D再閉塞再閉塞C34沐雨書屋沐雨書屋35溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察 1出血出血溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血嚴密觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能。傾向，監(jiān)測凝血功能。當患者在溶栓當患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，提示有的肢體癱瘓，提示有腦出血腦出血的可能，立即報告醫(yī)師，及時采的可能，立即報告醫(yī)師，及時采取相應(yīng)救治措施。取相應(yīng)救治措施。35沐雨書屋沐雨書屋36溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察3 3 再閉塞再閉塞發(fā)生率為發(fā)生率為10%20%，發(fā)生原因尚不十分清楚。目，發(fā)生原因尚不十分清楚。目前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度。前，對溶栓治療仍持謹慎態(tài)度。2 2 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等。改變等。嚴重表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即嚴重表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即抗過敏、抗休克搶救?？惯^敏、抗休克搶救。36沐雨書屋沐雨書屋37溶栓后并發(fā)癥的觀察溶栓后并發(fā)癥的觀察4再灌注損傷再灌注損傷缺血缺氧時間超過數(shù)小時，使血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障缺血缺氧時間超過數(shù)小時，使血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。損害，導(dǎo)致血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓?；颊呋颊叱霈F(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、頭痛和嘔吐、出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫眼球外展麻痹和視乳頭水腫，提示，提示顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即報，應(yīng)立即報告醫(yī)生予降顱壓治療告醫(yī)生予降顱壓治療。37沐雨書屋沐雨書屋v腦梗死急性期腦梗死急性期rt-PA靜脈溶栓仍是血運重建靜脈溶栓仍是血運重建的標準治療，但存在兩大致命短板：的標準治療，但存在兩大致命短板：1、治療時間窗短、治療時間窗短2、血運重建率低、血運重建率低近年來發(fā)展的新型近年來發(fā)展的新型機械取栓機械取栓成為急性缺血性卒成為急性缺血性卒中治療的亮點，中治療的亮點，比靜脈或動脈溶栓有更高的血比靜脈或動脈溶栓有更高的血運重建率運重建率。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展38沐雨書屋沐雨書屋v支架取栓支架取栓：改善了血運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研：改善了血運重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實急性究證實急性大動脈閉塞大動脈閉塞取栓在急性缺血性卒中的臨床取栓在急性缺血性卒中的臨床治療中發(fā)揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們治療中發(fā)揮積極作用，機械取栓裝置的誕生，讓人們看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。為看到了急性缺血性卒中治療的新曙光。為超時間窗及超時間窗及溶栓治療失敗者溶栓治療失敗者提供提供新的治療思路和方法新的治療思路和方法。v支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導(dǎo)管，支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓反復(fù)取栓,一般最多三次。一般最多三次。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展39沐雨書屋沐雨書屋支架取栓支架取栓40沐雨書屋沐雨書屋v支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架置于血栓遠端完全釋放，同時回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓,一般最多三次。一般最多三次。腦梗死治療新進展腦梗死治療新進展41沐雨書屋沐雨書屋 謝謝！謝謝！42沐雨書屋沐雨書屋