病歷書寫規(guī)范口訣

1、處方點評口訣處方點評三五七，前記內(nèi)容要全齊正文藥品通用名，用法劑量要具體空白之處劃斜線，后記簽寫要規(guī)范注解：“三”指急診處方量不超過3天；“七”是慢性病處方量不超過7天；“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。2、病歷書寫規(guī)范口訣病歷書寫責任心，核心制度方扎根及時完成留痕跡，病歷討論有助益出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四首程記錄八小時，日常病程要及時病危病程日一次，病重患者兩天一平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八搶救記錄精確分，六小時內(nèi)必完成輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳注解：病歷書寫工作體現(xiàn)的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時內(nèi)完成。3、患者安全十大目標一項查對四安全有效溝通手衛(wèi)生防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值注解：“一項查對”指查對制度；“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。4、16項醫(yī)療核心制度口訣一首二查三討論病歷書寫須認真手術(shù)輸血危急值溝通告知要及時值班會診救危重轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院遵流程注解：一首：首診負責制。二查：查房制度；查對制度。三討論：疑難病例討論制度；手術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術(shù)：手術(shù)分級管理制度；手術(shù)安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。