chapter4肺與胸膜評(píng)估

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,胸部評(píng)估,WELCOME,還記得解剖嗎？,思考：,1,、胸部常見(jiàn)骨性標(biāo)志及臨床意義？,2,、胸部人工劃線及分區(qū)？,第四節(jié) 胸壁和胸廓評(píng)估,一、胸部的體表標(biāo)志,胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志,胸部后骨性標(biāo)志,二、胸壁、胸廓,（一）胸壁,主要視診、觸診,1,、靜脈：,上下腔靜脈阻塞時(shí)，有靜脈充盈、曲張。,2,、皮下氣腫：,捻發(fā)、握雪感。,3,、胸壁壓痛：,胸骨下端明顯壓痛、叩痛見(jiàn)于白血病人。,（二）胸廓檢查,正 常 胸 廓,(Normal Shape),不完全對(duì)稱,前后徑小于左右徑,比率,1,：,1.5,常見(jiàn)胸廓外形改變,1,、扁平胸,：,左右,:,前后,2:1,。,瘦長(zhǎng)體型，慢性消耗性疾病病人,2,、桶狀胸,：,常見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重肺氣腫病人。,3,、佝僂病胸,：,多見(jiàn)于兒童,3,歲。,雞胸,：,pigeon chest,佝僂病串珠,：,rachitic rosary,漏斗胸,：,funnel chest,4,、胸廓一側(cè)變形,胸部局部隆起,臨床常見(jiàn)異常胸廓,脊柱側(cè)彎,Lateral curvature,of spine,6,、脊柱畸形引起的胸廓改變,異常前后徑,Abnormal AP,diameter,脊柱后凸,Spine,posteriorly,deviate,Kyphosis,駝 背,三、乳房,（一）視診,1,、對(duì)稱性：,正常：兩側(cè)基本對(duì)稱,異常：一側(cè)乳房明顯增大（炎癥或腫瘤）,2,、乳房皮膚,:,乳腺炎：紅、腫、熱、痛,乳腺癌：乳房回縮，“橘皮”樣改變,3,、乳頭：,乳腺腫瘤：乳頭回縮或有血性分泌物,（雙臂上舉過(guò)頭，雙手叉腰，背部后伸）,4,、腋窩和鎖骨上窩,乳頭內(nèi)陷,（二）觸診,體位：坐位或仰臥位,乳房的四個(gè)象限：,外上 外下 內(nèi)下 內(nèi)上,順序,:,先健后患、由淺至深,觸診內(nèi)容,:,質(zhì)地與彈性，壓痛，包快，下陷,肺和胸膜評(píng)估,主講：張曉彤,課堂提問(wèn),1.,頸靜脈怒張?zhí)崾眷o脈壓增高見(jiàn)于什么疾病？,2.,發(fā)現(xiàn)病人胸腔積液時(shí)，氣管應(yīng)向何方移位？,氣管向健側(cè)移位,3.,查體時(shí)出現(xiàn)捻發(fā)音或握雪感應(yīng)考慮為什么？,考慮：皮下氣腫,4.,你知道肺氣腫病人胸廓異常改變嗎？,異常改變：桶狀胸,5.,乳腺癌早期的體征是什么？,乳房局部皮膚下陷,6.,吸氣性呼吸困難原因是什么？,上呼吸道阻塞,-,氣流進(jìn)入肺內(nèi)不暢,右心衰竭、心包積液,三、肺和胸膜,一、視 診,（一）呼吸運(yùn)動(dòng),（二）呼吸頻率和深度,（三）呼吸節(jié)律,二、觸 診,（一）胸廓擴(kuò)張度,（二）語(yǔ)音震顫,（三）胸膜摩擦音,三、叩 診,（一）叩診方法,（二）正常叩診音,（三）異常叩診音,四、聽(tīng) 診,（一）正常呼吸音,（二）異常呼吸音,（三）啰音,（四）胸膜摩擦音,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的體征,（一）大葉性肺炎,（二）慢性支氣管炎,（三）支氣管哮喘,學(xué)習(xí)目的與要求,掌握：,1.,正、異常呼吸頻率和節(jié)律變化,2.,干、濕啰音的特點(diǎn)和臨床意義,熟悉：,1.,肺臟評(píng)估方法和聽(tīng)診部位,2.,正常叩診音和肺下界移動(dòng)范圍,了解：,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要特征,吸氣,主動(dòng)運(yùn)動(dòng),胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、肺擴(kuò)張，,空氣經(jīng)上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi),呼氣,被動(dòng)運(yùn)動(dòng),肺臟彈力回縮，胸廓收縮小,胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，肺內(nèi)氣體隨之呼出。,（一）,視 診,1,.,呼吸運(yùn)動(dòng),常見(jiàn)異常呼吸運(yùn)動(dòng)與臨床意義,異常呼吸運(yùn)動(dòng),臨 床 意 義,呼吸形式改變,呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng),呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,吸氣性呼吸困難,呼氣性呼吸困難,肺和胸膜病變胸式呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸,腹膜炎、大量腹水及腹部包塊腹式呼吸運(yùn)動(dòng),胸式呼吸,單側(cè)胸腔積液、氣胸則病變側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng),健側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng),雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,肺氣腫、呼吸肌麻痹,吸氣費(fèi)力、時(shí)間延長(zhǎng)，“三凹征”,支氣管阻塞如氣管異物,呼氣用力、時(shí)間延長(zhǎng)伴有哮鳴音,支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫,吸氣性呼吸困難：三凹征,2.,呼吸頻率和深度,呼吸頻率：,16,20,次,/,分,呼吸與脈搏之比為,1,：,4,新生兒呼吸頻率約,44,次,/,分,（,1,）呼吸過(guò)速：頻率超過(guò),24,次,/,分,發(fā)熱、疼痛、甲亢及心力衰竭,（,2,）呼吸過(guò)緩：呼吸低于,12,次,/,分,顱內(nèi)高壓、鎮(zhèn)靜、麻醉劑過(guò)量,（,3,）深度變化：呼吸淺快 呼吸深快,異常變化,正常頻率,3.,呼吸節(jié)律,表現(xiàn),:,呼吸由淺慢深快淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。,腦炎、顱內(nèi)壓增高及中毒。,（1）潮式呼吸,又稱（,Biot,）呼吸。為規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始規(guī)律呼吸。,顱內(nèi)壓升高、藥物引起呼吸抑制,-,腦損傷,（2）間停呼吸,嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，出現(xiàn)深長(zhǎng)而快呼吸，,這種深長(zhǎng)呼吸又稱,(Kussmaul),呼吸。,3.,深大呼吸,庫(kù)什摩呼吸,（二）觸 診,即呼吸時(shí)的胸廓活動(dòng)度。,在胸廓前下部呼吸運(yùn)動(dòng)最大的部位評(píng)估。,1.,胸廓擴(kuò)張度,2.,語(yǔ)音震顫,是指患者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，,聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波沿氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,所引起共鳴振動(dòng)，用手可觸及,故又稱觸覺(jué)震顫。,1.,評(píng)估方法,以雙手掌尺側(cè)緣置于患者,兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位,囑其發(fā)出“一”長(zhǎng)音,自上而下、先前胸后背部,比較兩側(cè)相應(yīng)部位,語(yǔ)音震顫異同，有無(wú)或,2.,臨床意義,語(yǔ)音震顫強(qiáng)弱,于氣管、支氣管是否通暢，,胸壁轉(zhuǎn)導(dǎo)是否良好,.,（,1,）生理變化,男性和消瘦兒童、女性和肥胖,前胸上部胸下部 右胸上部左胸上部,正常表現(xiàn),（,2,）語(yǔ)音震顫病理變化的臨床意義,語(yǔ)音震顫變化,臨 床 意 義,語(yǔ)音震顫減弱,或消失,語(yǔ)音震顫增強(qiáng),肺泡含氣量過(guò)多,肺氣腫 支氣管阻塞,肺不張,大量胸腔積液或氣胸。胸膜高度增厚粘連,胸壁皮下氣腫,肺實(shí)變,大葉性肺炎實(shí)變期,肺空洞：靠近胸壁的肺內(nèi)大空洞,肺結(jié)核空洞,壓迫性肺不張,3.,胸膜摩擦感,胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙,呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸到似皮革,相互摩擦的感覺(jué)。,（1）發(fā)生機(jī)制,吸氣時(shí)觸診較清楚,-,胸廓前下部最明顯。,急性纖維性胸膜炎。,（,2,）特點(diǎn)與意義,1.,正常叩診音,肺部叩診音,清音,其音響強(qiáng)弱和音調(diào)高低,與肺臟的含氣量多少、,胸壁厚薄及鄰近器官的,影響有關(guān),（三）叩 診,2.,異常叩診音及其臨床意義,叩診音,臨 床 意 義,濁 音,實(shí) 音,過(guò)清音,鼓 音,濁鼓音,胸膜病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺腫瘤及胸膜粘連,不含氣病變,大量胸腔積液、肺實(shí)變、肺膿腫未液化,肺泡張力減弱而含氣量增多,阻塞性肺氣腫,肺內(nèi)腔徑,3cm,，靠近胸壁的空腔性病變,空洞性肺結(jié)核,局部兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合音,肺不張、肺水腫,（四）聽(tīng) 診,（,1,）氣管呼吸音,（,2,）支氣管呼吸音,（,3,）支氣管肺泡,呼吸音,（,4,）肺泡呼吸音,1.,正常呼吸音,2.,異常呼吸音比較,異常呼吸音,臨 床 意 義,異常肺泡呼吸音,異常支氣管呼吸音,異常支氣管肺泡,呼吸音,肺泡呼吸音減弱或消失,見(jiàn)于胸痛、支氣管阻塞胸腔積液、肺氣腫,肺泡呼吸音增強(qiáng),發(fā)熱、貧血、酸中毒,在正常肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音,見(jiàn)于肺實(shí)質(zhì)、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張,正常肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音,見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期,3.,啰 音,是呼吸音以外的附加音，,正常情況下不存在。,啰音,干啰音和濕啰音,濕啰音：粗、細(xì)濕啰音,捻發(fā)音,分類,是一種細(xì)而均勻的濕啰音,老年人或長(zhǎng)期臥床,肺底聞及聲音,但咳嗽后消失,捻發(fā)音,干啰音與濕啰音區(qū)別,類型,發(fā)生機(jī)制,聽(tīng)診特點(diǎn),分類,臨床意義,干啰音,濕啰音,呼吸時(shí)氣流通過(guò),狹窄的氣管或支,氣管腔發(fā)生渦流,而產(chǎn)生的音響,以吸氣時(shí)氣流通,過(guò)呼吸道內(nèi)的稀,薄液體如痰液、,血液所形成水泡,破裂產(chǎn)生的音響,音調(diào)高持續(xù)時(shí)間,長(zhǎng)，呼氣時(shí)較明,顯強(qiáng)度、性質(zhì)、,部位，易變性大,以吸氣時(shí)較明顯,部位較恒定，性,質(zhì)不易變,在大氣道則音,調(diào)低,鼾音,細(xì)小支氣管音,調(diào)高,哮鳴音,根據(jù)呼吸道官,腔大小和分泌,物多少不同,粗、中、細(xì)和,捻發(fā)音,局限性,支氣管肺癌,兩側(cè)肺部,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,心源性哮喘,肺部局限啰音,肺炎,兩肺底,支氣管肺炎,兩肺滿布,急性肺水腫,嚴(yán)重支氣管肺炎,評(píng)估時(shí)囑患者發(fā)出“,yi,”,長(zhǎng)音，喉部產(chǎn)生的振動(dòng),經(jīng)氣管支氣管肺泡胸壁，可聽(tīng)到柔和聲音,正常人聽(tīng)到語(yǔ)音共振音節(jié)含糊難辨,病理狀態(tài)下語(yǔ)音共振可增強(qiáng)、減弱或消失,4.,語(yǔ)音共振,正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)有微量液體，在胸膜,臟層與壁層間起潤(rùn)滑作用,呼吸時(shí)無(wú)聲響。,胸膜摩擦音：在前下胸壁最常見(jiàn),見(jiàn)于胸膜腫瘤、尿毒癥,5.,胸膜摩擦音,（五）呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要體征,大葉性肺炎：是大葉性分布的肺臟炎性病變,病原體為鏈球菌感染,病理三期：即充血期、實(shí)變期及消散期,1.,大葉性肺炎,大葉性肺炎的體征,方法,體 征,視診,觸診,叩診,聽(tīng)診,急性病容、面色潮紅、鼻翼煽動(dòng)、呼吸困難、發(fā)紺，口唇皰疹,局部呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫增強(qiáng),充血期,濁音，實(shí)變期,濁音或?qū)嵰?消散期,病變局部叩診音逐漸清音,充血期,捻發(fā)音，實(shí)變期,聽(tīng)到異常呼吸音，消散期,濕啰音,慢性支氣管炎：,是氣管、支氣管黏膜及其周圍,組織的慢性非特異性炎癥。,2.,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,起病隱匿，發(fā)展緩慢，晚期則引起終末細(xì)支氣管,遠(yuǎn)端氣腔彈力，膨脹充氣并發(fā)阻塞性肺氣腫癥。,阻塞性肺氣腫的體征,方法,體 征,視診,觸診,叩診,聽(tīng)診,胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,雙側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)音震顫減弱,兩肺,過(guò)清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移,兩肺肺泡呼吸音減弱，可聞干啰音及肺底濕啰音,3.,支氣管哮喘,支氣管哮喘：,是多種細(xì)胞和細(xì)胞分子,參與氣道慢性炎癥性疾病。,慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，,出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣道阻塞，,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、,氣急、胸悶或咳嗽癥狀，,常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。,支氣管哮喘的體征,方法,體 征,視 診,觸 診,叩 診,聽(tīng) 診,強(qiáng)迫端坐位，呼吸困難，嚴(yán)重者大汗淋漓、發(fā)紺、胸廓飽滿,兩肺呼吸動(dòng)度及語(yǔ)音震顫減弱,兩肺呈過(guò)清音,兩肺肺泡呼吸音減弱，兩肺滿布哮鳴音，可聞及濕啰音,1.,最易觸及胸膜摩擦感的部位是,2.,一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低是,3.,正常肺部叩診音是,？,4.,什么部位呈鼓音？,5.,肺下界移動(dòng)范圍是,6.,語(yǔ)音震顫增強(qiáng)見(jiàn)于？,7.,急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)？,8.,局限性干啰音是什么原因引起？,課堂提問(wèn),（胸廓的前下部）,（大量胸腔積液、氣胸）,（清音）,（左側(cè)腋前線胃泡部位）,（肺實(shí)質(zhì)、肺空洞）,（,6,8cm,）,（兩肺野滿布濕啰音）,（支氣管狹窄所致）,謝謝!,