兒童驚厥及驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救處理

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,兒童驚厥及驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救處理,癲癇與驚厥,What is it?,What is it?,癲癇的定義,癲癇是一種疾病，是由各種原因造成的一種慢性腦功能障礙，使得腦神經(jīng)元易于出現(xiàn)過度同步放電，引起非誘發(fā)的、不可預(yù)期的反復(fù)發(fā)作,(seizure),，常伴有慢性腦功能障礙的其他表現(xiàn)，如各種精神行為問題、認知障礙等。,癲癇發(fā)作,(epileptic seizure),是指由于腦內(nèi)大量神經(jīng)元異常的過度同步化放電所導(dǎo)致的臨床發(fā)作，既可以是驚厥性的,(convulsive),，也可以是非驚厥性的,(non-convulsive),。,What is it?,What is it?,驚厥的定義,驚厥是指一種癥狀，表現(xiàn)為軀體和（或）肢體的強直及（或）抽搐（即發(fā)作含有運動成分），既可以是癲癇的一種表現(xiàn)，也可以是非癲癇的一些其他急性病的癥狀表現(xiàn)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性代謝紊亂等。,What is it?,What is it?,值得注意的,是,！,急性疾病可能通過導(dǎo)致急性腦功能障礙而引起癲癇發(fā)作,(,急性癥狀性的,),，但是并不一定都遺留慢性腦功能障礙，因而也就不一定導(dǎo)致癲癇這樣一種慢性病。,由于我們臨床上習(xí)慣于將驚厥性癲癇發(fā)作稱作驚厥，所以換句話說，并不是急性期出現(xiàn)頻繁驚厥或者急性期伴有癲痢樣放電的患兒將來一定都會出現(xiàn)繼發(fā)性,(,癥狀性,),癲癇。,Pay attention,Pay attention,癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài),(status epileptics,，,SE),是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀態(tài)，傳統(tǒng)的定義包括一次癲痢發(fā)作持續(xù),30 min,以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者。各種類型的癲癇只要頻繁持續(xù)發(fā)作，均可形成癲癇持續(xù)狀態(tài)。,What is it?,What is it?,癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,癲癇持續(xù)狀態(tài)可分為,驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),(convulsive status epileptics,，,CSE,）,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),(non-convulsive status epileptics,，,NCSE),全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),(generalized convulsive status epileptics,，,GCSE),是最嚴重的一種癲癇持續(xù)狀態(tài)，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源。,研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過,5 min,，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解，因此近年來已經(jīng)將癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間的定義,(,或者稱作“操作性定義”,),縮短至,5 min,，其目的就是要強調(diào)早期處理的重要性。,SE,的三階段,第一階段，即將或早期癲癇持續(xù)狀態(tài),:,全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過,5 min,，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過,15 min,，或者,530 min,內(nèi),2,次發(fā)作間歇期意識未完全恢復(fù)者,第二階段，已建立,(,完全,),的癲癇持續(xù)狀態(tài),:,表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù),30 min,以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者,第三階段，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),一般指經(jīng)過藥物充分治療，仍無明顯改善，發(fā)作持續(xù)超過,3060 min,者,.,驚厥的急診處理,第一步：苯二氮革類,(,地西泮等,),還是苯巴比妥,?,目前國際推薦的首選藥物都是苯二氮革類，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達唑侖,(,咪唑安定,),。由于脂溶性特點，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射，首劑,0.2,0.5 mg,kg,，最大不超過,10 mg,，速度,l,5 mg,min,。國內(nèi)也有用其他方法，如導(dǎo)管直腸給藥的方法，使用地西泮注射液止驚,(0.3,0.5 mg,kg),，,How to do it?,How to do it?,咪達唑侖：,推薦劑量是首劑,0.2,0.3mg,kg,，最大不超過,10mg,。基于國內(nèi)藥物的現(xiàn)狀，,10,水合氯醛灌腸也是目前一種較實用的初始止驚方法，劑量為,0.5 ml/kg(50 mg,kg),，稀釋至,3,灌腸。,How to do it?,How to do it?,二線用藥：苯巴比妥,苯巴比妥只是作為兒童驚厥急診處理的二線甚至三、四線用藥,(,但是在院內(nèi)發(fā)生的新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)可以作為首選,),，其原因主要有：,第一，起效較苯二氮革類慢。尤其是肌肉注射,(,國產(chǎn)注射劑未標注可用于靜脈注射,),，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長時間，大約需要,20,60 min,腦組織藥物才可達峰濃度；,第二，半衰期很長。嬰幼兒平均,50 h,，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革類容易合并長時間呼吸抑制；而地西泮的呼吸抑制作用持續(xù)相對短；先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對較少，,第三，苯巴比妥的鎮(zhèn)靜作用較強，持續(xù)時間長，容易影響意識判斷，在疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或者懷疑腦病的時候判斷意識對于判斷病情很重要；,第四，大劑量使用苯巴比妥容易出現(xiàn)長時間低血壓及明顯呼吸抑制。,Pay attention,Pay attention,驚厥的急診處理,第二步：一線止驚治療失敗后如何處理,?,一線治療未能控制驚厥意味著患兒出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的可能性大大增加，此時的驚厥處理最重要的就是早期識別驚厥性,SE,并及時啟動強有力的程序化治療方案。如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過,5 min,，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解。驚厥發(fā)作時間,30 min,，腦會喪失系統(tǒng)性自動調(diào)節(jié)能力，并向過度興奮轉(zhuǎn)移，發(fā)作時間越長，越難于控制。產(chǎn)生永久性腦損傷的可能性也就越來越大。驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則上應(yīng)該遵循早期、強效、連續(xù)、足療程以及綜合的個體化治療。,How to do it?,How to do it?,在進行止驚治療的同時或者稍后盡快明確驚厥的病因,對于,6,歲以下的患兒出現(xiàn)驚厥，如果伴有發(fā)熱，熱性驚厥雖然是首先要考慮的疾病之一，但是一定要注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及感染中毒性腦病的可能性，尤其是既往沒有熱性驚厥史以及,l,歲以下的患兒。如出現(xiàn)精神狀態(tài)差、頻繁嘔吐、前囟張力增高等癥狀或者體征時，應(yīng)該積極進行腦脊液檢查。再比如夏秋季節(jié)應(yīng)該時刻注意中毒性細菌性痢疾的可能性。對于幼兒，應(yīng)該更加注意中毒的可能性，比如毒鼠強。,其他常見引起兒童驚厥的原因還有代謝紊亂、外傷、窒息缺氧(包括溺水等)、腦血管病等。所以在急診情況下，對于驚厥持續(xù)狀態(tài)者，推薦首先做急診血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)(小嬰兒必須包含鈣、鎂)檢查，有條件者可以做急診肝腎功能、血氣分析、血氨，如果有病史線索提示時，可酌情行腦脊液檢查、抗癲癇藥血藥濃度檢測、血培養(yǎng)、血毒物檢測等。,難治性全面性驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理要點,經(jīng)過一種苯二氮革類及一種其他一線藥物充分治療，,SE,仍無明顯改善者，即應(yīng)考慮為,RSE,。雖然,SE,的死亡原因主要是與其潛在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，但是,驚厥本身治療不當同樣可以導(dǎo)致死亡,，因此在尋找處理病因的同時控制驚厥發(fā)作也是非常重要的。既往主要的,RSE,治療方法是大劑量巴比妥類，但是由于這種方法出現(xiàn)嚴重副作用的幾率較大，因此目前,咪達唑侖持續(xù)靜脈輸注,已經(jīng)成為一線,RSE,治療藥物。,當患者進入RSE時。經(jīng)常合并多臟器功能障礙的表現(xiàn)，而且由于需要使用大劑量、強有力的止驚治療，也容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，因此國際上的常規(guī)是一旦診斷為RSE均應(yīng)進入重癥監(jiān)護病房治療，加強護理和監(jiān)護，及時處理各種臟器功能障礙，如果出現(xiàn)嚴重低氧血癥需要及時氣管插管、機械通氣支持。結(jié)合我國困情，出現(xiàn)RSE時如果沒有ICU病房，應(yīng)該盡可能加強監(jiān)護或者轉(zhuǎn)到有條件的診治中心，進行加強綜合治療，這個對于RSE的治療成功、挽救生命也是非常重要的。,驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)的抗驚厥治療流程圖（建議）,驚厥的急診處理規(guī)范化流程的重要性,治療目標：最大可能減少腦損傷。,治療原則：盡快止驚，同時積極尋找并去除、治療潛在病因。,完整的驚厥、驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理必須還包括生命支持、病因?qū)W治療等綜合處理，治療過程中的血壓、呼吸、心率等生命體征以及血氣分析、血糖、血電解質(zhì)等實驗指標的密切監(jiān)測，以及如果出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥給予急診氣管插管呼吸機輔助通氣治療等并發(fā)癥的處理對于最終成功治療驚厥持續(xù)狀態(tài)也非常重要。,總之，驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種兒科常見急重癥，治療上除了及時確定并去除潛在病因以外，早期給予強有力的、規(guī)范流程化的連續(xù)止驚治療是治療成功的關(guān)鍵。治療劑量偏小、治療過程銜接不緊密、沒有形成強有力的連續(xù)治療是導(dǎo)致驚厥持續(xù)狀態(tài)治療失敗的常見原因，而過早撤除強的靜脈用抗驚厥藥、序貫口服藥治療選擇不當以及未能確認并祛除病因則是驚厥復(fù)發(fā)的主要原因。,謝 謝！,