特發(fā)性血小板減少性紫癜

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,特發(fā)性血小板減少性紫癜,講者：廣東連平,疾病概述,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),分型分度,鑒別診斷,治療方案,目錄：,概述：,特發(fā)性血小板減少性紫癜,(ITP),是一種免疫異常導(dǎo)致血小板自身抗體增多,從而使得血小板尚未成熟即被脾臟內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬,從而導(dǎo)致血小板減少,(,國內(nèi)多以血小板計(jì)數(shù),<100×109/L,為標(biāo)準(zhǔn),),。,其主要臨床特點(diǎn)為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽性，血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良。,發(fā)病機(jī)制：,抗血小板抗體,：,約,75%ITP,患者可測到血小板相關(guān),自身抗體（,PAIg,），,后者多為,IgG,、,IgA,也可是,IgM,。抗體通過,Fab,片段與血小板膜糖蛋白（,Gpb/a,等）結(jié)合。帶有抗體的血小板接觸到單核,-,巨噬細(xì)胞表面的,FC,受體，易被吞噬破壞。另外，抗血小板抗體對巨核細(xì)胞分化也有抑制作用。,血小板膜抗原,血小板自身抗體,血小板,單核,/,巨噬細(xì)胞,Fc,受體,臨床表現(xiàn)：,1.,自發(fā)性皮膚和黏膜出血,。（,皮膚,：瘀點(diǎn)、瘀斑、血腫，分布不均，四肢多；,黏膜,：鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多。）血小板嚴(yán)重減少,(<20,109/L,),可有嚴(yán)重,的,內(nèi)臟出血，包括顱內(nèi)出血,。,2.,貧血和可有輕度肝脾腫大,。,3.,血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生,（,抗體不但使血小板破壞增多，還造成巨核細(xì)胞增殖和成熟障礙,。,血小板與巨核細(xì)胞有共同抗原性，抗血小板抗體同樣作用于骨髓中巨核細(xì)胞，導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙，巨核細(xì)胞生成和釋放均受到嚴(yán)重影響，使血小板進(jìn)一步減少,。）,臨床表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,一、血常規(guī)：,周圍血中最主要改變是血小板減少至,100×109/L,以下，,出血輕重與血小板高低成正比,，血小板,50×109/L,時可見自發(fā)出血，,20×109/L,時出血明顯，,10×109/L,時出血嚴(yán)重。其余兩系基本正常，偶有失血性貧血。外周血涂片分類無異常，若白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高需行進(jìn)一步檢查。,二、骨髓涂片：,主要表現(xiàn)為巨核細(xì)胞成熟障礙,。巨核細(xì)胞分類：原巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正常或稍高；成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞顯著增加，可達(dá),80%,；而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見。最新研究顯示有典型特征的急性,ITP,或?qū)ΤＲ?guī)治療效果敏感病例無需進(jìn)行骨髓檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,三、血小板抗體檢查：,主要是血小板表面,IgG(PA IgG),增高，陽性率為,66%-100%,。同時檢測抗血小板抗體（,PAIgG,、,PAIgM,、,PAIgA,），可提高檢測陽性率。目前對是否需要行血小板抗體檢查尚有爭議，部分專家認(rèn)為,ITP,的診斷并不依賴于血小板自身抗體，因此血小板抗體檢查意義不大。,四、,出血時間延長，血塊退縮時間延長，凝血機(jī)制正常。,診斷標(biāo)準(zhǔn) ：,1,、多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。,2,、骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。,3,、脾臟不增大或僅輕度增大。,4,、以下五點(diǎn)應(yīng)具備任何一點(diǎn),:,（,1,）潑尼松治療有效。,（,2,）切脾治療有效。,（,3,）,PalgG,增多。,（,4,）,PAC3,增多。血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥。,（,5,）急性,ITP,血小板明顯減少，通常小于,20×109/L,。慢性,ITP,多次化驗(yàn)血小板減少，多為（,30,80,）,×109/L,。,根據(jù)病程分型：,急性型（,6,個月）,：,兒童多見，起病前大部分有上呼吸道感染病史，主要為病毒、細(xì)菌所致?？捎泻畱?zhàn)、高熱，全身皮膚粘膜出血,(,瘢點(diǎn)、紫癜或血腫,),、內(nèi)臟出血。,1%,患者顱內(nèi)出血，危及生命，但大多數(shù)呈自限性，一般,46,周可自行緩解。,慢性型（,6,個月）,：,主要見于,40,歲以下女青年，癥狀多在偶然中發(fā)現(xiàn)，比較隱匿，也有皮膚粘膜的出血，內(nèi)臟出血較少見，月經(jīng)過多者可引起貧血。,特點(diǎn),急性型,ITP,慢性型,ITP,年齡,兒童，,3-7,歲多見,成人，,20-40,歲多見,性別,無差異,F:M=3,：,1,起病,急驟,緩慢、隱匿,發(fā)病前感染史,前,1-3,周常有上感,通常無,出血,紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血,以皮膚黏膜出血為主，月經(jīng)多,病程,2-6,周,長，可至數(shù)年,自發(fā)緩解,自限性，多可自愈,少見，有反復(fù)發(fā)作的傾向,E,或,LC,增多,常見,少見,血小板計(jì)數(shù),<20×10,9,/L,3080×10,9,/L,巨核細(xì)胞,正?；蛟龆啵w小，幼稚型比例增高。無血小板形成,增多或正常，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少,急性與慢性的比較：,急性,I T P,骨髓象,巨核細(xì)胞增多，以,幼稚型,巨核細(xì)胞為主,慢性,I T P,骨髓象,巨核細(xì)胞增多，以,顆粒型,巨核細(xì)胞為主,根據(jù)病情分度：,輕度,：,50×109/L,血小板,100×109/L,（,10,萬,/mm3,），只在外傷后出血；,中度：,25×109/L,血小板,50×109/L,，尚無廣泛出血；,重度：,10×109/L,血小板,25×109/L,，見廣泛出血，外傷處出血不止；,極重度：,血小板,10×109/L,，自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。,特殊類型：,重型,ITP,（,severe ITP,）：,患者發(fā)病時需要緊急處理的出血癥狀或病程中新的出血癥狀必須應(yīng)用提升血小板的藥物治療，包括增加原有藥物的劑量,難治性,ITP(refractory ITP),：,脾切除后仍為重型,ITP,的患兒。,鑒別診斷：,1,、再生障礙性貧血：,表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。,2,、急性白血?。?ITP,特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。,3,、過敏性紫癜：,為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。,4,、紅斑性狼瘡：,早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體譜及狼瘡細(xì)胞,(LEC),可助鑒別。,5,、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：,積極尋找原發(fā)病，以利于鑒別。,治療方案：,1,、一般治療：,在急性出血期以住院治療為宜，減少活動，避免外傷，明顯出血時應(yīng)臥床休息。,積極預(yù)防及控制感染，避免服用影響血小板功能的藥物（如阿司匹林）。,2,、糖皮質(zhì)激素：,首選，每日潑尼松,1.5,2mg/kg,，待血小板數(shù)回升至接近正常水平后逐漸減量，療程一般不超過,4,周。,出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松每日,0.5,2mg/kg,，或甲基潑尼松龍每日,20,30mg/kg,，靜脈滴注，連用,3,天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。,停藥后如有復(fù)發(fā)，可再用潑尼松治療。,3.,大劑量靜脈丙種球蛋白：,主要作用：封閉,單核-,巨噬細(xì)胞,FC,受體。,中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,反應(yīng)。,抑制,抗體產(chǎn),生。,常用劑量：每日,0.4g/kg,，連續(xù),5,天靜脈滴注；或每次,1g/kg,沖擊治療，連用,2,天；以后每,3,4,周,1,次。,副作用少，偶有過敏反應(yīng),。,4.,血小板輸注：,適應(yīng)證：,急性,ITP,血小板<,(,10,20,),10,9,/,L,；,嚴(yán)重出血，藥物未顯效時。,當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血，危及生命時輸注血小板，并需同時給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。,5,、免疫抑制劑：,激素治療無效者可試用長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素,A,。副作用較多。,6,、脾切除術(shù)：,符合下列指征時才考慮脾切除,:ITP,患兒病程超過,1,年以上，出血癥狀明顯，血小板計(jì)數(shù),<10×109/L (,適合,3,12,歲患兒,),或?yàn)?(10,30)×109/L (,適合,8,12,歲患兒,),。持續(xù)應(yīng)用過激素、,IVIG,治療后無效。脾切除術(shù)前,2,周應(yīng)予流感嗜血桿菌,B,、腦膜炎球菌、肺炎球菌疫苗。對于不久前接受糖皮質(zhì)激素治療，腎上腺皮質(zhì)功能處于抑制狀態(tài)的患兒在圍手術(shù)期可以予“應(yīng)激”劑量的激素治療。此外，在圍手術(shù)期要予必要的激素、,IVIG,使血小板計(jì)數(shù)提高到一個相對安全的水平。血小板計(jì)數(shù)在,(50,100)×109/L,時采用此治療相對安全。,7,、達(dá)那唑：,對于切脾和激素或,IVIG,治療反應(yīng)不佳者可以使用。對于部分難治,ITP,患兒有效。其常規(guī)劑量為,300,400 mg/(m,2,·d),口服，治療時間較長，服藥,2,個月以上方能顯效。該藥的不良反應(yīng)有聲音變低沉，頭痛、惡心、臉紅、尿潴留及長期應(yīng)用的肝毒性等。,8,、最新進(jìn)展：,TPO,、利妥西單抗、小劑量肝素等,謝謝大家！,