癲癇持續(xù)狀態(tài)ppt優(yōu)質(zhì)案例課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,癲癇持續(xù)狀態(tài)PPT,什么是SE,癲癇持續(xù)狀態(tài)（,status epilepticus,，,SE,）是一種醫(yī)學(xué)急癥，如果持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性損害，必須給予及時(shí)而合理的治療。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為,SE,主要是全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，實(shí)際上癲癇的各種發(fā)作類型都可以出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。,什么是SE,Shorvon,建議的定義是：癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù),30,分鐘或以上的癲癇活動(dòng)，同時(shí)具有高度變化的病理生理、解剖和病因?qū)W基礎(chǔ)。,目前,臨床,上普遍使用的定義是：,出現(xiàn),兩次或多次,的癲癇發(fā)作,在發(fā)作之間,沒(méi)有神經(jīng)功能的完全恢復(fù),或者癲癇,發(fā)作持續(xù),30,分鐘以上（現(xiàn)認(rèn)為發(fā)作持續(xù)時(shí)間,10,分鐘以上）。,SE的病因,癲癇患者，藥物的不適當(dāng)停用（,30%,40%,）,腦外傷、,腦腫瘤,、,腦出血,、,腦梗死,、,腦炎,、代謝性腦病變性病圍生期損傷和藥物中毒患者（,50%,60%,）。,SE誘因,發(fā)熱、感染,、勞累、,飲酒,、,酒精,戒斷,、,妊娠,及分娩等，,停用鎮(zhèn)靜劑,，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。,SE病生,SE,中神經(jīng)元持續(xù)放電時(shí),大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加,同時(shí),經(jīng),NMDA,受體,介導(dǎo),興奮性氨基酸,過(guò)度釋放,對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡。,首次最大劑量不易超過(guò)5mg,一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。,成人劑量1518mg/kg，兒童18mg/kg，靜注速度不超過(guò)50mg/min。,1mg/kg,iv,2mg/min）,1g/次，5歲以上0.,苯妥英鈉 （加用510mg/kg）,氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：藥效是安定的5倍，半衰期2232小時(shí)，成人首次劑量3mg靜脈注射，對(duì)各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后510mg/d,靜脈滴注或過(guò)渡至口服藥。,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài),須注意對(duì)呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。,磷苯妥鈉（fosphenytion）：是苯妥英的前體藥，具有較高的安全性且能迅速達(dá)到有效血藥濃度，但其價(jià)格昂貴尚難推廣，且其療效也有待進(jìn)一步證實(shí)。,發(fā)熱、感染、勞累、飲酒、酒精戒斷、妊娠及分娩等，停用鎮(zhèn)靜劑，服用異煙肼、三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥亦可誘發(fā)。,此藥不影響意識(shí)，不抑制呼吸，可以安定聯(lián)合用藥。,加用苯巴比妥510mg/kg,當(dāng)以SE為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)搞清楚這是慢性癲癇的首次發(fā)作，還是嚴(yán)重的全身性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。,1g/次，5歲以上0.,部分性 部分性,當(dāng)以SE為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)搞清楚這是慢性癲癇的首次發(fā)作，還是嚴(yán)重的全身性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。,Shorvon建議的定義是：癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)30分鐘或以上的癲癇活動(dòng)，同時(shí)具有高度變化的病理生理、解剖和病因?qū)W基礎(chǔ)。,SE分類,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài),全面性,全身性（失神狀態(tài)）,強(qiáng)直陣攣性發(fā)作,其他（陣攣性、肌陣攣性、強(qiáng)直性）,部分性,部分性,單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 復(fù)雜部分性,持續(xù)部分性癲癇狀態(tài) 單純部分性,（,引自,Guberman,1999,）,SE分類,不同類型的,SE,預(yù)后不同，全面痙攣性最差，單純部分性最好,預(yù)后主要取決于病因,全身性,SE,和部分性,SE,的病死率無(wú)顯著性差異，和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)有一定的出入。,SE治療,1,治療目的,:,從速,控制驚厥發(fā)作；,預(yù)防腦水腫、低血糖、酸中毒、過(guò)高,熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥；,積極尋找病因,SE治療,2,一般措施,:,對(duì)癥處理：保持呼吸道通暢，吸氧,；進(jìn)行心電、血壓、,呼吸監(jiān)護(hù)；查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。,建立靜脈通道,，并用,生理鹽水,維持。不要用葡萄糖溶,液，因?yàn)樗墒鼓承┛拱B藥沉淀。如果懷疑的病因,可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時(shí)，應(yīng)測(cè)指尖血,糖，如果發(fā)現(xiàn)明顯的,低血糖,，應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。,積極防治并發(fā)癥,：,腦水腫,可用,20,甘露醇,125250ml,快速靜滴，或用地塞米松,10,20mg,靜滴；,高熱,需要迅速降溫；糾正,代謝紊亂,。,SE治療,3,藥物治療,理想的抗,SE,藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：,能靜脈給藥；,可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作；,無(wú)難以接受的副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在時(shí)間,足夠長(zhǎng)可防止再次發(fā)作。,SE治療,藥物治療,理想的抗,SE,藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：,可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥）；,可迅速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，在腦內(nèi)存在足夠長(zhǎng)的時(shí)間，可防止再次發(fā)作。,有人將抗,SE,藥物分為,4,線：,第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉；,第二線為苯巴比妥；,第三線為副醛或利多卡因；,第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。,用咪噠唑侖 或普魯泊福,全身性SE和部分性SE的病死率無(wú)顯著性差異，和傳統(tǒng)的觀點(diǎn)有一定的出入。,第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉；,副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀釋保留灌腸。,可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥）；,出現(xiàn)兩次或多次的癲癇發(fā)作,建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。,無(wú)難以接受的副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在時(shí)間,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài),第一線為苯二氮卓類或苯妥英鈉；,預(yù)防腦水腫、低血糖、酸中毒、過(guò)高,苯妥英鈉（20mg/kg,iv,50mg/min）,根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥,磷苯妥鈉（fosphenytion）：是苯妥英的前體藥，具有較高的安全性且能迅速達(dá)到有效血藥濃度，但其價(jià)格昂貴尚難推廣，且其療效也有待進(jìn)一步證實(shí)。,液，因?yàn)樗墒鼓承┛拱B藥沉淀。,首次最大劑量不易超過(guò)5mg,一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。,全面性 全身性（失神狀態(tài)）,磷苯妥鈉（fosphenytion）：是苯妥英的前體藥，具有較高的安全性且能迅速達(dá)到有效血藥濃度，但其價(jià)格昂貴尚難推廣，且其療效也有待進(jìn)一步證實(shí)。,SE治療,安定（,diazepam,地西泮）,：,是成人或兒童各行 癲癇狀態(tài)有效的首選藥。成人劑量,10,20mg,；兒童,0.30.5mg/kg,。如,15min,后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用地西泮,100,200mg,溶于,5,葡萄糖鹽水中，于,12,小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。,氯硝安定（,clonazepam,，氯硝西泮）,：,藥效是安定的,5,倍，半衰期,2232,小時(shí)，成人首次劑量,3mg,靜脈注射，對(duì)各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后,5,10mg/d,靜脈滴注或過(guò)渡至口服藥。須注意對(duì)呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。,氯羥安定（,lorazepam,，勞拉西泮）,：,作用比安定強(qiáng),5,倍，半衰期,12,16,小時(shí)。,0.1mg/kg,，以每分鐘,1,2mg,靜脈注射。首次最大劑量不易超過(guò),5mg,一般注射,3,分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，,5,分鐘后可重復(fù)應(yīng)用同樣劑量。須注意此藥對(duì)呼吸的抑制。,SE治療,苯妥英鈉：,起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。此藥不影響意識(shí)，不抑制呼吸，可以安定聯(lián)合用藥。成人劑量,15,18mg/kg,，兒童,18mg/kg,，靜注速度不超過(guò),50mg/min,。有心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。,異戊巴比妥鈉,：,成人,0.5g,溶于注射用水,10ml,靜脈注射，兒童,1,4,歲,0.1g/,次，,5,歲以上,0.2g/,次，速度不超過(guò)每分鐘,0.05g,，至控制發(fā)作為止；,0.5g,以內(nèi)多可控制發(fā)作，剩余未注完的藥物可肌肉注射。,10,水合氯醛,：,成人,25,30ml,小兒,0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。,副醛：,8,10ml,肌注或,15,30ml,用植物油稀釋保留灌腸。可引起劇咳，有呼吸疾病者勿用。,SE治療,利多卡因：,2,4mg/kg,加入,10,葡萄糖內(nèi)，以,50mg/h,速度靜脈滴注，有效或復(fù)發(fā)時(shí)均可重復(fù)應(yīng)用。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。,磷苯妥鈉（,fosphenytion,）：,是苯妥英的前體藥，具有較高的安全性且能迅速達(dá)到有效血藥濃度，但其價(jià)格昂貴尚難推廣，且其療效也有待進(jìn)一步證實(shí)。,普魯泊福（,propofol,）,：,是一種短效催眠性麻醉藥，在藥理上是唯一的,GABAA,的拮抗劑，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)頑固性,SE,有較好療效，常用劑量,3,5mg/kg,。,SE,治療,癲癇狀態(tài)治療流程圖,（引自,Alldredge and Loenstein,1999,）,勞拉西泮（,0.1mg/kg,iv,2mg/min,）,發(fā)作繼續(xù) （發(fā)作停止，原因祛除，不需加用其他藥物）,苯妥英鈉（,20mg/kg,iv,50mg/min,）,發(fā)作繼續(xù),苯妥英鈉 （加用,5,10mg/kg,）,發(fā)作繼續(xù),苯巴比妥,發(fā)作繼續(xù),加用苯巴比妥,5,10mg/kg,發(fā)作繼續(xù),用咪噠唑侖 或普魯泊福,如果病人在,ICU,中出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù),60,90min,，立即選用咪噠唑侖或普魯泊福，而不必進(jìn)入苯巴比妥及以后的步驟。,SE治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次,根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥,達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,治療評(píng)價(jià),一旦,SE,成功控制后，應(yīng)積極搜尋發(fā)作的病因和誘因。如癲癇服藥的病人應(yīng)檢查抗癲癇藥血藥濃度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。當(dāng)以,SE,為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)搞清楚這是慢性癲癇的首次發(fā)作，還是嚴(yán)重的全身性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。如果是前者，要積極搜尋病因，如果是并發(fā)癥的表現(xiàn)，那么應(yīng)著重于,處理原發(fā)疾病,。,目前臨床上普遍使用的定義是：,加用苯巴比妥510mg/kg,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài),須注意對(duì)呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。,可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥）；,8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。,積極尋找病因,1mg/kg,iv,2mg/min）,此藥不影響意識(shí)，不抑制呼吸，可以安定聯(lián)合用藥。,1g/次，5歲以上0.,第四線為異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉或其他全身麻醉藥。,其他（陣攣性、肌陣攣性、強(qiáng)直性）,1g/次，5歲以上0.,從速控制驚厥發(fā)作；,苯妥英鈉 （加用510mg/kg）,2g肌肉注射，每8小時(shí)一次,建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。,根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥,液，因?yàn)樗墒鼓承┛拱B藥沉淀。,腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗死、腦炎、代謝性腦病變性病圍生期損傷和藥物中毒患者（50%60%）。,可靜脈給藥（難以靜脈給藥者如新生兒和兒童，可以用地西泮直腸內(nèi)給藥）；,5g以內(nèi)多可控制發(fā)作，剩余未注完的藥物可肌肉注射。,或者癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上（現(xiàn)認(rèn)為發(fā)作持續(xù)時(shí)間10分鐘以上）。,普魯泊福（propofol）：是一種短效催眠性麻醉藥，在藥理上是唯一的GABAA的拮抗劑，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)頑固性SE有較好療效，常用劑量35mg/kg。,建立靜脈通道，并用生理鹽水維持