印度博帕爾甲基異氰酸酯泄漏事故回顧

,2015/6/30,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,印度博帕爾甲基異氰酸酯,泄漏事故回顧,1984,年,12,月,3,日，位于印度博帕爾市的美國(guó)聯(lián)合碳化物公司農(nóng)藥廠(chǎng)發(fā)生甲基異氰酸酯,(Methyl Isocyanate,，簡(jiǎn)稱(chēng),MIC),毒氣泄漏事故。據(jù)國(guó)際聚氨酯協(xié)會(huì)異氰酸酯分會(huì)提供的數(shù)據(jù)，該起事故共造成,6495,人死亡、,12.5,萬(wàn),人中毒、,5,萬(wàn),人終身受害。這是一起發(fā)生在石油和化工行業(yè)的典型事故，在全世界范圍引起長(zhǎng)期關(guān)注，影響重大,。,什么是甲基異氰酸酯（,MIC,）,？,名稱(chēng)：甲基異氰酸酯，又稱(chēng)為異氰酸甲酯，簡(jiǎn)稱(chēng),MIC,。分子式：,CH3NCO,，分子量,57.06,。,物理性質(zhì)：沸點(diǎn),39.1,，蒸氣密度,1.42,化學(xué)性質(zhì)：容易與包含有活潑氫原子的化合物，如胺、水、醇、酸發(fā)生反應(yīng)。與水反應(yīng)生成甲胺、二氧化碳,;,在過(guò)量水存在時(shí),甲胺再與,MIC,反應(yīng)生成,1,3-,二甲基脲,在過(guò)量,MIC,時(shí)則形成,1,3,5-,三甲基縮二脲。這二個(gè)反應(yīng)均為放熱反應(yīng)。遇堿分解。,燃爆特性：閃點(diǎn),-15,(,閉杯,),，爆炸極限,5.3%,26%,，自燃點(diǎn),534,。,毒理學(xué)性質(zhì)：本品屬劇毒化學(xué)品。美國(guó)職業(yè)安全健康局,(OSHA),規(guī)定的,8h,允許暴露極限濃度是,0.047mg/m3,。,1,、事故背景,事故工廠(chǎng)隸屬于聯(lián)合碳化公司在印度的一家合資公司，即聯(lián)合碳化印度有限公司，聯(lián)合碳化占該公司,50.9%,的股份。,事故工廠(chǎng)始建于,1969,年，從,1980,年起生產(chǎn)殺蟲(chóng)劑西維因。,投產(chǎn)初期由聯(lián)合碳化總部委派了一名有良好安全意識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)的雇員擔(dān)任廠(chǎng)長(zhǎng)，并且實(shí)現(xiàn)了,50,萬(wàn)人工時(shí)無(wú)誤工事故的優(yōu)良安全紀(jì)錄。,由于政治等各種原因，,1980,年公司決定由一名印度本地員工接替廠(chǎng)長(zhǎng)職務(wù)。,新廠(chǎng)長(zhǎng),有很好的財(cái)務(wù)背景，但是對(duì)于安全和生產(chǎn)知之甚少。從,1982,年起，由于干旱等原因，印度國(guó)內(nèi)市場(chǎng)對(duì)于該工廠(chǎng)的產(chǎn)品需求減少，,1983,年工廠(chǎng)的銷(xiāo)售額下降了,23%,。在本次事故發(fā)生之前，由于市場(chǎng)需求疲軟，工廠(chǎng)停產(chǎn)了,6,個(gè)月。期間，工廠(chǎng)管理層采取了一系列措施來(lái)節(jié)約成本，諸如：,(1),縮短員工的培訓(xùn)時(shí)間,。,最初的人事政策，要求聘請(qǐng)受過(guò)高等教育并獲得學(xué)位者擔(dān)任操作員，并為他們提供長(zhǎng)達(dá),6,個(gè)月的脫產(chǎn)培訓(xùn)。為節(jié)約成本，將操作人員的培訓(xùn)時(shí)間由,6,個(gè)月減少至,15,天,。,(2),減少員工數(shù)量。,原每班有,1,名班組主管、,3,名領(lǐng)班、,12,名操作工和,2,名維修工，后減至,1,名領(lǐng)班和,6,名操作工，不再設(shè)班組主管。,(3),盡量聘請(qǐng)廉價(jià)的承包商,(,盡管他們?nèi)狈?jīng)驗(yàn),),和采用便宜的建造材料。,(4),減少對(duì)工藝設(shè)備的維護(hù)與維修,(,包括對(duì)關(guān)鍵安全設(shè)施的維護(hù),),。,(5),停用冷凍系統(tǒng)。,發(fā)生事故的,MIC,儲(chǔ)罐本來(lái)有一套冷凍系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)意圖是使,MIC,的儲(chǔ)存溫度保持在,0,左右,;,為了節(jié)約成本，工廠(chǎng)停用了該冷凍系統(tǒng)。,2,、事故經(jīng)過(guò),如下頁(yè)圖所示，在事故發(fā)生的當(dāng)天下午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的過(guò)濾器。在用水反向沖洗過(guò)濾器之前，正常的作業(yè)程序要求關(guān)閉工藝管道上的閥門(mén)，并在“隔離法蘭”處安裝盲板。在開(kāi)始這些工作之前，維修人員需要申請(qǐng)并獲得作業(yè)許可證。,2,、事故經(jīng)過(guò),然后，一系列問(wèn)題出現(xiàn)了,1,、作業(yè)前，維修人員沒(méi)有申請(qǐng)作業(yè)許可證,;,2,、沒(méi)有安裝盲板以實(shí)現(xiàn)隔離,;,3,、由于腐蝕，儲(chǔ)罐進(jìn)料管上的閥門(mén)發(fā)生內(nèi)部泄漏,;,4,、作業(yè)過(guò)程中，沖洗水經(jīng)過(guò)該閥門(mén)進(jìn)入了,MIC,儲(chǔ)罐,5,、放熱反應(yīng)，儲(chǔ)罐內(nèi)的溫度和壓力升高,;,6,、相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操作人員沒(méi)有及時(shí)覺(jué)察到儲(chǔ)罐工況的異常變化,;,7,、事故前，儲(chǔ)罐內(nèi),MIC,的實(shí)際溫度約為,15,20,(,環(huán)境溫度,);,然后，一系列問(wèn)題出現(xiàn)了,8,、蒸氣量超過(guò)洗滌器洗滌能力,200,倍,;,9,、火炬系統(tǒng)正處于維修當(dāng)中，沒(méi)有燃燒。,10,、,12,月,3,日凌晨,00,時(shí),15,分，儲(chǔ)罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的,MIC,。于是，一名操作人員前往現(xiàn)場(chǎng)查看，他聽(tīng)到儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來(lái)自?xún)?chǔ)罐的輻射熱，他立即嘗試啟動(dòng)洗滌器，但沒(méi)有成功。,然后，一系列問(wèn)題出現(xiàn)了,11,、凌晨,00,時(shí),45,分，儲(chǔ)罐超壓、安全閥起跳，隨即大量,MIC,泄漏到周?chē)h(huán)境中。在,2h,內(nèi)，約,25t MIC,進(jìn)入大氣中，工廠(chǎng)下風(fēng)向,8km,內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學(xué)品中，短時(shí)間內(nèi)造成周?chē)用翊罅總?。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒(méi)有有效運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對(duì)泄漏氣體可能,造成的后果及急救措施,也毫不了解。,3,、事故原因分析,1.,工廠(chǎng)位置不合適,：建造在城市近郊，離火車(chē)站只有,1km,，距工廠(chǎng),3km,范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。,2.,未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行工廠(chǎng)設(shè)計(jì),根據(jù)“本質(zhì)安全”的原則，宜盡量采用無(wú)毒或毒性小的化學(xué)品替代毒性大的化學(xué)品，,MIC,是該工廠(chǎng)生產(chǎn)工藝過(guò)程中的中間產(chǎn)物，在工廠(chǎng)設(shè)計(jì)階段，可以考慮其他工藝路線(xiàn)以避免產(chǎn)生如此毒性的中間產(chǎn)物,;,當(dāng)時(shí)，,已有兩家類(lèi)似的工廠(chǎng)采用了其他替代的工藝路線(xiàn)，從而成功地避免了在工藝生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生,MIC,。,3,、事故原因分析,3.,未按本質(zhì)安全的原則進(jìn)行工廠(chǎng)操作,按照“本質(zhì)安全”的原則，在滿(mǎn)足工藝基本要求的前提下，應(yīng)該盡量減少工藝系統(tǒng)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的存儲(chǔ)量。事故工廠(chǎng)有三個(gè),MIC,儲(chǔ)罐，每個(gè)儲(chǔ)罐的儲(chǔ)存量約為,57m3,，有專(zhuān)家質(zhì)疑儲(chǔ)存如此大量危險(xiǎn)物料的必要性。,按照操作要求，事故儲(chǔ)罐中,MIC,液位不得超過(guò),60%(,在美國(guó)西弗吉尼亞類(lèi)似的工廠(chǎng)要求不超過(guò),50%),，在事故發(fā)生時(shí)，實(shí)際液位是,87%,。,3,、事故原因分析,此外，工藝要求對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)的,MIC,進(jìn)行冷凍儲(chǔ)存，聯(lián)合碳化的操作手冊(cè)也規(guī)定，當(dāng)溫度超過(guò),11,時(shí)，就應(yīng)該報(bào)警,;,而在博帕爾工廠(chǎng)，停掉了冷凍系統(tǒng)之后，報(bào)警溫度被設(shè)定在,20,，實(shí)際的操作溫度基本上在,15,左右。,3,、事故原因分析,4.,安全設(shè)施失效,按照原來(lái)的設(shè)計(jì)意圖，當(dāng)發(fā)生較小泄漏時(shí)，泄漏的氣體先經(jīng)過(guò)洗滌器吸收，少量未被洗滌吸收的氣體進(jìn)入火炬，在進(jìn)入大氣之前被焚燒掉。洗滌器能夠處理溫度為,35,、流量為,90kg/h,的,MIC,蒸氣，在事故發(fā)生時(shí)，,MIC,的排放量大約是設(shè)計(jì)處理流量的,200,倍,;,而且火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開(kāi)了。另一項(xiàng)安全設(shè)施是噴淋水系統(tǒng)，在,3,日凌晨,1,時(shí)，操作人員啟動(dòng)了噴淋水，但是最高只能?chē)姷诫x地面,15m,處，而泄漏的,MIC,蒸氣達(dá)到了離地面,50m,的高度。,3,、事故原因分析,5,.,應(yīng)急反應(yīng)低效率,在該工廠(chǎng)，少量的泄漏早已司空見(jiàn)慣，而且儲(chǔ)罐上的壓力計(jì)早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。事故發(fā)生之初，工廠(chǎng)操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏,2h,后才拉響警報(bào)。,MIC,的泄漏持續(xù)了約,45,60min,，在這期間，居住在工廠(chǎng)周?chē)脑S多人，因?yàn)檠劬秃韲凳艿酱碳乃瘔?mèng)中驚醒，并很快喪失了生命。,3,、事故原因分析,6.,管理層缺乏安全意識(shí),工廠(chǎng)的管理層為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全為代價(jià)，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。,4,、事故啟示,1,、,需要對(duì)危害較大的工藝系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的工藝危害分析。,辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進(jìn)措施，從而提高系統(tǒng)的安全性能。,4,、事故啟示,2,、建立和切實(shí)執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴(yán)肅對(duì)待工藝系統(tǒng)和操作,/,維修程序的變更。,工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施,(,如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬,),之所以存在，都是為了實(shí)現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過(guò)它們,;,如果確實(shí)需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對(duì)新的做法進(jìn)行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實(shí)必要的安全措施。,4,、事故啟示,3,、加強(qiáng)對(duì)操作人員和維修人員,(,包括承包商,),的培訓(xùn)和管理。,幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠(chǎng)的各項(xiàng)安全管理制度,(,如作業(yè)許可證制度,),。,4,、事故啟示,4,、,加強(qiáng)對(duì)事故和未遂事故的根源分析。,在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠(chǎng)就發(fā)生過(guò)多次小規(guī)模的,MIC,泄漏事故，工人們都有過(guò)眼睛不適的經(jīng)歷,(MIC,損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等,),。但是，這些前兆并沒(méi)有引起工廠(chǎng)管理層的足夠重視。經(jīng)驗(yàn)表明，,后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆,，需要重視工廠(chǎng)所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細(xì)分析和消除它們的根源。,4,、事故啟示,重視職業(yè)安全的同時(shí)，更需要高度重視工藝安全。,職業(yè)安全和工藝安全都是工廠(chǎng)總體安全的重要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往往是傷害一個(gè)人或幾個(gè)人,;,而,工藝安全事故的后果通常會(huì)嚴(yán)重得多,，它不僅僅是傷害幾個(gè)人而已，有可能?chē)?yán)重?fù)p壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡、使整個(gè)公司倒閉、甚至給周?chē)娀颦h(huán)境帶來(lái)災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個(gè)典型的例子。,結(jié)束語(yǔ),聰明人從旁人的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn),愚笨人則從自身的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)。,謝謝大家！,