新版敗血癥-Septicemia-Inva課件

單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,精選,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,敗血癥,Septicemia,I,nvasion of the bloodstream by,virulent,b,acteria that,multiply,and discharge their,toxic products,.,The disorder,which is,serious,and,sometimes,fatal,is commonly known as,blood,poisoning.,四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院 雷學(xué)忠,精選,1,全身炎癥反應(yīng)綜合征,（,SIRS）,Systemic Inflammatory Response Syndrome,是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等,強烈應(yīng)激因素引起的全身性反應(yīng)。,精選,2,敗血癥,Sepsis,精選,3,細(xì)菌 真菌,繁殖,螺旋體,血,毒素,血行,支原體 酶類,全身性,感染,臨床特點：,【定義】,Septicemia,精選,4,【,血行感染及其分期,】,血行感染（,Bloodstream Infection，BSI）,分期：,菌血癥期,血培養(yǎng)陽性,bacteremia,敗血癥期,全身感染中毒癥狀和體征,septicemia,敗血癥綜合征期,-,全身感染中毒癥、征+臟器損害,sepsis,敗血癥休克期,-休克+上述表現(xiàn),septic shock,精選,5,分期與預(yù)后,不同期,BSI,病死率,精選,6,【病原學(xué)】,一、,臨床常見需氧菌,革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,葡萄球菌屬 腸桿菌科,鏈球菌屬 非發(fā)酵桿菌,腸球菌屬,臨床常見厭氧菌,脆弱擬桿菌,臨床常見真菌,白色念珠菌,精選,7,【病原學(xué)】,二、致病菌變遷：,年份,G+,菌,G,菌,1935年 85%(,SA.Strep.)15%,1972,年 50%50%,1980,s,增高(,CNS.SA,Ent,),稍降,91-95,稍降(,SA CNS,Ent,Can.a),稍升,96-01,稍升(,CNS SA,Ent,Can.a),稍降,精選,8,【病原學(xué)】,三、感染來源,：,1社區(qū)獲得：,2院內(nèi)獲得,：,住院后48小時發(fā)生，入院時,不存在，也不處于潛伏期。,發(fā)病率占菌血癥的50%以上,死亡率30%。,預(yù)后差的原因,高齡,、基礎(chǔ)疾病重、,有休克、困難菌感染、,抗菌藥物使用不當(dāng),精選,9,社區(qū)獲得,醫(yī)院獲得,金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌,化膿鏈球菌,表皮葡萄球菌屬,肺炎鏈球菌,大腸埃希菌,大腸埃希菌,腸球菌,腸球菌,其他腸桿菌科菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單胞菌,沙門菌屬,不動桿菌,變形桿菌,脆弱類桿菌,流感嗜血桿菌,真菌,精選,10,【發(fā)病機制】,免疫力：局部與全身,人體,病原體,致病力：毒力+數(shù)量,精選,11,【發(fā)病機制】,一,、人體,易感因素,：,侵入性診療手段：,留置導(dǎo)管 手術(shù),創(chuàng)傷,：,藥物,：,激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑,嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,：,年幼年老,：,局限性感染基礎(chǔ)：,精選,12,二、細(xì)菌致病力,數(shù)量 微生態(tài)失調(diào),粘附能力 條件致病菌,毒素 耐藥性菌株,生物酶,【發(fā)病機制】,精選,13,【病理改變】,決定因素：,病原菌種類,病程長短,有無原發(fā)灶,有無遷徙灶,基礎(chǔ)疾病情況,精選,14,一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童,心包積膿,肝膿腫,精選,15,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期：,基本表現(xiàn)：,原發(fā)感染灶,毒血癥癥狀+體征,遷徙病灶,精選,16,【臨床表現(xiàn)-,Symptoms,】,fever,chills,shaking,toxic looking(looks acutely ill),changes in mental state irritable；comatose,shock-cold,clammy,pale,cyanotic,skin signs-,petechiae,ecchymosis,gangrene,urine output:decreased or no,精選,17,【臨床表現(xiàn)-,Symptoms,】,精選,18,【臨床表現(xiàn)-,Signs,】,Physical examination may show:,low blood pressure(hypotension),low body temperature(hypothermia),signs of associated disease-(meningitis,epiglottitis,pneumonia,cellulitis,or others),精選,19,傳播,精選,20,常見的幾種敗血癥,一,、,以病原菌為基礎(chǔ)：,1.,G+,菌 與,G-,菌敗血癥,患者基本情況,原發(fā)病灶,既往史及發(fā)病前手術(shù)史,癥狀,并發(fā)癥,實驗室檢查,WBC、,鱟實驗、培養(yǎng) 常見者,治療,!,精選,21,常見的幾種敗血癥,2.厭氧菌敗血癥,：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、,黃疸多見、可遷徙,3.真菌敗血癥,：有免疫低下、屬院內(nèi)感染、,多與需氧菌并存,精選,22,二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ),1新生兒敗血癥,2老年人敗血癥,3醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥,4.醫(yī)源性敗血癥,常見的幾種敗血癥,精選,23,【實驗室檢查】,一、功能性檢查,常規(guī)：血、尿、大便,血生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等,影象學(xué)：,免疫學(xué)：,CBC,platelet count,clotting studies,PT,PTT,fibrinogen levels,blood gasses,精選,24,二、病原學(xué)檢查,培養(yǎng)：,標(biāo)本、時機用藥前、血、骨髓,Tests that confirm infection include:,blood culture,urine culture,CSF culture,culture of any suspect,cutaneous,lesion,藥敏：,紙片法、,MIC,法,耐藥菌,MRS、VRS、PRP、VRE（G+,菌）,ESBLs,、,AmpC,、,MBLs,（G-,菌）,鱟實驗：,【實驗室檢查】,精選,25,藥敏實驗：紙片法（直徑,mm）,精選,26,定量實驗-,MIC（,最低抑菌濃度）,：,試管稀釋法,0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64,MIC（mg/L）,值愈小,抗菌活性愈強,+-,精選,27,定量實驗：,E-test,法 （,MIC mg/L）,精選,28,【診斷與鑒別診斷】,（1）無局限性感染灶,發(fā)熱、,WBC,或 （2）多器官系統(tǒng)感染灶,（3）中毒癥狀,疑診,+,血培養(yǎng),病原菌,確診,精選,29,【鑒別診斷】,1,高熱伴寒戰(zhàn) 2.高熱伴,WBC 3.,高熱伴,WBC,瘧疾 流行性腦脊髓膜炎 傷寒,急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎,型肺結(jié)核,化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病,惡性組織細(xì)胞病,大葉性肺炎 流行性出血熱,成人,Still,病,精選,30,【治療原則】,1一般治療：,2對癥支持治療：,3病灶處理：,4.病原治療,精選,31,【,病原,治療-,耐藥菌研究熱點,G,+co,】,耐甲氧西林葡萄球菌(,MRS),Methicillin,resistant Staphylococci,aureus,MRSA,MR,Cogulase,Negative Staphylococci,MRCoNS,耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(,VRSA),Vancomycin,resistant,S.aureus,精選,32,【,病原,治療-,耐藥菌研究熱點,G,+co,】,耐青霉素肺炎鏈球菌(,PRSP),Penicillin resistant Streptococcus,pneumococci,耐萬古霉素腸球菌(,VRE),Vancomycin,resistant,enterococcus,精選,33,【,病原,治療-,耐藥菌研究熱點,G,-b,】,超廣譜,內(nèi)酰胺酶,酶(,ESBLs,),Extended-spectrum,-lactamases,頭孢菌素酶(,AmpC,),超超廣,譜,內(nèi)酰胺酶,酶 (,SSBL),Super Spectrum,-lactamases,精選,34,【,病原,治療,】,致病菌 一線藥物 更換藥物,G+,菌,SA：,不產(chǎn)酶10%青霉素 1代頭孢、林可、紅霉素,產(chǎn)酶 90%苯唑西林 同上、泰能、萬古霉素,MRSA,5%20%,萬古、丁卡,FQNS、,利福平,SP：,S,株 青霉素 頭孢唑林、頭孢曲松,紅霉素、萬古、替考拉林,PRSP,大劑量,AMP,第三代頭孢，美洛培南、,萬古霉素或利福平,MDR,鏈陽菌素類 惡唑烷酮類,精選,35,【,病原,治療,】,致病菌 一線藥物 更換藥物,腸球菌,S,株,AMP/CLA+AGs,萬古+,AGs,VRE,VanA,（,非,PNC,R,、,非,GM,HR,）PNC+GM,（PNC,R,，,非,GM,HR）,頭孢曲松+,AGs,環(huán)丙沙星+,AGs,VanB,（,非,GM,HR）,替考拉寧+,AGs,（GM,HR,）,替考拉寧,FQNS+AMK,MDR,鏈陽菌素類 惡唑烷酮類,精選,36,【,病原,治療,】,致病菌 一線藥物 更換藥物,G-,菌,E,Coli,非,ESBLs,株 廣譜,PNC,類 廣譜,PNC,類/酶抑制劑,K.,pneumoniae,非,ESBLs,株 3代頭孢,FQNs,、,泰能+/-,AGs,ESBLs,株,泰能,FQNs,、PIP/SBT+/-AGs,P,aeruginosa,S,株,PIP+AMK CAZ、CPZ,R,株,泰能 舒普深,+/-,AMK、,環(huán)丙沙星,厭氧菌,甲硝唑,PIP、,頭孢西丁、克林霉素,真菌,AMB+5-FC,氟康唑,精選,37,【預(yù)后】,與 致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān),網(wǎng)上資料：,年發(fā)病數(shù),30,萬,50,萬,死亡數(shù)：,4.2/100,000),G-,菌敗血癥死亡率,G+,菌者,感染性休克：見于,40%,敗血癥患者,治療敗血癥費用：,$5-10 billion,精選,38,【預(yù)防】,1.有菌概念、無菌措施,2.重點保護,3.加強隔離、防止交叉,Prevention,1.Appropriate treatment of localized infections,2.HIB vaccine schedule,3.,Pneumococcal,vaccine:spleen removed,sickle cell anemia,Close contacts,精選,39,【,小結(jié),】,免疫力 抗菌藥物,人體 致病菌,致病力 耐藥性,精選,40,【,思考題,】,1,G,+,菌敗血癥與,G,-,菌敗血癥的區(qū)別？,2,敗血癥治療原則有哪些？,3敗血癥病原學(xué)診斷中值得注意的環(huán)節(jié)是,？,精選,41,