房顫治療策略及手術(shù)流程課件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,房顫治療策略及手術(shù)流程,1,議程,房顫機制,治療策略,手術(shù)流程,2,房顫的流行病學(xué),臨床最常見的心律失常,正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人,4%,1,2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77%,（全國約,900,多萬）發(fā)達(dá)國家房顫發(fā)生率,1.1%,發(fā)病率隨年齡增加而增高,2,25-35,歲人群,0.5%,50-59歲人群：0.5%,80-89歲人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study,Feinberg WM,Arch Intern Med.1995(155)469,PSVT 35/10,萬（美國威斯康新州）,0.035%,3,房顫是最常見的心律失常,2004,年流調(diào)，,900,萬人參加：,中國,0.77%,發(fā)達(dá)國家,1.1%,PSVT 0.035%,。,4,房顫發(fā)生率隨年齡增加,5,我們將面臨越來越多的房顫患者！,人口增長,人口老齡化,6,房顫的危害,房顫與血栓栓塞,最大的危害，,非瓣膜性房顫患者,卒中危險高達(dá),5.3,倍,瓣膜性患者年卒中危險高達(dá),17.6,倍,1,房顫與心力衰竭,房顫能使心功能惡化,房顫與心肌缺血,房顫使冠心病患者缺血程度加重,房顫與心動過速性心肌病,According to the Framinghan Heart,Study,7,房顫危害巨大,血栓栓塞,心力衰竭,心肌缺血,心肌病,8,房,顫分類,2006,AHA,指南,名稱,臨床特點,心律失常類型,初發(fā),房顫（首次發(fā)現(xiàn)）,有癥狀的,無癥狀的,發(fā)生時間不明,可復(fù)發(fā),也可不復(fù)發(fā),陣發(fā),性房顫,能自行終止，,7d,，最常見,7d,，或以前轉(zhuǎn)復(fù)的（藥物復(fù)律成功率低，常需電復(fù)律）,反復(fù)發(fā)作,永久,性房顫,不能終止的（復(fù)律失敗）,終止后又復(fù)發(fā)的（,24 h,內(nèi)）,沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的,確定且持續(xù),9,房,顫分類,（,2008,專家共識）,1,持續(xù)時間,7 d,，絕大多數(shù),7,h,，或,7,h,但需要復(fù)律,新發(fā)現(xiàn)的房顫,陣發(fā)性房顫,1,（能自行終止）,持續(xù)性房顫,2,（不能自行終止）,永久性房顫,3,長程持續(xù)性房顫,4,3,在行導(dǎo)管消融的患者中不適用,4.,持續(xù)時間,1 y,10,房顫機制,：“折返”與“驅(qū)動”,20,世紀(jì)提出的幾種,AF,機制假說示意圖,多發(fā)子波折返假說,局灶快速激動,伴顫動樣傳導(dǎo)假說,主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）,伴顫動樣傳導(dǎo)假說,11,主要內(nèi)容,背景回顧,治療策略,手術(shù)流程,12,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,針對病因、誘因治療,節(jié)律控制治療,室率控制治療,抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療,外科手術(shù)治療,以根治房顫為目的射頻消融術(shù),抗房顫起搏器，預(yù)防房顫發(fā)作,外科,Cox,迷宮術(shù),肺靜脈鉗夾電隔離術(shù),哪個最好,房顫的治療策略,13,永久起搏預(yù)防房顫？外科？,2008 ACC/AHA,建議,很少的數(shù)據(jù),支持對無癥狀心動過緩的房顫患者采用心房起搏治療,目前，,不建議永久起搏治療預(yù)防房顫,！,外科手術(shù)或,消融由于有,創(chuàng)性和高的,并發(fā)癥不,被患者廣泛接受,JCE 2003;14:S296,14,射頻消融,PK,藥物治療,維持竇性成功率,50%-65%,1,年后,35%,復(fù)發(fā),5,年內(nèi),30%,以上因副作用停藥,藥物治療,PAF:,1,st,70%,80%;,10%,recur.,2,nd,90%;,CAF:,1,st,60-80%,;30,%recur,.,2,nd,80-85,%,射頻消融,15,評價射頻消融,和,藥物治療的有效性和,安全性的回顧性研究,數(shù)據(jù)庫：,EMBASE,/,MEDLINE;,時間：,1990-2007,；,RFCA 63,個相關(guān)研究,/AAD(,胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）,34,個研究,成功率：,RFCA,一次手術(shù)且不用藥物,57%,，多次手術(shù)且不用藥物者,71%,；,多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者,77%,AAD,組,52%,并發(fā)癥：,RFCA,4.9%,；藥物組,30%,結(jié)論：,射頻消融治療更有效，更安全,射頻消融安全有效,16,回顧分析所有對比射頻消融,和,藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研究,數(shù)據(jù)庫：,EMBASE,、,MEDLINE,、,PubMed,、,DARE,、多中心注冊研究、藥理摘要、“科學(xué)”網(wǎng)站、,FDA,等，截至,日期,2008,年,1,月，隨機對照,6,個隨機、對照、大樣本試驗研究入選,房顫復(fù)發(fā)率：,1,年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣,30,秒,3,分鐘內(nèi)的,不算）,RF,同,AAD,相比,RR,平均值,0.33,（,0.21-0.51,）,-,相關(guān)的風(fēng)險可以下降,67%,。,AAD,組復(fù)發(fā)率,73%,，而,RF,組為,24,%,（,P0.001,）,結(jié)論：,射頻消融治療后患者,1,年的房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者,(J Cardiovasc Electrophysiol,2009Vol,.pp.1-7),射頻消融復(fù)發(fā)率低,17,CPVA,術(shù)式優(yōu)勢明顯,18,Circulation.2008;118:2498-2505,明顯改善生活質(zhì)量,19,A4 STUDY,得出的結(jié)論,射頻,消融治療陣發(fā)性房顫,成功率高,射頻消融在提高,患者,生活質(zhì)量,、改善,癥狀體征,、提高承擔(dān),社會角色能力,等方面都有顯著優(yōu)勢,年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的,年輕,患者盡早采取射頻消融治療！,Circulation.2008;118:2498-2505,20,大型、隨機、多中心研究（入選全球,19,個中心的,167,位患者,）,比較藥物治療無效患者接受,NAVISTARTHERMCOOL RFCA,同藥物治療對照研究,成功率,:,62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p0.0001),減少房顫復(fù)發(fā)率,:,75%(CA)vs 21%(AAD),副作用發(fā)生率：,早期,18.4%(CA)vs 35.1%(AAD),；,晚期,10.7%(CA)vs 15.8%(AAD),CA,組無臨床,嚴(yán)重肺靜脈狹窄,（直徑丟失,70,以上）,結(jié)論：,對于藥物治療無效的,PAF,患者，應(yīng)用,NAVISTARTHERMCOOL,治療在,成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量,方面均優(yōu)于藥物治療組。,Late-Breaking Clinical trail-HRS 2009,21,19,中心,167,患者,（,PAF,至少,1,種藥物無效，過去,6,月至少,3,次房顫發(fā)作）,分組：,106CA;,61,AAD,成功率：,9,個月隨訪中，,CA,組,66%,；,AAD,組,16%,（未發(fā)生治療失敗事件）,不良事件發(fā)生率,:,30,天不良事件觀察中，,CA,組,4.9%;AAD,組,8.8%,CA,組病人,生活質(zhì)量,明顯優(yōu)于,AAD,組（,3,月隨訪中，且始終保持）,結(jié)論：,對于藥物治療無效的,PAF,患者，應(yīng)用,CA,治療在,成功率、減少房顫復(fù)發(fā)、安全性及改善患者生活質(zhì)量,方面均優(yōu)于藥物治療組。,22,藥物治療,射頻消融治療,起搏治療,外科手術(shù)治療,眾多研究提示,CA,優(yōu)于,AAD,有效、安全、有益,ACC/AHA,不建議,不接受,CA,最好,房顫的治療策略,有效性不盡人意,竇性心律十分重要,23,房顫導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證選擇的現(xiàn)實建議,2009,專家共識,陣發(fā)性房顫,:,癥狀,明顯，尤為,年輕,導(dǎo)管消融作為,一線治療,以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和社會活動能力,持續(xù)性房顫：,時間,3,年,（尤為,1,年）；對抗心律失常,藥物治療無效,或無法耐受；發(fā)作頻繁的,癥狀性房顫,；,無器質(zhì)性心臟病,導(dǎo)管消融作為,首選治療,病史長,，合并,器質(zhì)性心臟病,（包括經(jīng)過嚴(yán)格選擇的癥狀性心衰患者）及,高齡,房顫患者,導(dǎo)管消融可以作為,維持竇律，預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一,左房內(nèi)徑,50mm,左房,/,左心耳,血栓,是絕對禁忌癥，術(shù)前,TEE,不可或缺,24,射頻消融是房顫治療的趨勢,25,主要內(nèi)容,背景回顧,治療策略,手術(shù)流程,26,術(shù)前準(zhǔn)備,病例選擇,年齡不限？最好 48小時,，,再服用2月，,INR,控制在2-2.5之間,可繼續(xù)服用相關(guān)抗心律失常藥物,（,CAF,胺碘酮3月）,49,