三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,學(xué)習(xí)、規(guī)范、提高,解讀,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,中華人民共和國藥品管理法,中華人民共和國主席令（第,45,號）,1984,年,9,月,20,日通過、,2001,年,12,月修訂,中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例,中華人民共和國國務(wù)院令（第,360,號）,2001,年,9,月,15,日實(shí)施,醫(yī)院藥事管理政策沿革,藥事管理,醫(yī)院藥事管理政策沿革,處方管理,2005,年,11,月,2004,年,8,月,處方管理辦法,（試行）,衛(wèi)醫(yī)發(fā),2004,269,號,麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定,衛(wèi)醫(yī)發(fā),2005,436,號,醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范,（試行）,衛(wèi)醫(yī)管發(fā),2010 28,號,2010,年,2,月,2007,年,5,月,處方管理辦法,衛(wèi)生部令（第,53,號）,醫(yī)院藥事管理政策沿革,藥品管理,-,麻精藥物,醫(yī)院藥事管理政策沿革,藥品管理,-,抗菌藥物,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,2004,年,8,月,衛(wèi)生部成立,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng),、,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng),2005,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的通知,2008,年,3,月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,2009,年,3,月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知,2009,年,6,月,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知,2011,年,4,月,衛(wèi)生部,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）,即將頒布衛(wèi)生部,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,藥品管理,-,其他項(xiàng)目,醫(yī)院藥事管理政策沿革,醫(yī)院藥事管理政策沿革,特殊人員管理,衛(wèi)生部法規(guī)性文件,促進(jìn)合理用藥,建立臨床藥師制,開展處方點(diǎn)評和不合理用藥干預(yù),藥師審查處方，保證用藥適宜性,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理強(qiáng)制性規(guī)范,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理,一品二規(guī),基本藥品供應(yīng)目錄,處方集,超適應(yīng)癥、超說明書用藥,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā),三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（,2011,年版）,的通知,衛(wèi)醫(yī)管發(fā),201133,號,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā),三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（,2011,年版）,的通知,衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā),2011148,號,解讀評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,主旨,醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。,方法,遵循,PDCA,循環(huán)原理（,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,action,），分成“,C,”、“,B,”、“,A,”三個層次來體現(xiàn)，逐步遞增。,內(nèi)容,共,7,章、,73,節(jié)、,378,條、,636,款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，核心條款,48,條。,涉及藥學(xué),11,條、,35,款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，核心條款,6,條。,結(jié)果,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,藥學(xué),制度、人員、管理組織（,3,款）,藥學(xué)服務(wù)工作（,10,款）,臨床藥師（,3,款）,藥品質(zhì)量與安全管理（,2,款）,藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（,1,款）,藥學(xué)部門：,11,條,35,款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo),藥物安全性（,2,款，核心條款）,特殊藥品管理（,3,款）,抗菌藥物（,4,款，核心條款）,處方點(diǎn)評（,6,款）,國家基本藥物（,1,款）,藥學(xué)服務(wù)與管理,藥品安全與合理用藥,總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展,制度健全,藥事會相關(guān)制度,基本用藥供應(yīng)目錄,日常工作制度,藥品質(zhì)量制度,特殊藥品管理制度,藥品不良反應(yīng)事件制度,應(yīng)急預(yù)案,人員配備合理,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷比例,臨床藥師人數(shù),5,人,占本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職稱比例,改善環(huán)境,藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備,藥庫、調(diào)劑室設(shè)置符合相關(guān)規(guī)定,有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng),有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng),人員,軟、硬件配置,制度,總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展,優(yōu)化供應(yīng)、保證質(zhì)量,基本藥品目錄品規(guī)數(shù)符合規(guī)定,每年增減調(diào)整藥品率,5,85,以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于,10,15,日,庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率,100,優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全用藥,藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方,發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)行用藥交待和指導(dǎo),對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配,處方點(diǎn)評工作符合要求,不合理處方、出門差錯符合規(guī)定,藥品調(diào)劑,藥品供應(yīng),總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展,與醫(yī)師合作，促進(jìn)合理用藥,建立專職臨床藥師制，人數(shù)、覆蓋臨床科室及工作時(shí)間符合規(guī)定,審核醫(yī)囑、對患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥,開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷,參加疑難重癥會診和危重患者的救治,為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷,臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作,臨床藥師,總結(jié)，改進(jìn)，持續(xù)發(fā)展,永遠(yuǎn)是藥學(xué)工作的首位,有組織，職責(zé)明確,有藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程,定期進(jìn)行檢查，合格率達(dá),99.8%,醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測平臺,統(tǒng)一、嚴(yán)格管理,“麻、精”藥品實(shí)行三級和五專管理,有高危藥品目錄,對相似、聽似、看似，一品多規(guī)或多劑型藥物做到統(tǒng)一“警示標(biāo)識”,定期對特殊使用藥品進(jìn)行檢查，每月至少一次,加強(qiáng)監(jiān)管力度,有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品,每月對臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查,各科室急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一清單格式,特殊藥品,臨床科室藥品,藥品質(zhì)量,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.5,醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。,4.15.5.1,抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）,【C】,藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。,召開抗菌藥物管理,小組會議,4%,次,/,年,。,有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價(jià)制度。,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。,【B】,符合“,C,”并,有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告。,參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。,醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。,【A】,符合“,B,”并,門診患者抗菌藥物使用率,20%,。,住院患者抗菌藥物使用率,60%,。,有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.5,醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。,4.15.5.2,根據(jù),指導(dǎo)原則,結(jié)合實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（）,【C】,有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。,感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。,有本院檢驗(yàn)、院感、,藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告,，至少每,6,個月一次。,【B】,符合“,C,”并,有,“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。,抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率,30%,。,藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物是使用情況進(jìn)行監(jiān)管。,每月至少抽查門急診處方,100,張、住院病歷,30,份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改,。,【A】,符合“,B,”并,抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo),評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.5,醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。,4.15.5.3,落實(shí)各類手術(shù)（特別是,類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）,【C】,手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí),指南,，做好感染預(yù)防控制工作。,有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。,對外科系統(tǒng)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。,【B】,符合“,C,”并,類切口（手術(shù)時(shí)間,2h,）手術(shù)，,預(yù)防性抗菌藥物使用率,30%,【A】,符合“,B,”并,“圍手術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則要求,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.5,醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。,4.15.5.4,加強(qiáng)抗菌藥物夠用管理。（）,【C】,醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其,醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,是衛(wèi)生行政部門備案。,有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可啟動臨時(shí)采購程序的制度與程序。,【B】,符合“,C,”并,對抗菌藥物夠用有專項(xiàng)監(jiān)督。,【A】,符合“,B,”并,根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)夠用。,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.6,有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。,4.15.6.1,實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）,【C】,有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。,醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。,有原始記錄,。,發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄。,將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。,【B】,符合“,C,”并,有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。,對嚴(yán)重用藥錯誤報(bào)告有分析，有整改措施。,【A】,符合“,B,”并,建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。,評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,核心條款,4.15.6,有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。,4.15.6.2,有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟悉執(zhí)行。,（）,【C】,有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。,有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。,【B】,符合“,C,”并,有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。,應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。,【A】,符合“,B,”并,有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。,合理用藥監(jiān)測指標(biāo),合理用藥監(jiān)測指標(biāo),2010,年,2011,年,抗菌藥物處方比,（門診患者）,14.6%,15.9%,注射劑處方比,（門診患者）,6.5%,6.2%,藥品收入占醫(yī)療總收入,比重,37%,35.2%,抗菌藥物占西藥出庫,總金額比重,21.7%,18.1%,藥學(xué)部門：,11,條,35,款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)中,共有,20,處提到,“,有記錄或有原始記錄,”,“記你所做”,“做你所記”,藥學(xué)部門：,11,條,35,款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)中,共有,31,處有,“總結(jié)、分析、提出改進(jìn)措施”,主動發(fā)現(xiàn)問題,善于解決問題,謝謝,!,