老年患者的麻醉

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,麻醉二部,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,麻醉二部,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,麻醉二部,老年患者的麻醉,麻醉風(fēng)險評估,麻醉風(fēng)險與合并癥的相關(guān)性要遠遠超過年齡本身。,識別與年齡增長相關(guān)的疾病,評估患者的生理儲備,注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術(shù)前應(yīng)仔細詢問。,高危,中危,低危,急癥大手術(shù),動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),內(nèi)腔鏡手術(shù),心臟瓣膜手術(shù),頭頸部手術(shù),白內(nèi)障手術(shù),大血管手術(shù),胸腔手術(shù),乳房手術(shù),長時間手術(shù)（,3h,）,腹腔手術(shù),體表手術(shù),大量失液和失血,大關(guān)節(jié)置換術(shù),前列腺活檢,手術(shù)危險性評估,循環(huán)系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備,冠心病應(yīng)用藥物治療，術(shù)前不停藥！,高血壓力求控制平穩(wěn)，舒張壓高于,110mmHg,應(yīng)延期手術(shù)！,心動過緩的患者應(yīng)排除病竇綜合癥！,心律失常要警惕！,圍術(shù)期心血管危險因素,高危（心源性死亡,5%,）,1.,不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛,2.,失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,圍術(shù)期心血管危險因素,中危（心源性死亡,5%,）,1,、輕度心絞痛,2,、心肌梗死病史或,Q,波異常,3,、代償性心衰或有心衰史,4,、糖尿病,5,、腎功能不全,圍術(shù)期心血管危險因素,低危（心源性死亡,1%,）,1.,左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、,ST-T,異常,2.,非竇性心律（房顫）,3.,心臟功能差（不能上樓）,4.,腦血管意外史,代謝當(dāng)量,MET,（,metabolic equivalent),1,MET,靜息時無不適,2,MET,自行穿衣、進食、上廁所,3,MET,室內(nèi)或室外散步,4,MET 4km/h,步行,200500,m,平路，作輕便家務(wù)如掃地、,洗碗等。,5,MET,能上,1,、,2,層樓或登小山坡,代謝當(dāng)量,MET,（,metabolic equivalent),6,MET 6.5km/h,步行,7,MET,短程小跑,8,MET,從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具,910,MET,參加保齡球、跳舞、中度體育活動,10,以上,MET,參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動,優(yōu)良,7MET,以上 中等,47MET,差,4MET,以下,MET,應(yīng)用舉例,40,歲,70kg,男性靜息時基本氧需（,3.5 ml/kg/min,1 MET,），然后增加工作負荷，記錄氧攝取的增加量。,如能增加,4,倍,MET,以上，則術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險小；若不能爬二層樓梯，則預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高。,呼吸系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備,肺功能測定,血氣檢查,盡量改善肺功能，進行呼吸功能鍛煉,控制呼吸道感染,減少分泌物，戒煙,肺功能和血氣檢查的適應(yīng)癥,70,歲以上,大量吸煙,有術(shù)后并發(fā)癥史,咳嗽合并呼吸困難,嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,肺部疾病,肥胖,胸或腹腔大手術(shù),中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估和準(zhǔn)備,腦血管疾病及并存疾病,椎動脈和頸內(nèi)動脈評估,(,抬頭看星星,:,病人從座椅向上看,而不頭暈,是檢驗有無嚴(yán)重椎動脈供血不全的便捷試驗。,),帕金森病,1,.,限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣，分泌物增多,2.,體位性低血壓，麻醉期間血壓易波動,3,.不應(yīng)停藥,糖尿病病人評估和準(zhǔn)備,積極控制血糖,空腹時間不易超過,8,小時,術(shù)中監(jiān)測血糖,低血糖及時補充（,1U,：,24g,葡萄糖）,血糖超過,14mmol/L,，胰島素,510U,靜注,抗凝治療與圍術(shù)期應(yīng)對策略,抗凝治療可能增加圍術(shù)期出血的發(fā)生率，但中斷治療可能會增加血栓形成的機會。,保守策略：術(shù)期停用華法林,3-5,天，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。,積極策略：停用華法林期間，使用肝素替代治療。,對擇期手術(shù)的病人是否停用阿司匹林還存在著爭議。,麻醉前用藥,老年患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥耐受性降低，易發(fā)生呼吸抑制甚至循環(huán)抑制產(chǎn)生低血壓,對苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜催眠藥反應(yīng)性也增高，易因意識消失而產(chǎn)生呼吸抑制,心動過緩者可予阿托品，有明顯心肌缺血病人為避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，可改用東莨菪堿,麻醉前用藥,許多患者服用抗高血壓、抗缺血性心肌病和心衰藥物，這些藥物應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨，不應(yīng)停藥。,ACEI,應(yīng)在手術(shù)日晨停。,ACEI,的作用可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓維持的困難。,術(shù)前應(yīng)停用長效口服降糖藥（氯磺丙脲應(yīng)停,3,天以上），改為普通胰島素等短效降糖藥。,老年患者術(shù)前用藥量較小,麻醉前用藥,抗血小板藥物氯吡格雷，原則上術(shù)前應(yīng)停用，而以小劑量阿司匹林代替。,驟停長期使用的抗凝藥可增加冠心病、栓塞性疾病危險，停藥后血小板功能恢復(fù)需,11,天。,從減少出血機會考慮，血小板在,80 x10,9,L,以上出血機會少，低于,50 x10,9,L,可發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，低于,20 x10,9,L,可發(fā)生自發(fā)性嚴(yán)重出血，禁止手術(shù)。,常用麻醉方法,部位麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉,局部侵潤、區(qū)域及神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯，麻醉效果良好時，病人清醒，全身生理改變輕微，相對較安全,老年人藥物消除能力降低，局麻藥為達到預(yù)期效果通常劑量較大，應(yīng)警惕藥物過量和積蓄中毒 可適當(dāng)減量和延長重復(fù)給藥的間隔時間,椎管內(nèi)麻醉,腦脊液分泌減少、壓力降低及容量減少，同時局麻藥在,蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢、濃度增高使得老年人脊麻起效快，擴散廣，阻滯平面增寬，阻滯時間延長，用藥劑量應(yīng)酌減。,脊麻效果確切、完善但老年人心血管調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生低血壓；但只要沒有明顯心功能不全及血容量不足，T,12,平面以下阻滯對循環(huán)影響較輕，下肢會陰等低平面脊麻是可取的。,常用麻醉方法,全身麻醉,現(xiàn)在全身麻醉已成為主導(dǎo)麻醉，全麻期間麻醉管理更為簡便和平穩(wěn)。過去曾認為全麻對老年人意識及神經(jīng)功能的擾亂對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，但研究表明采用阻滯麻醉與全身麻醉對老年人術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響并無明顯不同,。,常用麻醉方法,麻醉誘導(dǎo),老年人麻醉誘導(dǎo)方法、藥物種類和劑量應(yīng)根據(jù)病人生理狀況選擇和精確估計。,老年人呼吸系統(tǒng)改變，對通氣不足引起缺氧的耐受時間縮短，誘導(dǎo)時充分去氮吸氧，保持呼吸道通暢，避免嗆咳和呼吸對抗。,全身麻醉誘導(dǎo),麻醉維持,吸入麻醉控制相對較容易，用于老年人麻醉維持是可取的。,重視各種功能監(jiān)測老年人對血容量波動反應(yīng)敏感，術(shù)中需,精確估算輸液量，及時補充失血。,靜吸復(fù)合麻醉很適合老年人，非去極化肌松藥反應(yīng)性可能,不變或略增加，首劑不變或略減，維持劑量應(yīng)減少，間隔,時間適當(dāng)延長,。,全身麻醉維持,蘇醒階段,老年人對麻藥敏感性增高和代謝降低，術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意者多見。,勉強拔管可能發(fā)生通氣不足、缺氧等其他并發(fā)癥；麻醉減淺、氣管內(nèi)吸痰刺激引起嗆咳、缺氧和血壓劇升甚至誘發(fā)心肌缺血，心律紊亂及腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量縮短此過程。,全身麻醉蘇醒,常見并發(fā)癥及處理,呼吸系統(tǒng)：,全麻后的呼吸抑制，通氣不足，除麻醉因素外還應(yīng)考慮其他生理功能紊亂造成的影響，比如，電解質(zhì)紊亂特別術(shù)中輸血較多造成低血鈣時，呼吸肌力量不足，造成通氣不足，新斯的明無效，鈣劑有效。,常見并發(fā)癥及處理,循環(huán)系統(tǒng),主要并發(fā)癥：循環(huán)抑制，充血性心衰，高血壓及心律紊亂。,預(yù)防：使用較緩和麻醉藥物，控制適宜,處理：心衰病人嚴(yán)格控制入液量，應(yīng)用洋地黃，利尿劑，硝甘，降低外周血管阻力；術(shù)中心律紊亂應(yīng)積極對原發(fā)病因做處理，消除誘因后仍不恢復(fù)者，給予抗心律失常藥物。,神經(jīng)系統(tǒng),麻醉后意識和中樞神經(jīng)功能恢復(fù)時間延長，但如術(shù)中無明顯的缺血缺氧性腦損害發(fā)生，腦功能應(yīng)能完全恢復(fù)。,常見并發(fā)癥及處理,未來發(fā)展方向,與外科學(xué)其他分支學(xué)科一樣，老年麻醉學(xué)未來發(fā)展趨勢將向能縮短患者住院時間、減少外科創(chuàng)傷的方向發(fā)展。,老年人門診手術(shù)逐漸增多，但老年人門診手術(shù)術(shù)中危險發(fā)生率很高，心血管方面尤甚。,未來的挑戰(zhàn)是如何處理老年人圍術(shù)期合并癥及如何降低意識障礙風(fēng)險。,總結(jié),老年患者麻醉常見特點,可能有明顯的器官功能不全，應(yīng)注意術(shù)前訪視。,術(shù)前服用藥物種類多，除,ACEI,和抗凝藥外，所有內(nèi)科治療藥物應(yīng)該至手術(shù)日晨。,深靜脈栓塞發(fā)生率高。,麻醉用藥要減量，增加給藥間隔。,術(shù)中失血和術(shù)后貧血的發(fā)生率高；耐受貧血能力差。,術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率高。,