股骨頭壞死的影像學(xué)診斷

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,編輯版,pppt,*,編輯版,pppt,1,股骨頭缺血壞死,編輯版,pppt,2,股骨頭,1,、呈球形，表面光滑，覆蓋有軟骨，,2,、中心有一淺凹，即股骨頭凹。,3,、股骨頭骨小梁的排列有一定方向,。,編輯版,pppt,3,編輯版,pppt,4,編輯版,pppt,5,髖臼,1,、髂骨：位于上,2/5,，構(gòu)成髖臼頂。,2,、坐骨：位于下,2/5,，構(gòu)成髖臼后側(cè)壁。,3,、恥骨：位于下,1/5,，構(gòu)成髖臼前內(nèi)側(cè)壁。,4,、半球形深窩，占球面的,170,o,175,o,，,直徑約3.5cm。,編輯版,pppt,6,編輯版,pppt,7,股骨頭血供,由旋股內(nèi)、外側(cè)動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占股骨頭血供的,70%,。,閉孔動脈或旋股內(nèi)側(cè)動脈所發(fā)出的股骨頭韌帶動脈，占股骨頭血供的,5%,。,股深動脈所發(fā)出的股骨滋養(yǎng)動脈，占股骨頭血供的,25%,。,編輯版,pppt,8,編輯版,pppt,9,股骨頭的血供特點,支持帶動脈,股骨頭韌帶動脈,股骨滋養(yǎng)動脈,編輯版,pppt,10,支持帶動脈,又稱關(guān)節(jié)囊動脈或頸升動脈。,由旋股外側(cè)動脈（股骨頸前面）和旋股內(nèi)側(cè)動脈（股骨頸后面）的分支，在股骨頸基底部形成股骨頸基底動脈環(huán)，又叫囊外動脈環(huán)。,有股骨頸基地動脈環(huán)發(fā)出上（后上、外側(cè)）、下（后下、內(nèi)側(cè)）、前、后四組支持帶動脈,。,編輯版,pppt,11,上支持帶動脈,27,支（平均,3.7,支），絕大部分為旋股內(nèi)側(cè)動脈的末支。,向上發(fā)出外骺動脈，向前下發(fā)出上干骺部動脈。,C,、成年后外骺動脈分布于股骨頭上、內(nèi)、中央和外側(cè)區(qū)。當(dāng)股骨頸骨折時，外骺動脈在股內(nèi)收時易遭撕裂，致股骨頭缺血壞死。,D,、上干骺部動脈分布于股骨頸外,2/3,，與股骨滋養(yǎng)動脈上升的末支吻合。,編輯版,pppt,12,編輯版,pppt,13,下支持帶動脈,12,支，較其它支持帶動脈粗，分為干骺端支和骺支。,骺支與外骺動脈吻合，分布于股骨頭下后區(qū)。,小兒,14,歲時股骨頭主要有下支持帶動脈供血，除嚴(yán)重外傷外，股骨頭缺血壞死很少發(fā)生。,49,歲時，股骨頭主要有外骺動脈供血，反而易受關(guān)節(jié)內(nèi)壓的影響，好發(fā),Legg-Perthes,病。,當(dāng)股骨頭出現(xiàn)多骨化中心時，其供應(yīng)動脈分離，在幼年可產(chǎn)生股骨頭部分缺血壞死。,編輯版,pppt,14,前支持帶動脈,發(fā)自旋股外側(cè)動脈，平均,1.3,支，管徑較細(xì)。,發(fā)出骺支分布股骨頭前區(qū)。,發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸前面。,編輯版,pppt,15,后支持帶動脈,發(fā)自旋股內(nèi)側(cè)動脈，平均,2.3,支，管徑較細(xì)。,發(fā)出骺支分布股骨頭后區(qū)。,發(fā)出短的干骺動脈，分布于股骨頸后面。,編輯版,pppt,16,股骨頭韌帶動脈,又稱內(nèi)骺動脈。,發(fā)出淺支供應(yīng)股骨頭凹周圍。,深支與來自股骨頸部的外骺動脈吻合，形成內(nèi)、外骺動脈弓。,來自閉孔動脈的占,54.5%,。,來自旋股內(nèi)側(cè)動脈的占,14.9%,。,來自兩條動脈吻合支的占,29.6%,。,編輯版,pppt,17,股骨頭韌帶動脈,在骺軟骨消失前，它是股骨頭血供的主要來源，在成人不占主要地位。,是分布于股骨頭諸多動脈中唯一不經(jīng)過股骨頸者，股骨頸骨折時，該動脈可保持完整，可部分代償外骺動脈血供，但股骨頭多發(fā)生缺血壞死。,髖關(guān)節(jié)脫位時該動脈可撕裂，但很少發(fā)生股骨頭缺血壞死。,編輯版,pppt,18,股骨滋養(yǎng)動脈,來自股深動脈的穿動脈。,滋養(yǎng)骨骺及髓腔骨內(nèi)膜。,編輯版,pppt,19,股骨頭缺血壞死的病因,外傷性股骨頭缺血壞死,成人股骨頭缺血壞死的高危因素,股骨頭骨骺炎,先天性髖關(guān)節(jié)脫位,編輯版,pppt,20,外傷性股骨頭缺血壞死,股骨頸骨折,髖關(guān)節(jié)脫位,編輯版,pppt,21,股骨頸骨折,股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時，支持帶血管均有不同程度的撕裂。,骨折無移位時，支持帶血管雖保持連續(xù)性，可因關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，囊內(nèi)壓增高，使支持帶血管受壓而影響股骨頭血供。,編輯版,pppt,22,髖關(guān)節(jié)脫位,導(dǎo)致圓韌帶動脈撕裂，關(guān)節(jié)囊均有不同程度撕裂。,組成股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽拉、受壓，甚至斷裂。,如不及時復(fù)位，上述血管可繼發(fā)血栓，影響股骨頭血供,編輯版,pppt,23,成人股骨頭缺血壞死的高危因素,醫(yī)源性類固醇激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、牛皮癬、重型支氣管哮喘、腎移植患者，長期、大劑量使用激素，約,50%,患者為雙側(cè)性，預(yù)后最差。,酗酒：長期酗酒者，,AVN,的發(fā)生率在,10%20%,之間。,減壓?。撍。?。,高歇病,鐮形細(xì)胞病。,放射治療。,編輯版,pppt,24,股骨頭骨骺炎,好發(fā)于,48,歲兒童。,與過度活動、外傷、體重過重及髖臼發(fā)育不良有關(guān)。,編輯版,pppt,25,先天性髖關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊動脈損傷、受壓，影響股骨頭血供。,髖臼發(fā)育不良，使股骨頭前上部局部受力過大，導(dǎo)致股骨頭皮質(zhì)下血管損傷,患者手法復(fù)位蛙式石膏固定，股內(nèi)旋血管可能被擠壓于粗隆間與髖臼之間，或腰大肌與恥骨臼緣之間，影響血運。,編輯版,pppt,26,股骨頭缺血壞死的病理演變,期,骨缺血后,6,小時，髓腔造血細(xì)胞開始壞死。,約在血流中斷后,612h,，造血細(xì)胞最先死亡。,1248h,后，為骨細(xì)胞和骨母細(xì)胞死亡。,15,天后脂肪細(xì)胞死亡。,編輯版,pppt,27,股骨頭缺血壞死的病理演變,期,壞死組織分解，周圍出現(xiàn)組織修復(fù)。,鏡下可見各種壞死組織，與周圍活骨交界處發(fā)生炎性發(fā)應(yīng)，存在反應(yīng)性充血，局部骨質(zhì)吸收。,早期的修復(fù)反應(yīng)包括少量毛細(xì)血管、膠原纖維增生，以及新骨對死骨的,“,爬行性替代,”,。,編輯版,pppt,28,股骨頭缺血壞死的病理演變,期（修復(fù)期）,大量新生血管和增生的結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞向壞死區(qū)生長。,大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除。,關(guān)節(jié)軟骨受其修復(fù)組織的影響，表面不光滑，而后出現(xiàn)皺折。,編輯版,pppt,29,股骨頭缺血壞死的病理演變,期,股骨頭塌陷合并退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。,修復(fù)組織相對較脆弱，無法承受人體的重量而發(fā)生塌陷，軟骨下骨折更加重了塌陷的程度。,壞死組織自軟骨撕裂處溢出，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),編輯版,pppt,30,股骨頭缺血壞死的影像學(xué)診斷比較,X,線診斷,CT,診斷,核醫(yī)學(xué)診斷,DSA,診斷,MRI,診斷,編輯版,pppt,31,X,線診斷,X,線攝影技術(shù),X,線光平片常規(guī)采用前后位像，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)應(yīng)照于一張片上，以便于比較。,髖關(guān)節(jié)側(cè)位片及局部放大攝影，有利于早、中期股骨頭缺血壞死的顯示；,同時，髖關(guān)節(jié)側(cè)位片亦利于評估股骨頭病變范圍。,編輯版,pppt,32,X,線診斷,X,光表現(xiàn)早期,股骨頭表面光整，無變形，髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭骨質(zhì)無改變。,僅見股骨頭彌漫性骨質(zhì)稀疏，小梁模糊。,局限性骨密度增高、硬化，在骨密度增高區(qū)的邊緣有斑片狀密度減低區(qū)。,股骨頭關(guān)節(jié)面皮質(zhì)下出現(xiàn)星月形透亮區(qū)。病變常見于股骨頭外上部負(fù)重區(qū)，病變范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面,1/2,。,編輯版,pppt,33,編輯版,pppt,34,X,線診斷,X,光表現(xiàn)中期,髖關(guān)節(jié)間隙不狹窄，股骨頭輕度變形，出現(xiàn)輕度臺階征，股骨頭尚未明顯塌陷、碎裂。,股骨頭密度不均勻，出現(xiàn)囊樣或扇形骨質(zhì)破壞區(qū)，周圍可有高密度新骨增生。,病變常位于股骨頭上部，累及范圍多小于股骨頭關(guān)節(jié)面,2/3,。,編輯版,pppt,35,編輯版,pppt,36,X,線診斷,X,光表現(xiàn)晚期,股骨頭明顯變形、壓縮、塌陷、骨密度不均勻。,病灶可累及整個股骨頭，最終出現(xiàn)股頭分節(jié)、碎裂。,并導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)間隙狹窄和退行性骨關(guān)節(jié)炎。,編輯版,pppt,37,編輯版,pppt,38,CT,診斷,CT,掃描技術(shù),常規(guī)采用仰臥位，橫斷面掃描。,掃描視野包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，掃描范圍自髖臼頂部上方至股骨粗隆，層厚,3-5mm,，層距,5mm,。,采用骨窗掃描，以利于觀察股骨頭骨質(zhì)、皮質(zhì)、小梁等細(xì)微變化。,編輯版,pppt,39,CT,診斷,期,股骨頭形態(tài)光整、無變形。,股骨頭內(nèi)放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。,從股骨頭中央到表面有點狀致密硬化影。,有時軟骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。,編輯版,pppt,40,編輯版,pppt,41,CT,診斷,期,放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。,孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負(fù)重區(qū)。,股骨頭骨皮質(zhì)厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。,編輯版,pppt,42,編輯版,pppt,43,CT,診斷,期,股骨頭內(nèi)骨小梁變形或消失，內(nèi)見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。,股骨頭軟骨下皮質(zhì)骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。,股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關(guān)節(jié)間隙無狹窄。,編輯版,pppt,44,CT,診斷,期,股骨頭增大變形、碎裂。,股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，累及整個股骨頭，可見股骨頭骨折。,關(guān)節(jié)間隙狹窄。,髖臼關(guān)節(jié)面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。,盂唇骨化，出現(xiàn)退行骨關(guān)節(jié)炎。,編輯版,pppt,45,核醫(yī)學(xué)診斷,早期：壞死股骨頭表現(xiàn)為局限性放射性缺損而無周圍濃聚反應(yīng)。,中期：壞死股骨頭表現(xiàn)為放射性缺損區(qū)周圍有濃聚反應(yīng)，形成所謂炸面圈征。,晚期：整個股骨頭呈球形或類球形明顯濃聚，有時可為不規(guī)則濃聚。,編輯版,pppt,46,編輯版,pppt,47,DSA,診斷,早期：選擇性旋股內(nèi)側(cè)動脈造影，可見上、下關(guān)節(jié)囊動脈迂曲、變細(xì)、阻塞或不充盈，靜脈淤滯。,中、晚期：股骨頭出現(xiàn)囊變或變形時，上關(guān)節(jié)囊動脈阻塞或再通，動脈變細(xì)，骨壞死周圍出現(xiàn)血管增多區(qū)。,編輯版,pppt,48,MRI,診斷,正常成人股骨頭的,MRI,表現(xiàn),正常成人股骨頭骨髓內(nèi)富含脂肪，在,T1,及,T2,加權(quán)圖像上成圓形的高信號。,股骨頭及股骨頸表面骨皮質(zhì)均為低信號。,在冠狀面上，股骨頭中央的承重骨小梁，表現(xiàn)為自外下緣到內(nèi)上緣的稍低信號帶。,閉合的骨骺線為橫行低信號線，兩端與致密骨相連。,編輯版,pppt,49,編輯版,pppt,50,MRI,診斷,MRI,與,CT,比較，其優(yōu)點是,無,X,線輻射損傷。,微小的水分差和脂肪成分差就足以產(chǎn)生信號對比度。,可獲得各種方向的斷面圖像，有助于對股骨頭及髖關(guān)節(jié)立體解剖結(jié)構(gòu)的分析。,無骨和空氣產(chǎn)生的偽影，對病變分辨率高,編輯版,pppt,51,MRI,診斷,MRI,掃描技術(shù),患者取仰臥位，掃描范圍自髖臼上,3cm,至股骨粗隆下。,層厚,5mm,，間隔,1mm,連續(xù)掃描。,選擇自旋回波,SE,序列,T1WI,、,T2WI,及,STIR,冠狀面掃描，橫軸位,T1W,掃描。,編輯版,pppt,52,MRI,診斷,0,期,患者無自覺癥狀，,X,線、,CT,、核素掃描及,MRI,等檢查均為陰性。,但骨缺血壞死改變已存在，已有髓腔壓力增高，骨髓活檢可證實骨缺血壞死存在。,此期被稱為股骨頭缺血壞死臨床前期，也稱安靜髖。,編輯版,pppt,53,MRI,診斷,期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。,典型的,MRI,表現(xiàn)為股骨頭前上部負(fù)重區(qū)在,T1W,上顯示線樣低信號區(qū)，,T2W,上顯示為局限性信號升高或“雙線征”。,在,MRI,上出現(xiàn)“雙線征”，這是股骨頭缺血壞死的特異性,MRI,表現(xiàn)之一。,編輯版,pppt,54,編輯版,pppt,55,編輯版,pppt,56,編輯版,pppt,57,編輯版,pppt,58,MRI,診斷,期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，股骨頭光整、不變形。,在,T1W,上，股骨頭前上部負(fù)重區(qū)，有硬化緣圍繞較低、不均勻信號的新月形壞死區(qū)。,在,T2W,上，病灶為星月形高信號區(qū)。,在,X,線平片上，股骨頭負(fù)重區(qū)內(nèi)可見高密度的硬化區(qū)，內(nèi)可伴有小囊樣改變。,編輯版,pppt,59,編輯版,pppt,60,編輯版,pppt,61,MRI,診斷,期,髖關(guān)節(jié)間隙正常，無狹窄。,股骨頭表面毛糙、開始變形。,軟骨下皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)輕微塌陷、階梯狀改變。,新月體形成：新月體代表無法修復(fù)的壞死骨發(fā)生引力性骨折，在,T1W,上為帶狀低信號區(qū)，,T2W,上，由于細(xì)胞內(nèi)液滲出或關(guān)節(jié)液充填骨折線而呈高信號,股骨頭表面軟骨的完整性受到一定影響,。,編輯版,pppt,62,編輯版,pppt,63,編輯版,pppt,64,編輯版,pppt,65,編輯版,pppt,66,MRI,診斷,期,關(guān)節(jié)軟骨徹底破壞，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并關(guān)節(jié)退行性改變。,髖臼面軟骨下骨質(zhì)可出現(xiàn)囊性變，髖臼緣骨贅增生。,股骨頭因骨壞死、囊變、骨折而顯著塌陷、變形，受累范圍可局限于股骨頭上部或累及整個股骨頭。,股骨頭出現(xiàn)分節(jié)碎裂、骨折移位。,編輯版,pppt,67,股骨頭缺血壞死的,MRI,分期,0,期,無臨床癥狀 。,X,光及,MRI,均為陰性,編輯版,pppt,68,股骨頭缺血壞死的,MRI,分期,期,無癥狀或有輕微不適。,X,線為 陰性或僅有骨質(zhì)疏松。,MRI,出現(xiàn)出現(xiàn)“雙線征”。,編輯版,pppt,69,編輯版,pppt,70,編輯版,pppt,71,股骨頭缺血壞死的,MRI,分期,期,髖關(guān)節(jié)酸痛、僵硬。,X,線出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、硬化、囊變。,出現(xiàn)新月形壞死區(qū)，可伴有股骨上段髓腔水腫。,編輯版,pppt,72,編輯版,pppt,73,股骨頭缺血壞死的,MRI,分期,期,髖,關(guān)節(jié)僵硬，疼痛放射至膝關(guān)節(jié)。,新月體形成，股骨頭變形、皮質(zhì)塌陷 。,新月形壞死區(qū)有死骨形成，股骨頭塌陷，可伴有髓腔水腫和關(guān)節(jié)積液。,編輯版,pppt,74,編輯版,pppt,75,編輯版,pppt,76,股骨頭缺血壞死的,MRI,分期,期,髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行。,期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。,期表現(xiàn)加上關(guān)節(jié)間隙變窄。,編輯版,pppt,77,股骨頭缺血壞死的鑒別診斷扁平髖,幼年時曾患,Legg-calve-perthes,病，成年后可遺留股骨頭變形，并繼發(fā)退變。,但骨小梁清楚，密度均勻，股骨頭塌陷、分節(jié)碎裂不明顯。,編輯版,pppt,78,編輯版,pppt,79,編輯版,pppt,80,股骨頭缺血壞死的鑒別診斷退行性骨關(guān)節(jié)炎,先出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨變薄、中斷，關(guān)節(jié)間隙狹窄。,股骨頭關(guān)節(jié)面下囊變、股骨頭變形、股骨頭毀損。,髖臼關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、囊變。,編輯版,pppt,81,編輯版,pppt,82,編輯版,pppt,83,編輯版,pppt,84,編輯版,pppt,85,編輯版,pppt,86,編輯版,pppt,87,編輯版,pppt,88,