穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

皮 瓣 :有 血 供 的 組 織 瓣 。歷 史 發(fā) 展 ： 帶 蒂 皮 瓣 島 狀 帶 蒂 皮 瓣 肌 瓣 和 肌皮 瓣 即 刻 通 血 的 游 離 皮 瓣 移 植 即 刻 通 血 的 游離 肌 瓣 及 肌 皮 瓣 。皮 瓣 的 分 類 ：1、 按 供 瓣 區(qū) 與 受 區(qū) 的 遠 近 距 離 ， 可 分 為 局 部 、 鄰 位 、 遠 位 皮 瓣 ；2、 按 皮 瓣 的 供 血 模 式 劃 分 ， 有 隨 意 型 、 軸 型 皮 瓣 ；3、 按 照 組 成 成 分 劃 分 ， 有 單 純 皮 瓣 、 筋 膜 皮 瓣 、 肌 皮 瓣 、 骨 肌 皮 瓣 等 ；4、 按 皮 瓣 的 轉(zhuǎn) 移 方 式 劃 分 ， 有 旋 轉(zhuǎn) 、 推 進 、 易 位 、 翻 轉(zhuǎn) 、 交 叉 、 即 時 與 延 遲 、 直 接 與 間 接 轉(zhuǎn)移 等 皮 瓣 ， 和 通 過 吻 合 血 管 的 游 離 皮 瓣 ；5、 按 皮 瓣 的 形 狀 劃 分 ， 扁 平 皮 瓣 、 菱 形 皮 瓣 、 三 角 形 皮 瓣 、 袋 狀 、 島 狀 等 皮 瓣 ， 和 Z成 形 術(shù) 、W成 形 術(shù) 、 V Y手 術(shù) 、 Y V手 術(shù) 等 所 形 成 的 皮 瓣 ； 6、 按 蒂 的 情 況 劃 分 ， 有 單 蒂 、 雙 蒂 、 皮 下 組 織 蒂 、 血 管 蒂 、 血 管 神 經(jīng) 蒂 皮 瓣 等 ；此 外 ， 還 存 在 以 功 能 命 名 皮 瓣 ， 如 襯 里 皮 瓣 ， 及 按 供 皮 區(qū) 部 位 命 名 的 皮 瓣 ， 如 用 于 指 端 外 傷修 復(fù) 的 魚 際 皮 瓣 。 皮 瓣 的 命 名 :蒂 部 的 血 供 形 式 +皮 瓣 部 位 +皮 瓣 的 組 成層 次 +皮 瓣 的 移 植 方 式 （ 如 ： 吻 合 足 背 動 脈 的 股 前 外 側(cè) 皮 瓣 游 離 移 植 術(shù) ）皮 瓣 移 植 的 原 則 ：1， 能 用 簡 單 植 皮 修 復(fù) 的 創(chuàng) 面 就 不 用 皮 瓣 移 植 ； 2， 能 用 傳 統(tǒng) 皮 瓣 移 植 修 復(fù) 的 創(chuàng) 面 不 復(fù) 雜 的 皮 瓣 移 植 ；3， 能 用 局 部 皮 瓣 修 復(fù) 的 就 不 用 游 離 移 植 ； 4， 用 次 要 部 位 的 組 織 做 供 區(qū) ， 修 復(fù) 重 要 受 區(qū) 部 位 。 穿 支 皮 瓣 (perforator flap)或 稱 皮 支皮 瓣 ， 是 指 僅 以 管 徑 細 小 (0 50 8mm)的 皮 膚 穿 支 血 管 供 血 的 皮 瓣 ，屬 軸 型 血 管 的 皮 瓣 范 疇 。 穿 支 皮 瓣 是顯 微 外 科 皮 瓣 移 植 的 新 發(fā) 展 ， 符 合 組 織 移 植 “ 受 區(qū) 修復(fù) 重 建 好 ， 供 區(qū) 破 壞 損 失 小 ” 的 原 則 ， 但 對 顯 微 外 科技 術(shù) 要 求 更 高 。 由 此 也 提 出 了 超 級 顯 微 外 科(supramicrosurgery)的 新 概 念 ， 即 :使 用 更 精 細 的 顯微 手 術(shù) 器 械 ， 發(fā) 揮 更 高 超 的 顯 微 操 作 技 能 ， 完 成 更 細小 的 顯 微 血 管 吻 合 。 與 血 管 解 剖 學(xué) 相 適 應(yīng) ， 臨 床 上 穿 支 皮 瓣 亦 有 兩 種 類 型 ： 1 肌皮 穿 支 皮 瓣 ； 2 肌 間 隔 穿 支 皮 瓣 。表 1 幾 個 肌 皮 穿 支 皮 瓣 的 發(fā) 展作 者 年 份 皮 瓣 皮 瓣 英 文 縮 寫Kroll 1988 脊 柱 骶 旁 穿 支 皮 瓣 Kojima 1989 腹 壁 下 動 脈 穿 支 皮 瓣 DIDEPKojima 1993 臂 上 動 脈 穿 支 皮 瓣 S-GAPAngrigiani 1995 胸 背 動 脈 穿 支 皮 瓣 TAPDeiler 2000 闊 筋 膜 穿 支 皮 瓣 TFL-PCavadas 2001 腓 腸 肌 內(nèi) 側(cè) 頭 穿 支 皮 瓣 M-SAP 表 2 幾 個 肌 間 隔 穿 支 皮 瓣 的 發(fā) 展 作 者 年 份 皮 瓣 名 稱 鐘 世 鎮(zhèn) 1982 肌 間 隔 皮 動 脈 的 概 念Cormack 1983 筋 膜 皮 瓣 的 血 管 解 刨 研 究Donski， 顧 玉 東 1983 小 腿 外 側(cè) 肌 間 隔 穿 支 皮 瓣Baek 1983 股 外 側(cè) 皮 瓣徐 達 傳 ， 羅 力 先 ， 宋 業(yè) 光 1984 股 前 外 側(cè) 皮 瓣Amarante 1986 內(nèi) 踝 上 皮 瓣 （ 脛 后 動 脈 ）Masquelet 1988 外 踝 上 皮 瓣 （ 腓 動 脈 前 支 ， 前 外 側(cè) 肌 間 隔 ）Becker， 張 高 猛 1988 尺 動 脈 腕 上 支 穿 支 皮 瓣張 世 民 1990 橈 動 脈 頸 突 部 穿 支 皮 瓣Masquelet 1992 外 踝 后 上 支 皮 瓣 (腓 動 脈 穿 支 ， 后 外 側(cè) 肌 間 隔 ， 腓 腸 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 血 管 皮 瓣 ）張 高 猛 1992 橈 動 脈 鼻 煙 窩 穿 支 皮 瓣 2003年 Geddes認 為 切 取 穿 支 游 離 皮 瓣 的 供 區(qū) 應(yīng) 具備 的 4個 條 件 ： 1、 術(shù) 前 能 預(yù) 知 該 工 區(qū) 存 在 恒 定 的 血 管 供 應(yīng) ； 2、 至 少 存 在 1條 較 大 的 穿 支 血 管 ， 動 脈 穿 過 深 筋 膜后 其 口 徑 仍 足 以 進 行 顯 微 外 科 吻 合 （ 0.5mm） ； 3、 向 深 層 解 剖 分 離 能 夠 獲 得 足 夠 的 血 管 蒂 長 度 ； 4、 供 區(qū) 皮 膚 直 接 拉 攏 縫 合 后 沒 有 過 大 的 張 力 ， 成活 無 虞 。 直 接 皮 支 肌 肉 穿 支穿 動 脈 肌 間 隙 筋 膜 穿 支 皮 神 經(jīng) 淺 靜 脈 營 養(yǎng) 血 管 表 3 幾 個 常 用 的 穿 支 皮 瓣 皮 瓣 名 稱 英 文 縮 寫 動 脈 肌 皮 穿 支 皮 瓣 腹 壁 下 動 脈 穿 支 皮 瓣 DIEP 腹 壁 下 動 脈 胸 背 動 脈 穿 支 皮 瓣 TAP 胸 背 動 脈 臂 上 動 脈 穿 支 皮 瓣 SGAP 臂 上 動 脈 臂 下 動 脈 穿 支 皮 瓣 IGAP 臂 下 動 脈 乳 內(nèi) 動 脈 穿 支 皮 瓣 IMAP 乳 內(nèi) 動 脈 肋 間 動 脈 穿 支 皮 瓣 ISAP 肋 間 動 脈 腰 旁 穿 支 皮 瓣 PLP 腰 旁 穿 支 動 脈 股 薄 肌 穿 支 皮 瓣 GP 旋 股 內(nèi) 側(cè) 動 脈 闊 筋 膜 張 肌 穿 支 皮 瓣 TELP 旋 股 外 側(cè) 動 脈 橫 支 股 前 外 側(cè) 穿 支 皮 瓣 ALTP 旋 股 外 側(cè) 動 脈 降 支 股 前 內(nèi) 側(cè) 穿 支 皮 瓣 AMTP 旋 股 外 側(cè) 動 脈 降 支 的 無 名 分 支 腓 腸 動 脈 穿 支 皮 瓣 SAP 腓 腸 動 脈 （ 內(nèi) 側(cè) 、 外 側(cè) ） 脛 后 動 脈 穿 支 皮 瓣 PTAP 脛 后 動 脈 脛 前 動 脈 穿 支 皮 瓣 ATAP 脛 前 動 脈 肌 間 隔 穿 支 皮 瓣 橈 動 脈 穿 支 皮 瓣 RAP 橈 動 脈 內(nèi) 收 肌 穿 支 皮 瓣 AP 旋 股 內(nèi) 側(cè) 動 脈 股 前 外 側(cè) 穿 支 皮 瓣 ALTP 旋 股 外 側(cè) 動 脈 降 支 （ 如 果 穿 支 僅 從 肌 間 隔 走 ） 股 前 內(nèi) 側(cè) 穿 支 皮 瓣 AMTP 旋 股 外 側(cè) 動 脈 降 支 的 無 名 分 支 （ 如 果 穿 支 僅 從 肌 間 隔 走 ） 表 4 全 身 穿 支 血 管 數(shù) 據(jù) 表部 位 血 管 區(qū) 域 數(shù) 量 穿 支 數(shù) 量 穿 支 口 徑 （ mm） 面 積 （ cm） 占 體 表 面 積 比 例 (%)全 身 60 442 0.7 16144 100 頭 頸 部 10 20 0.9 809 5 頭 部 3 7 1.1 325 2 面 部 5 5 0.9 201 1 頸 部 2 8 0.7 284 2上 支 15 48 0.7 1670 10 肩 臂 部 7 22 0.8 375 5 肘 前 臂 5 24 0.5 604 3 腕 手 部 3 3 1.3 124 2軀 干 16 61 0.7 2217 14 胸 部 4 13 0.8 520 3 腹 部 4 14 0.7 665 4 上 背 部 4 21 0.7 722 5 腰 部 3 9 0.7 311 2下 肢 21 92 0.7 3376 21 臀 部 3 21 0.6 419 2.5 大 腿 部 5 34 0.7 1408 9 小 腿 部 8 30 0.7 1149 7 足 踝 部 5 6 0.8 399 2.5 穿 支 皮 瓣 的 主 要 優(yōu) 點 ： 不 切 取 肌 肉 ， 不 影 響 運 動 功 能 ； 有 時 也 不 切 取 深 筋 膜 ； 供 區(qū) 損 害 少 ， 不 破 壞 供 區(qū) 外 形 ； 設(shè) 計 靈 活 ， 可 根 據(jù) 受 區(qū) 需 要 包 含 或 多 或 少 的 皮 下 脂 肪 組 織 ； 患 者 術(shù) 后 康 復(fù) 快 ， 住 院 時 間 短 。 2000年 Futter等 回 顧 比 較 了 27例 腹 直 肌 皮 瓣 和 23例 腹 直 肌 穿 支 皮 瓣 的 女 性患 者 的 腹 壁 肌 力 ， 結(jié) 果 切 取 腹 直 肌 皮 瓣 者 較 腹 直 肌 穿 支 皮 瓣 的 腹 壁 肌 力 明 顯降 低 。穿 支 皮 瓣 的 主 要 缺 點 ： 追 蹤 解 剖 血 管 蒂 費 力 耗 時 ； 對 術(shù) 者 的 顯 微 外 科 技 術(shù) 要 求 更 高 ； 穿 支 血 管 的 部 位 和 口 徑 存 在 變 異 ； 細 小 血 管 更 容 易 被 牽 拉 或 扭 曲 ， 也 更 容 易 發(fā) 生 血 管 危 象 。 臨 床 應(yīng) 用 穿 支 皮 瓣 的 臨 床 應(yīng) 用 可 分 為 帶 蒂 轉(zhuǎn) 移 和 游離 移 植 兩 種 形 式 。 穿 支 皮 瓣 的 出 現(xiàn) ， 使 皮 瓣 移 植 走 向 了 “ 自由 王 國 ” ， 即 臨 床 醫(yī) 師 可 根 據(jù) 具 體 需 要 ，在 身 體 任 何 具 有 穿 支 血 管 的 部 位 切 取 穿 支皮 瓣 進 行 游 離 移 植 。 但 兼 顧 供 區(qū) 和 手 術(shù) 操作 的 方 便 ， 臨 床 常 用 的 游 離 穿 支 皮 瓣 約 十余 個 。 臨 床 應(yīng) 用 皮 膚 穿 支 血 管 細 小 ， 解 剖 變 異 較 多 ， 出 現(xiàn) 部位 和 口 徑 并 不 恒 定 ， 因 此 ， 術(shù) 前 進 行 超 聲 Doppler探 測 或 彩 色 Duplex掃 描 ， 為 確 定 穿 支 血 管 的 出 現(xiàn)部 位 和 口 徑 十 分 必 要 。 但 最 重 要 的 是 術(shù) 中 根 據(jù) 血管 解 剖 學(xué) 知 識 ， 進 行 有 目 的 地 仔 細 觀 察 。 穿 支 皮瓣 的 分 布 ， 遵 循 典 型 的 “ 壓 力 平 衡 ” 規(guī) 律 ， 即 ：某 一 特 定 區(qū) 域 的 正 常 血 供 是 基 本 穩(wěn) 定 的 ， 因 此 ，其 供 養(yǎng) 血 管 在 口 徑 和 間 距 方 面 互 有 代 償 性 。 如 果一 條 血 管 的 口 徑 細 小 ， 那 么 相 鄰 的 另 一 條 血 管 口徑 則 相 應(yīng) 地 代 償 粗 大 ， 間 距 則 相 應(yīng) 的 代 償 縮 短 。 （ 一 ） 穿 支 皮 瓣 的 設(shè) 計 原 則 臨 床 應(yīng) 用 帶 蒂 轉(zhuǎn) 移 的 穿 支 血 管 皮 瓣 多 屬 于 肌 間 隔 筋 膜穿 支 皮 瓣 ， 主 要 供 區(qū) 在 肢 ， 臨 床 應(yīng) 用 較 多 。 尤 其以 四 肢 主 干 動 脈 發(fā) 出 的 最 遠 側(cè) 肌 間 隔 穿 支 （ 均 在腕 、 踝 關(guān) 節(jié) 上 5cm左 右 ） ， 為 血 供 切 取 的 遠 端 蒂皮 瓣 ， 包 括 筋 膜 皮 瓣 和 皮 神 經(jīng) 淺 靜 脈 營 養(yǎng) 血 管 筋膜 皮 瓣 ， 已 廣 泛 應(yīng) 用 于 肢 端 創(chuàng) 傷 缺 損 修 復(fù) 。 （ 二 ） 帶 蒂 轉(zhuǎn) 移 臨 床 應(yīng) 用 上 肢 ： 橈 動 脈 腕 上 穿 支 皮 瓣 ， 穿 支 血 管 在橈 骨 莖 突 上 6cm； 橈 動 脈 莖 突 部 穿 支 皮 瓣 。 尺動 脈 腕 上 穿 支 皮 瓣 ， 穿 支 血 管 在 豌 豆 骨 上 4cm。 骨 間 前 動 脈 背 側(cè) 穿 支 皮 瓣 ， 穿 支 血 管 在 尺 骨莖 突 上 2.5cm。 下 肢 ： 腓 動 脈 外 踝 前 上 5cm的 前 外 側(cè) 肌 間 隔。 腓 動 脈 外 踝 上 后 穿 支 皮 瓣 ， 即 腓 腸 神 經(jīng) 營養(yǎng) 血 管 筋 膜 皮 瓣 ， 穿 支 血 管 在 外 踝 后 上 5cm的 后外 側(cè) 肌 隔 。 脛 后 動 脈 內(nèi) 踝 上 穿 支 皮 瓣 ， 穿 支血 管 在 內(nèi) 踝 上 46cm的 內(nèi) 側(cè) 肌 間 隔 。 （ 二 ） 帶 蒂 轉(zhuǎn) 移 臨 床 應(yīng) 用 游 離 移 植 的 穿 支 血 管 皮 瓣 多 屬 于 肌 肉 皮 膚穿 支 血 管 皮 瓣 ， 主 要 供 區(qū) 在 軀 干 。 切 取 的 穿 支血 管 口 徑 一 般 在 1mm左 右 ， 血 管 吻 合 具 有 較 高的 安 全 性 。 肢 體 近 側(cè) 的 肌 間 隔 穿 支 血 管 皮 瓣 （如 上 臂 外 側(cè) 肌 間 隔 穿 支 皮 瓣 ） 或 深 在 的 腓 動 脈肌 間 隔 穿 支 血 管 皮 瓣 ， 在 臨 床 也 有 較 多 的 應(yīng) 用。 （ 三 ） 游 離 移 植 臨 床 應(yīng) 用(1)腹 壁 下 動 脈 穿 支 皮 瓣 （ DIEP） ： 由 Kojima等 于 1989年 首 先報 道 ， 穿 支 血 管 起 自 腹 直 肌 ， 主 要 用 于 乳 房 再 造 ， 是 臨 床研 究 和 應(yīng) 用 最 多 的 穿 支 皮 瓣 。(2)臀 上 動 脈 穿 支 皮 瓣 （ SGAP） ： 穿 支 血 管 起 自 臀 大 肌 ， 由Kojima等 于 1993年 首 先 報 道 ， 用 于 骶 尾 部 壓 瘡 的 修 復(fù) ， 以后 Allen用 于 乳 房 再 造 。(3)胸 背 動 脈 穿 支 皮 瓣 （ TAP） ： 穿 支 血 管 起 自 背 闊 肌 ， 由Angrigiani等 于 1995年 報 道 ， 用 于 軀 干 和 肢 體 的 創(chuàng) 面 覆 蓋 。（ 三 ） 游 離 移 植 2003年 Geddes總 結(jié) 了 6種 最 常 用 的 肌 皮 穿 血 管 皮 瓣 ，如 下 : 臨 床 應(yīng) 用(4)股 前 外 側(cè) 穿 支 皮 瓣 （ ALTP） ： 由 股 前 外 側(cè) 皮 瓣 （ 徐 達 傳 ，1984） 改 進 而 來 ， 穿 支 血 管 起 自 旋 股 外 側(cè) 動 脈 的 降 支 ， 穿過 股 外 側(cè) 肌 后 到 達 皮 膚 。 進 來 我 國 張 春 （ 2001） 、 徐 傳 達（ 2002） 等 對 股 前 外 側(cè) 皮 瓣 的 高 位 直 接 皮 膚 穿 支 進 行 了 進一 步 研 究 ， 羅 力 生 等 （ 2001） 采 用 這 一 方 法 游 離 移 植 10例均 獲 成 功 ， 該 皮 瓣 的 特 點 是 保 留 皮 下 脂 肪 以 充 添 缺 損 ， 又可 修 除 皮 下 脂 肪 將 皮 瓣 做 的 很 薄 ， 形 成 真 皮 下 血 管 網(wǎng) 皮 瓣， 適 用 于 手 外 科 及 頭 顱 、 顱 面 外 科 的 修 復(fù) 重 建 ， 中 國 臺 灣魏 福 全 （ 2002） 認 為 是 最 理 想 的 游 離 皮 瓣 區(qū) 。（ 三 ） 游 離 移 植 臨 床 應(yīng) 用(5)闊 筋 膜 穿 支 皮 瓣 （ TFLP） ： 由 Deiler（ 2002） 首 先 報 道 ，穿 支 血 管 起 自 旋 股 外 側(cè) 動 脈 的 橫 支 ， 穿 過 闊 筋 膜 到 達 皮 膚， 多 用 于 伴 有 肌 腱 損 傷 （ 如 跟 腱 ） 的 四 肢 修 復(fù) 。(6)腓 腸 內(nèi) 側(cè) 穿 支 皮 瓣 （ MSAP） ： 由 Cavadas（ 2001） 首 先 報 道， 穿 支 起 自 腓 腸 肌 動 脈 ， 穿 過 腓 腸 肌 到 達 皮 膚 ， 所 用 于 下肢 的 創(chuàng) 面 覆 蓋 。（ 三 ） 游 離 移 植 病 例 一 、 游 離 尺 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 耳 廓 缺 損 部 分 耳 廓 缺 損 ， 游 離 尺動 脈 穿 支 皮 瓣 耳 廓 再 造 術(shù) 。 病 例 二 、 游 離 尺 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 額 面 部 缺 損 額 面 部 皮 膚 軟 組 織 缺 損 ，游 離 尺 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù)缺 損 創(chuàng) 面 。 病 例 三 、 轉(zhuǎn) 移 腓 腸 外 側(cè) 動 脈 穿 支 皮 瓣 接 力 腓腸 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 皮 瓣 修 復(fù) 外 踝 缺 損 外 踝 皮 膚 軟 組 織 缺 損 ， 傳 統(tǒng)帶 蒂 腓 腸 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 皮 瓣 修 復(fù) 缺損 創(chuàng) 面 ， 腓 腸 外 側(cè) 動 脈 穿 支 皮瓣 接 力 修 復(fù) 腓 腸 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 皮 瓣供 區(qū) 創(chuàng) 面 。 （ 避 免 供 區(qū) 植 皮 ） 。 病 例 四 、 游 離 腹 壁 下 動 脈 穿 支 皮 瓣 再 造 乳 房 術(shù) 前 術(shù) 后 病 例 五 、 游 離 胸 背 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 下 肢 缺 損 病 例 六 、 轉(zhuǎn) 移 臀 上 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 腰 骶 部缺 損 病 例 七 、 轉(zhuǎn) 移 腓 動 脈 穿 支 +腓 腸 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 皮 瓣修 復(fù) 修 復(fù) 右 小 腿 后 側(cè) 缺 損 病 例 八 、 轉(zhuǎn) 移 接 力 腓 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 外 踝缺 損 病 例 九 、 游 離 同 側(cè) 腓 淺 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù) 右足 腓 側(cè) 缺 損 病 例 十 、 游 離 同 側(cè) 橈 側(cè) 副 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù)右 手 缺 損 病 例 十 一 、 游 離 同 側(cè) 尺 動 脈 腕 上 支 皮 瓣 修 復(fù)右 中 指 橈 側(cè) 缺 損 病 例 十 二 、 游 離 同 骨 間 后 動 脈 穿 支 皮 瓣 修 復(fù)右 手 示 指 掌 側(cè) 缺 損 病 例 十 三 、 轉(zhuǎn) 移 脛 后 動 脈 穿 支 皮 瓣 替 補 左 內(nèi)踝 癌 變 組 織 病 例 十 四 、 轉(zhuǎn) 移 尺 動 脈 腕 上 支 皮 瓣 修 復(fù) 小 魚際 缺 損 病 例 十 五 、 游 離 胸 背 動 脈 皮 瓣 修 復(fù) 下 肢 缺 損 Thanks