呼吸機(jī)軟件模擬教學(xué)課件 共80頁(yè)

呼 吸 機(jī) 軟 件 模 擬 教 學(xué) 現(xiàn) 代 機(jī) 械 通 氣 （ 20世 紀(jì) 50年 代 至 今 ） 1948年 ， 美 國(guó) 發(fā) 生 脊 髓 灰 質(zhì)炎 大 流 行 ， “ 鐵 肺 ” 被 大 量用 于 搶 救 呼 吸 肌 麻 痹 患 者 ，在 此 過(guò) 程 中 ， 發(fā) 現(xiàn) 其 許 多 缺點(diǎn) ， 且 搶 救 成 功 率 低 （ 死 亡率 80%） 因 此 ， bennett改 進(jìn) “ 鐵 肺 ” ， 給 其 增 加 了 氣管 切 開(kāi) 正 壓 通 氣 裝 置 ， 使 搶 救 成 功 率 大 大 提高 ， 死 亡 降 至 12%。 此 結(jié) 果 提 示 人 們 正 壓 通氣 的 療 效 優(yōu) 于 體 外 負(fù) 壓 通 氣 。 40年 代 末 、 50年 代 初 隨 脊 髓 灰 質(zhì) 炎 在 美 國(guó) 和斯 堪 的 那 維 亞 地 區(qū) 的 大 流 行 ， 促 使 了 機(jī) 械 通氣 由 體 外 負(fù) 壓 通 氣 向 正 壓 通 氣 的 過(guò) 渡 ， 使 機(jī)械 通 氣 從 手 術(shù) 室 走 出 ， 成 為 臨 床 醫(yī) 療 中 的 一個(gè) 重 要 治 療 手 段 ， 并 且 該 兩 地 區(qū) 成 為 研 制 新型 正 壓 通 氣 設(shè) 備 的 中 心 。 80年 代 以 來(lái) ， 隨 著 對(duì) 呼 吸 生 理 學(xué) 的 認(rèn) 識(shí)的 深 入 ， 流 體 控 制 原 理 的 采 用 以 及 電 子計(jì) 算 機(jī) 技 術(shù) 的 應(yīng) 用 ， 機(jī) 械 通 氣 新 觀 點(diǎn) 、新 技 術(shù) 不 斷 涌 現(xiàn) ， 1981年 servo900c和engstrom呼 吸 機(jī) 開(kāi) 發(fā) 出 psv模 式 ， psv和simv成 為 部 分 通 氣 支 持 的 常 用 模 式 。1989年 美 國(guó) 偉 康 公 司 研 制 出 雙 水 平 氣 道正 壓 （ bipap） 通 氣 機(jī) 。 90年 代 以 來(lái) ， 機(jī)械 通 氣 的 進(jìn) 展 主 要 為 液 體 通 氣 和 智 能 化通 氣 。 基 本 模 式 定 時(shí) 定 容 定 壓 定 時(shí) 限 壓 恒 流 型 呼 吸 機(jī) 常 頻 通 氣 德 爾 格 Babylog8000Plus常 頻 NPB840型 375285.37 美 國(guó) NPB公 司 二 十 病 區(qū) 2002-1-18 15:55:13Babylog8000Plus高 頻 347600 德 國(guó) draeger公 司 新 生 兒 2003-5-21 08:58:36EVITA 4型 330000 德 國(guó) DRAGER公 司 三 十 病 區(qū) 2003-5-21 09:02:34EVITA 4型 320570.75 德 國(guó) DRAGER公 司 二 十 病 區(qū) 2000-5-25 00:00:00EVITA 4型 312633.28 德 國(guó) DRAGER公 司 二 十 病 區(qū) 2001-11-12 16:26:13EVITA 4型 310000 德 國(guó) DRAGER公 司 二 十 病 區(qū) 2003-5-21 08:48:24NPB840型 303908.23 美 國(guó) NPB公 司 二 十 病 區(qū) 2000-5-25 00:00:00Babylog8000Plus常 頻 299680 德 國(guó) Draeger公 司 新 生 兒 2003-5-21 08:59:39300 294500 德 國(guó) 西 門(mén) 子 二 十 病 區(qū) 1997-9-25 00:00:00Evita 2 Dura 284918.54 德 國(guó) Drager公 司 二 十 病 區(qū) 2001-11-12 16:29:20Evita 2 Dura 283334 德 國(guó) Drager公 司 三 十 病 區(qū) 2003-5-21 09:01:39Evita 2 Dura 283333 德 國(guó) Drager公 司 三 十 病 區(qū) 2003-5-21 08:59:59Evita XL 269000 德 國(guó) Drager公 司 二 十 病 區(qū) 2004-11-16 15:07:49740型 250000 美 國(guó) NPB公 司 二 十 病 區(qū) 1999-10-19 00:00:00 NPB-840 238370.14 愛(ài) 爾 蘭 NPB公 司 十 三 病 區(qū) 2006-6-19 15:29:337200AE 232493.57 美 國(guó) PB 二 十 病 區(qū) 1998-4-25 00:00:007200AE 225000 美 國(guó) PB 二 十 病 區(qū) 1998-9-25 00:00:00Evita 2 Dura 225000 德 國(guó) Drager公 司 麻 醉 科 2004-11-16 15:04:53Evita 2 Dura 225000 德 國(guó) Drager公 司 麻 醉 科 2 2004-11-16 15:04:53NPB-7200 219491.09 美 國(guó) TYCO公 司 急 診 護(hù) 士 (8) 2003-3-27 10:02:18NPB-7200 215123.61 美 國(guó) 萬(wàn) 靈 科 公 司 十 三 病 區(qū) 2002-12-18 08:30:40NPB-7200 215123.61 美 國(guó) 萬(wàn) 靈 科 公 司 急 診 科 2002-12-18 08:30:40740型 194339.61 美 國(guó) NPB公 司 十 三 病 區(qū) 2001-9-1 08:56:31740型 194339.6 美 國(guó) NPB公 司 急 診 科 2001-9-1 08:55:22STAR2000 180000 美 國(guó) 二 十 病 區(qū) 1998-9-25 00:00:00740型 153675 美 國(guó) NPB公 司 二 十 病 區(qū) 1999-9-14 00:00:00BIPAP VISION 137000 美 國(guó) RESPIRONICS INC公 司十 三 病 區(qū) 2006-3-24 13:08:21E-100 90000 美 國(guó) 紐 邦 急 診 科 1994-7-25 00:00:00 S/T-D30 82000 美 國(guó) 二 十 病 區(qū) 1998-12-25 00:00:00Synchrony Bipap 80000 美 國(guó) 偉 康 公 司 三 十 病 區(qū) 2003-5-9 15:50:01NPB335 63371.61 美 國(guó) 萬(wàn) 靈 科 公 司 急 診 科 2001-4-24 00:00:00Bipap Duet無(wú) 創(chuàng) 35000 美 國(guó) 偉 康 公 司 三 十 病 區(qū) 2003-6-3 16:13:44Synchrony 20000 美 國(guó) 偉 康 公 司 十 三 病 區(qū) 2002-11-7 10:38:38O-TWO 20000 加 拿 大 二 十 病 區(qū) 1998-9-25 00:00:00 一 、 機(jī) 械 通 氣 的 目 的 （ 一 ） 生 理 目 的 1. 支 持 或 維 護(hù) 肺 部 的 氣 體 交 換 ： 維 持 正 常 肺 泡 通 氣 ， 使 PaCO 和 pH 保 持 在 正 常 范 圍 。 如 降 低 顱 內(nèi) 壓 可 進(jìn) 行過(guò) 度 通 氣 療 法 。 急 性 或 慢 性 呼 衰 時(shí) ， 可允 許 PaCO 升 高 (允 許 性 高 碳 酸 血 癥 )。 維 持 正 常 動(dòng) 脈 血 氧 合 ， 使 PaO 、 SaO 和 CaO 保 持 在 能 接 受 的 范 圍 ， SaO 90 %， PaO 60 mm Hg。 2. 增 加 肺 容 量 ： 在 吸 氣 末 使 肺 部 擴(kuò) 張 ： 每 次 呼吸 后 使 肺 部 得 到 充 分 的 擴(kuò) 張 ， 以預(yù) 防 和 治 療 肺 不 張 ， 并 改 善 氧 合和 肺 部 順 應(yīng) 性 。 增 加 功 能 殘 氣 量 （ FRC） ： ARDS 時(shí) 使 用 PEEP 維 持 和 達(dá) 到 FRC （ 二 ） 臨 床 目 的 1. 糾 正 低 氧 血 癥 。 2. 治 療 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 ， 糾 正 危 及 生 命的 急 性 酸 血 癥 ， 但 不 必 要 恢 復(fù) PaCO 至正 常 范 圍 。 3. 緩 解 呼 吸 窘 迫 ， 當(dāng) 原 發(fā) 疾 病 緩 解 和 改 善時(shí) ， 逆 轉(zhuǎn) 患 者 的 呼 吸 困 難 癥 狀 。 4. 糾 正 呼 吸 肌 群 的 疲 勞 。 5. 手 術(shù) 麻 醉 過(guò) 程 中 ， ICU 的 某 些 操 作 和疾 病 的 過(guò) 程 中 ， 為 安 全 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 和 /或神 經(jīng) 肌 肉 阻 斷 劑 。 6. 降 低 全 身 或 心 肌 的 氧 耗 量 ： 如 心 源 性休 克 時(shí) ， 當(dāng) 呼 吸 肌 群 或 其 它 肌 群 的 活 動(dòng)， 損 害 了 全 身 氧 釋 放 并 使 心 臟 的 負(fù) 荷 增加 ， 應(yīng) 用 機(jī) 械 通 氣 可 降 低 全 身 和 心 肌 的氧 耗 量 。 7. 降 低 顱 內(nèi) 壓 ， 在 特 定 的 情 況 下 ， 如 急 性閉 合 性 顱 外 傷 ， 可 使 用 機(jī) 械 通 氣 進(jìn) 行 過(guò) 度通 氣 來(lái) 降 低 已 身 高 的 顱 內(nèi) 壓 。 使 用 呼 吸 機(jī) 的 適 應(yīng) 癥 ： （ 一 ） 預(yù) 防 性 通 氣 治 療 。 預(yù) 防 性 通 氣 治 療 能 減 少 呼 吸 功 和 氧 耗 量， 從 而 減 輕 心 肺 功 能 負(fù) 荷 。 指 征 ： 1. 發(fā) 生 呼 吸 衰 竭 高 度 危 險(xiǎn) 性 的 患 者 長(zhǎng)時(shí) 間 休 克 ； 嚴(yán) 重 的 顱 外 傷 ； 嚴(yán) 重 的 COPD 患 者 腹 部 手 術(shù) 后 ； 術(shù) 后 嚴(yán) 重 的敗 血 癥 ； 重 大 創(chuàng) 傷 后 發(fā) 生 嚴(yán) 重 衰 竭 的患 者 。 2. 減 輕 心 血 管 系 統(tǒng) 負(fù) 荷 心 臟 術(shù) 后 ； 心 臟 功 能 降 低 或 冠 狀 動(dòng)脈 供 血 不 足 者 進(jìn) 行 大 手 術(shù) 后 (二 ） 治 療 性 通 氣 治 療 1出 現(xiàn) 呼 吸 衰 竭 表 現(xiàn) ， 如 呼 吸 困 難 、 呼 吸淺 速 、 紫 紺 、 咳 痰 無(wú) 力 、 呼 吸 將 停 止 或已 停 止 、 意 識(shí) 障 礙 、 循 環(huán) 功 能 不 全 時(shí) ；不 能 維 持 有 效 的 自 主 呼 吸 ， 近 期 內(nèi) 也 不能 恢 復(fù) 有 效 自 主 呼 吸 ， 呼 吸 功 能 已 受 嚴(yán)重 影 響 ， 可 應(yīng) 用 機(jī) 械 通 氣 。 2. 呼 吸 道 疾 病 所 致 的 呼 吸 衰 竭 ： COPD 急 性 惡 化 所 致 呼 吸 衰 竭 ， 有 缺 氧 和 CO 潴 留 癥 狀 ， 紫 紺 、 煩 燥 不 安 、 神 志 恍 惚和 嗜 睡 等 。 但 這 類(lèi) 患 者 常 能 耐 受 缺 氧 和 CO潴 留 ， 一 般 先 保 守 治 療 ， 如 控 制 感 染 ， 改 善 通氣 。 不 急 于 機(jī) 械 通 氣 治 療 。 如 保 守 治 療 無(wú) 效 ，呼 衰 加 重 ， pH 30-40 次 /分 ， PaCO 上 升 快 ， PaO 45 mm Hg，出 現(xiàn) 呼 吸 抑 制 、 嚴(yán) 重 神 志 障 礙 時(shí) 可 應(yīng) 用 機(jī) 械 通氣 (無(wú) 創(chuàng) 通 氣 或 常 規(guī) 機(jī) 械 通 氣 )。 繼 發(fā) 于 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 ， 休 克 ， 嚴(yán) 重 感 染ARDS。 呼 吸 衰 竭 早 期 表 現(xiàn) 為 低 氧 血 癥 。 如 FiO為 0.6 時(shí) ， PaO 60 mm Hg， 可 考 慮 機(jī)械 通 氣 治 療 。 嚴(yán) 重 胸 部 外 傷 后 合 并 呼 吸 衰 竭 ， 肺 部手 術(shù) 后 出 現(xiàn) 急 性 呼 吸 功 能 不 全 時(shí) 。 急 性 肺 充 血 或 肺 水 腫 經(jīng) 保 守 治 療 無(wú) 效者 ， 可 試 用 機(jī) 械 通 氣 治 療 。 如 急 性 心 肌梗 死 或 充 血 性 心 力 衰 竭 合 并 呼 吸 衰 竭 此 類(lèi) 呼 吸 衰 竭 主 要 為 低 氧 血 癥 ， 可 應(yīng) 用機(jī) 械 通 氣 促 進(jìn) 氧 合 作 用 ， 并 減 少 肺 水 腫。 2. 肺 外 原 因 所 致 的 呼 吸 衰 竭 ： 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 病 引 起 的 呼 吸 中 樞 功能 不 全 ， 進(jìn) 而 導(dǎo) 致 急 性 呼 吸 衰 竭 ， 如 顱內(nèi) 高 壓 、 腦 炎 、 腦 外 傷 、 腦 血 管 意 外 、藥 物 中 毒 、 鎮(zhèn) 靜 劑 或 麻 醉 劑 過(guò) 量 等 。 神 經(jīng) 肌 肉 疾 患 所 致 的 呼 吸 衰 竭 ： 如 重癥 肌 無(wú) 力 、 格 林 巴 利 綜 合 征 等 ， 由 于神 經(jīng) 傳 導(dǎo) 功 能 受 損 ， 從 而 影 響 了 呼 吸 機(jī)的 活 動(dòng) ， 導(dǎo) 致 通 氣 不 足 、 缺 氧 和 CO 潴留 。 當(dāng) 最 大 吸 氣 壓 力 24 cm H O或 肺活 量 30 40 次 /分 ， 可 行 機(jī) 械 通 氣 。 心 臟 驟 停 復(fù) 蘇 后 ， 為 預(yù) 防 發(fā) 生 呼 吸 功能 障 礙 ， 可 短 期 應(yīng) 用 呼 吸 機(jī) 。 三 、 機(jī) 械 通 氣 的 禁 忌 證 隨 著 通 氣 技 術(shù) 進(jìn) 展 ， 以 往 為 禁 忌 證 疾 病， 如 急 性 心 肌 梗 死 ， 也 可 在 監(jiān) 護(hù) 下 進(jìn) 行機(jī) 械 通 氣 。 但 某 些 情 況 下 應(yīng) 禁 忌 (相 對(duì) )： 1巨 大 肺 大 泡 或 肺 囊 腫 。 張 力 性 氣 胸 伴 有 / 不 伴 有 縱 隔 氣 腫 ，沒(méi) 有 進(jìn) 行 適 當(dāng) 引 流 時(shí) 。 大 咯 血 發(fā) 生 窒 息 及 呼 吸 衰 竭 ， 因 氣 道被 血 塊 堵 塞 ， 正 壓 通 氣 可 把 血 塊 壓 入 小氣 道 。 此 時(shí) 應(yīng) 先 吸 凈 氣 管 內(nèi) 的 血 塊 ， 使氣 道 通 暢 后 再 行 機(jī) 械 通 氣 治 療 。 活 動(dòng) 性 肺 結(jié) 核 。 呼 吸 機(jī) 壓 力 的 設(shè) 置 壓 力 控 制 通 氣 時(shí) ， 氣 道 峰 值 壓 力 水 平 與 預(yù) 設(shè) 壓力 水 平 接 近 。 但 是 ， 由 于 壓 力 控 制 為 減 速 氣 流， 吸 氣 早 期 為 達(dá) 到 預(yù) 設(shè) 壓 力 水 平 ； 呼 吸 機(jī) 提 供的 氣 體 流 率 很 高 ， 氣 道 壓 力 可 能 略 高 于 預(yù) 設(shè) 水平 1 3cmH20。 在 容 量 切 換 的 通 氣 模 式 中 ，PIP是 經(jīng) 常 變 化 的 ， PIP隨 著 肺 順 應(yīng) 性 的 增 加 以及 氣 道 阻 力 的 上 升 而 增 加 。 許 多 動(dòng) 物 研 究 表 明， 在 機(jī) 械 通 氣 中 高 吸 氣 峰 壓 PIP能 誘 導(dǎo) 伴 隨 肺透 明 膜 的 急 性 肺 損 傷 。 呼 吸 機(jī) 潮 氣 量 的 設(shè) 置 潮 氣 量 的 設(shè) 定 是 機(jī) 械 通 氣 時(shí) 首 先 要 考 慮的 問(wèn) 題 。 容 量 控 制 通 氣 時(shí) ， 潮 氣 量 設(shè) 置 的 目 標(biāo) 是保 證 足 夠 的 通 氣 ， 并 使 患 者 較 為 舒 適 。 成 人 潮 氣 量 一 般 為 5 15ml/kg， 812ml/kg是 最 常 用 的 范 圍 。 潮 氣 量 大 小 的 設(shè) 定 應(yīng) 考 慮 以 下 因 素 ： 胸 肺 順 應(yīng) 性 、 氣 道 阻 力 、 呼 吸 機(jī) 管 道 的 可 壓 縮 容 積 、氧 合 狀 態(tài) 、 通 氣 功 能 和 發(fā) 生 氣 壓 傷 的 危 險(xiǎn) 性 。 氣 壓 傷 等 呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 的 損 傷 是 機(jī) 械 通 氣 應(yīng) 用 不 當(dāng) 引 起的 ， 潮 氣 量 設(shè) 置 過(guò) 程 中 ， 為 防 止 發(fā) 生 氣 壓 傷 ， 一 般 要求 氣 道 平 臺(tái) 壓 力 不 超 過(guò) 35 40cmH2O。 對(duì) 于 壓 力 控 制 通 氣 ， 潮 氣 量 的 大 小 主 要 決 定 于 預(yù) 設(shè) 的壓 力 水 平 、 病 人 的 吸 氣 力 量 及 氣 道 阻 力 。 一 般 情 況 下， 潮 氣 量 水 平 亦 不 應(yīng) 高 于 8 12ml/kg。 小 于 5ml/kg可 能會(huì) 產(chǎn) 生 肺 不 張 ， 表 明 患 者 的 呼 吸 肌 群 還 比 較 衰 弱 ， 不能 產(chǎn) 生 適 當(dāng) 的 潮 氣 量 。 呼 吸 機(jī) 氣 流 模 式 的 設(shè) 置 許 多 呼 吸 機(jī) 有 多 種 氣 流 模 式 可 供 選 擇 。 常 見(jiàn) 的 氣流 模 式 有 減 速 氣 流 、 加 速 氣 流 、 方 波 氣 流 和 正 弦波 氣 流 。 氣 流 模 式 的 選 擇 只 適 用 于 容 量 控 制 通 氣 模 式 ， 壓力 控 制 通 氣 時(shí) ， 呼 吸 機(jī) 均 提 供 減 速 氣 流 ， 使 氣 道壓 力 迅 速 達(dá) 到 設(shè) 定 的 壓 力 水 平 。 容 量 控 制 通 氣 中， 有 關(guān) 氣 流 模 式 比 較 的 研 究 較 少 ， 從 現(xiàn) 有 資 料 來(lái)看 ， 當(dāng) 潮 氣 量 和 吸 氣 時(shí) 間 /呼 吸 時(shí) 間 一 致 的 情 況下 ， 不 同 的 氣 流 模 式 對(duì) 患 者 通 氣 和 換 氣 功 能 及 呼吸 功 的 影 響 均 是 類(lèi) 似 的 。 當(dāng) 然 ， 容 量 控 制 通 氣 時(shí)， 習(xí) 慣 將 氣 流 模 式 設(shè) 定 在 方 波 氣 流 上 。 呼 吸 機(jī) 吸 入 氧 濃 度 （ FiO ） 的 設(shè) 置 機(jī) 械 通 氣 時(shí) ， 呼 吸 機(jī) 吸 人 氧 濃 度的 設(shè) 置 一 般 取 決 于 動(dòng) 脈 氧 分 壓 的目 標(biāo) 水 平 、 呼 氣 末 正 壓 水 平 、 平均 氣 道 壓 力 和 患 者 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 狀態(tài) 。 機(jī) 械 通 氣 初 ， 吸 入 氧 濃 度 設(shè) 定 在 較 高 的水 平 FiO 調(diào) 至 0.7 1.0， 保 證 組 織 氧 合 。 測(cè) 第 一 次 血 氣 后 ， FiO 逐 漸 降 低 ， 使PaO 維 持 可 接 受 的 水 平 ， 即 PaO 60 mm Hg PaO 60 mm Hg時(shí) ， SaO2可 達(dá) 到 90以 上 ， 同 時(shí) FiO 88% 呼 吸 機(jī) 通 氣 模 式 ： CMV (控 制 通 氣 )， CPAP(持 續(xù) 氣 道 正 壓 ) ， BiPAP (雙 相 氣 道 正 壓 )， A-CV(輔 助 控 制 通 氣 ) ， 間 隙 正 壓 通 氣 (IPPV)， 機(jī) 械 輔 助 通 氣 (AMV)， 呼 氣 末 正 壓 通 氣 (PEEP)， 同 步 間 隙 指 令 通 氣 (SIMV) 壓 力 支 持 通 氣 (PSV) 壓 力 控 制 通 氣 (PCV) 臨 床 常 用 通 氣 模 式 1. PCV( Pressure controlled ventilation) 壓 力 控 制 通 氣 呼 吸 機(jī) 通 過(guò) 不 同 部 位 監(jiān) 測(cè) 氣 道 壓 力 ， 其 根 本 目 的是 監(jiān) 測(cè) 肺 泡 內(nèi) 壓 力 。 常 見(jiàn) 的 測(cè) 壓 部 位 有 呼 吸 機(jī) 內(nèi)、 Y管 處 和 隆 突 。 測(cè) 壓 部 位 離 肺 泡 越 遠(yuǎn) ， 測(cè) 定 壓力 與 肺 泡 壓 力 的 差 異 就 可 能 越 大 。 當(dāng) 病 人 吸 氣 觸發(fā) 時(shí) ， 呼 吸 機(jī) 內(nèi) 壓 力 、 Y管 壓 力 、 隆 突 壓 力 和 肺泡 壓 力 依 次 降 低 ， 而 當(dāng) 呼 吸 機(jī) 送 氣 時(shí) ， 呼 吸 機(jī) 內(nèi)壓 力 、 Y管 壓 力 、 隆 突 壓 力 和 肺 泡 壓 力 依 次 升 高。 只 有 當(dāng) 氣 流 流 率 為 零 時(shí) ， 各 個(gè) 部 位 的 壓 力 才 相同 。 900C呼 吸 機(jī) 的 測(cè) 壓 部 位 在 呼 吸 機(jī) 內(nèi) ， 而Newport和 Drag呼 吸 機(jī) 的 測(cè) 壓 部 位 在 Y管。 預(yù) 先 設(shè) 置 氣 道 壓 力 和 吸 氣 時(shí) 間 ， 吸 氣 開(kāi)始 ， 達(dá) 到 預(yù) 設(shè) 壓 力 后 通 過(guò) 反 饋 裝 置 是 氣流 壓 力 減 少 維 持 預(yù) 設(shè) 壓 力 ， 直 至 吸 氣 結(jié)束 ， 然 后 呼 氣 ， 這 樣 有 個(gè) 較 長(zhǎng) 的 平 臺(tái) 期 PCV或 PSV(ASB)壓 力 上 升 時(shí) 間 在 壓 力 ,流 速 曲 線(xiàn) 上 的 表現(xiàn) . a,b,c分 別 代 表 三 種 不 同 的 壓 力 上 升 時(shí) 間 , 快 慢 不 一 . 調(diào) 節(jié) 上 升 時(shí) 間 即 是 調(diào) 節(jié) 呼 吸 機(jī) 吸 氣 流 速 的 增 加 或 減 少 , a,b,c流 速 高 低 不 一 , 導(dǎo) 致 壓 力 上 升 時(shí) 間 快 慢 也 不 一 . 吸 氣流 速 越 大 , 壓 力 達(dá) 標(biāo) 時(shí) 間 越 短 (上 圖 )， 相 應(yīng) 的 潮 氣 量 亦增 加 . 反 之 亦 然 . 流 速 圖 a有 短 小 的 呼 氣 流 速 波 是 由 于 達(dá)到 目 標(biāo) 壓 有 壓 力 過(guò) 沖 , 主 動(dòng) 呼 氣 閥 釋 放 壓 力 過(guò) 沖 所 致 這 樣 氣 道 壓 力 較 小 ， 不 容 易 氣 壓 傷 ， 吸 氣 流 速 隨胸 -肺 順 應(yīng) 性 和 氣 道 阻 力 變 化 ， 有 利 于 不 易 充 盈的 肺 泡 ， 改 善 通 氣 /血 流 比 2. VCV( Volume controlled ventilation) 容 量 控 制 通 氣 圖 為 VCV,流 速 恒 定 (方 波 )時(shí) 氣 道 壓 力 -時(shí) 間 曲 線(xiàn) , 氣 道 壓 力 等 于 肺 泡 壓 和 所 有 氣 道 阻 力 的 總 和 , 并受 呼 吸 機(jī) 和 肺 的 阻 力 及 順 應(yīng) 性 的 影 響 . 當(dāng) 呼 吸 機(jī)阻 力 和 順 應(yīng) 性 恒 定 不 變 時(shí) , 壓 力 -時(shí) 間 曲 線(xiàn) 卻 反 映了 肺 部 情 況 的 變 化 . 但 是 潮 氣 量 TV隨 胸 -肺 順 應(yīng) 性 和 氣 道 阻 力 變 化較 大 ， 需 要 監(jiān) 護(hù) 較 多 。 而 一 般 應(yīng) 用 更 多 的 是容 量 控 制 ， 這 樣 潮 氣 量 是 自 己 設(shè) 定 的 ， 不 是象 壓 力 控 制 那 么 有 變 化 大 ， 相 對(duì) 監(jiān) 控 時(shí) 醫(yī) 生的 要 求 低 一 些 。 呼 吸 治 療 : 肺 部 本 身 有 疾 病 （ 包 括 COPD） ， 或 原 有 的 肺 部 外 疾 病 在 治 療 過(guò) 程 中累 及 肺 臟 產(chǎn) 生 了 并 發(fā) 癥 ARDS等 一 般 均使 用 定 壓 型 PCV為 主 。 3.間 隙 正 壓 通 氣 (IPPV) 即 控 制 （ C） ， 強(qiáng) 制 通 氣 。 吸 氣 期 以 正 壓送 氣 入 肺 ;呼 期 氣 壓 力 降 為 零 ,氣 體 由 肺 排出 。 臨 床 麻 醉 期 間 用 肌 松 藥 者 和 術(shù) 后 呼吸 支 持 最 常 用 的 方 式 CMV： 呼 吸 機(jī) 控 制 病 人 呼 吸 ， 有 關(guān) 參 數(shù)全 由 呼 吸 機(jī) 控 制 。 除 非 病 人 完 全 無(wú) 自 主呼 吸 ， 一 般 均 需 要 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 。 對(duì) 自 主 呼 吸 強(qiáng) 、 頻 率 快 的 患 者 容 易 產(chǎn) 生人 機(jī) 對(duì) 抗 。 5. (輔 助 控 制 通 氣 ) ASSIST CONTROL (AC) 7.同 步 間 歇 強(qiáng) 制 通 氣 （Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation， SlMV） 同 步 間 歇 強(qiáng) 制 通 氣 （ SlMV） 時(shí) ， 患 者 能 獲 得預(yù) 先 設(shè) 定 的 潮 氣 量 和 接 受 設(shè) 置 的 呼 吸 頻 率 ， 在 這 些 通 氣 機(jī) 設(shè) 定 的 強(qiáng) 制 通 氣 間 期 ， 患 者 能 觸發(fā) 自 主 呼 吸 ， 自 主 呼 吸 潮 氣 量 的 大 小 與 患 者 產(chǎn)生 的 呼 吸 力 量 有 關(guān) ， 但 得 不 到 呼 吸 機(jī) 的 支 持 （除 非 加 用 PS） 。 SlMV與 lMV不 同 ， lMV模 式 通氣 時(shí) ， 通 氣 機(jī) 在 一 定 的 時(shí) 間 內(nèi) 給 予 患 者 以 強(qiáng) 制通 氣 ， 而 與 患 者 的 呼 吸 狀 態(tài) 無(wú) 關(guān) ； 然 而 ，SIMV模 式 通 氣 時(shí) 通 氣 機(jī) 釋 放 的 強(qiáng) 制 通 氣 量 與患 者 的 吸 氣 負(fù) 壓 相 同 步 。 如 果 患 者 無(wú) 自 主 呼 吸， SIMV模 式 與 A/C同 義 。 圖 中 方 框 部 分 是 SIMV的 觸 發(fā) 窗 位 于 呼 吸 周 期 的 起始 段 強(qiáng) 制 通 氣 期 , 在 觸 發(fā) 窗 期 間 內(nèi) 自 主 呼 吸 達(dá) 到 觸發(fā) 閾 , 呼 吸 機(jī) 即 同 步 輸 送 一 次 指 令 (強(qiáng) 制 )通 氣 (即 設(shè)置 的 潮 氣 量 或 吸 氣 峰 壓 ), 若 無(wú) 自 主 呼 吸 或 自 主 呼 吸較 弱 不 能 觸 發(fā) 時(shí) , 在 自 主 呼 吸 期 結(jié) 束 時(shí) (即 一 個(gè) 呼 吸周 期 結(jié) 束 )呼 吸 機(jī) 自 動(dòng) 給 一 次 指 令 通 氣 . 此 后 在 自 主呼 吸 期 的 剩 余 時(shí) 間 內(nèi) 允 許 患 者 自 主 呼 吸 , 即 使 自 主呼 吸 力 達(dá) 到 觸 發(fā) 閾 ,呼 吸 機(jī) 也 不 給 指 令 通 氣 , 但 可 給予 一 次 PS(需 預(yù) 設(shè) ). 圖 中 笫 二 、 五 個(gè) 方 框 說(shuō) 明 觸 發(fā)窗 期 巳 消 逝 , 呼 吸 機(jī) 給 于 一 次 強(qiáng) 制 通 氣 . 第 一 、 三 、四 、 六 均 為 在 觸 發(fā) 窗 期 內(nèi) 自 主 呼 吸 力 達(dá) 到 觸 發(fā) 閾 , 呼 吸 機(jī) 給 予 一 次 同 步 指 令 通 氣 . SIMV的 優(yōu) 缺 點(diǎn) SlMV能 與 患 者 的 自 主 呼 吸 相 配 合 ， 因 而 可 減少 患 者 與 呼 吸 機(jī) 的 拮 抗 。 患 者 在 機(jī) 械 通 氣 時(shí) 自覺(jué) 舒 服 ， 并 能 防 止 潛 在 的 并 發(fā) 癥 ， 如 氣 壓 傷 等。 與 A/C模 式 相 比 較 ， SlMV產(chǎn) 生 過(guò) 度 通 氣 的 可 能性 較 小 ， 這 與 患 者 在 SlMV時(shí) 能 主 動(dòng) 控 制 呼 吸頻 率 與 潮 氣 量 有 關(guān) 。 由 于 患 者 能 應(yīng) 用 較 多 的 呼吸 肌 群 ， 故 呼 吸 肌 萎 縮 的 可 能 性 較 小 。 與 CMV或 A/C模 式 相 比 ， SlMV通 氣 的 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 效 應(yīng)較 少 ， 這 與 平 均 氣 道 壓 力 較 低 有 關(guān) 。 SlMV屬 于 時(shí) 間 調(diào) 整 方 式 ， 因 而 有其 缺 點(diǎn) ： 如 患 者 自 主 呼 吸 良 好 ， 會(huì) 使 SlMV頻 率 增 加， 可 超 過(guò) 原 先 設(shè) 置 的 頻 率 ； 同 步 觸 發(fā) 的 強(qiáng) 制 通 氣 量 ， 再 加 上 患 者 自 主呼 吸 的 潮 氣 量 可 導(dǎo) 致 通 氣 量 的 增 加 。 如 病 情 惡 化 ， 患 者 的 自 主 呼 吸 突 然 停 止 ，則 可 發(fā) 生 通 氣 不 足 ； 由 于 自 主 呼 吸 存 在 ， 一 定 程 度 上 可 增 加 呼吸 功 ， 如 使 用 不 當(dāng) 將 導(dǎo) 致 呼 吸 肌 群 的 疲 勞 。 應(yīng) 用 SlMV的 監(jiān) 護(hù) 患 者 的 呼 吸 頻 率 如 果 呼 吸 頻 率 增 加 ， 應(yīng) 重 新 測(cè) 定 自 主 呼吸 的 潮 氣 量 ， 一 般 來(lái) 說(shuō) ， 自 主 呼 吸 的 潮氣 量 應(yīng) 為 5 8ml/kg。 如 果 患 者 出 現(xiàn) 呼 吸肌 群 的 疲 勞 ， 會(huì) 發(fā) 生 淺 而 速 的 通 氣 ， 這可 造 成 肺 不 張 、 肺 順 應(yīng) 性 下 降 并 增 加 呼吸 功 ， 此 時(shí) 需 加 強(qiáng) 呼 吸 支 持 。 SIMVAutoFlow同 步 間 歇 指 令通 氣 -自 動(dòng) 流 速 調(diào) 節(jié) （ SIMVAutoFlow） SIMV的 應(yīng) 用 指 征 ： 1. 呼 吸 中 樞 正 常 ， 但 是 患 者 的 呼 吸 肌 群不 能 勝 任 全 部 的 呼 吸 功 。2 患 者 的 臨 床 情 況 已 能 允 許 設(shè) 定 自 己 的呼 吸 頻 率 ， 以 維 持 正 常 的 PaCO2。3 撤 離 呼 吸 機(jī) 。 6 呼 氣 末 正 壓 （ PEEP） 主 要 目 的 是 增 加 肺 容 積 、 提 高 平 均 氣 道 壓 力 、改 善 氧 合 。 另 外 ， 呼 氣 末 正 壓 還 能 抵 銷(xiāo) 內(nèi) 源 性 呼 氣 末 正 壓， 降 低 內(nèi) 源 性 呼 氣 末 正 壓 引 起 的 吸 氣 觸 發(fā) 功 。但 是 呼 氣 末 正 壓 可 引 起 胸 腔 內(nèi) 壓 升 高 ， 導(dǎo) 致 靜脈 回 流 減 少 、 左 心 前 負(fù) 荷 降 低 。 呼 氣 末 正 壓 水 平 的 設(shè) 置 理 論 上 應(yīng) 選 擇 最 佳 呼 氣末 正 壓 ， 即 獲 得 最 大 氧 輸 送 的 呼 氣 末 正 壓 水 平， 臨 床 上 應(yīng) 用 較 為 困 難 。 如 FiO 在 0.6 以 上 才 能 維 持 一 定 的 SaO2 ， 應(yīng)考 慮 使 用 PEEP。 脈 搏 血 氧 飽 和 度 測(cè)定 儀 能 連 續(xù) 監(jiān) 測(cè) 血氧 飽 和 度 ， 可 作 為調(diào) 節(jié) 依 據(jù) 。 呼 吸 機(jī) 呼 氣 末 正 壓 的 設(shè) 置 對(duì) 于 ARDS患 者 ， 呼氣 末 正 壓 水 平 的 選 擇 應(yīng) 結(jié) 合 吸 入 氧 濃 度 、 吸 氣時(shí) 間 、 動(dòng) 脈 氧 分 壓 水 平 及 目 標(biāo) 水 平 、 氧 輸 送 水平 等 因 素 綜 合 考 慮 。 肺 力 學(xué) 監(jiān) 測(cè) （ 壓 力 -容 積環(huán) ） 的 開(kāi) 展 ， 使 呼 氣 末 正 壓 選 擇 有 據(jù) 可 依 。 一 般 認(rèn) 為 ， 在 急 性 肺 損 傷 早 期 ， 呼 氣 末正 壓 水 平 應(yīng) 略 高 于 肺 壓 力 -容 積 環(huán) 低 位 轉(zhuǎn)折 點(diǎn) 的 壓 力 水 平 。 對(duì) 于 胸 部 或 上 腹 部 手 術(shù) 患 者 ， 術(shù) 后 機(jī) 械通 氣 時(shí) 采 用 3 5cmH20的 呼 氣 末 正 壓 ，有 助 于 防 止 術(shù) 后 肺 不 張 和 低 氧 血 癥 。 呼 氣 末 壓 力 呼 氣 末 壓 力 為 呼 氣 即 將 結(jié) 束 時(shí) 的 壓 力 ， 等 于 大氣 壓 或 呼 氣 末 正 壓 。 當(dāng) 吸 氣 延 長(zhǎng) 、 呼 氣 縮 短 時(shí)， 呼 氣 末 肺 泡 內(nèi) 壓 仍 為 正 壓 ， 即 產(chǎn) 生 內(nèi) 源 性 呼氣 末 壓 力 ， 此 時(shí) ， 呼 氣 末 的 氣 道 壓 力 和 肺 泡 壓力 不 同 。 因 此 ， 吸 氣 末 氣 道 壓 力 高 于 肺 泡 內(nèi) 壓力 ， 與 氣 道 對(duì) 氣 流 的 阻 力 有 關(guān) ， 而 在 呼 氣 末 ，如 氣 道 壓 力 低 于 肺 泡 內(nèi) 壓 力 ， 則 與 內(nèi) 源 性 呼 氣末 正 壓 有 關(guān) 。 值 得 臨 床 醫(yī) 師 注 意 。 謝 謝 ！ 具 體 指 征 是 ： 呼 吸 頻 率 25 30次 min； 吸 氧 3 5L min條 件 下 ， 脈 搏 血 氧 飽 和 度（ SpO2） 93 ， 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 70 mmHg； 已 診 斷 為 急 性 肺 損 傷 （ALI） 或 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 （ ARDS） ； 尤 其 是 氧 合 指 數(shù) （ SaO2 FiO2） 300時(shí) ， 應(yīng) 考 慮 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 。 當(dāng) 病 情 加 重 ， 呼 吸 頻 率 30 35次 min； 無(wú) 創(chuàng) 通 氣 條 件 下 ， 脈 搏 容 積 血氧 飽 和 度 （ SpO2） 仍 85 90 ， 動(dòng) 脈 血 氧 分 壓 65 70 mmHg； 肺部 多 葉 病 變 且 病 變 范 圍 超 過(guò) 1 3或 X線(xiàn) 胸 片 48小 時(shí) 內(nèi) 病 灶 進(jìn) 展 50 ，伴 有 休 克 或 MODS； 尤 其 是 氧 合 指 數(shù) （ SaO2 FiO2） 200時(shí) ， 應(yīng) 考 慮 有創(chuàng) 通 氣 。 對(duì) 于 X線(xiàn) 胸 片 顯 示 肺 臟 炎 癥 病 變 較 輕 、 肺 部 分 泌 物 較 少 且 易 咳 出 、 氣 道阻 力 較 小 的 患 者 ， 宜 采 取 NIPPV治 療 ， 容 易 選 擇 合 適 的 吸 氣 氣 道 壓 力 （IPAP） 和 呼 氣 氣 道 壓 力 （ EPAP） ， 且 撤 機(jī) 過(guò) 程 順 利 ； 對(duì) 于 肺 部 病 變 較 重 、 炎 癥 吸 收 較 慢 或 存 在 嚴(yán) 重 合 并 癥 的 患 者 ， NIPPV療效 差 且 并 發(fā) 癥 較 多 ， 患 者 咳 痰 、 飲 水 或 進(jìn) 食 時(shí) SpO2會(huì) 有 明 顯 的 下 降 ， 此類(lèi) 病 人 應(yīng) 及 時(shí) 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開(kāi) ， 進(jìn) 行 IPPV治 療 。 謝 謝 ！