關(guān)于健康扶貧醫(yī)療費用兜底保障機制工作實施方案

關(guān)于健康扶貧醫(yī)療費用兜底保障機制工作實施方案根據(jù)*自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生計生委、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險扶貧工作的通知（桂人社發(fā)201764 號）文件精神，為切實減輕貧困人口醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧因病返貧的基本問題，建立完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及政府財政兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，確保順利完成脫貧攻堅任務(wù)，特制定本實施方案。一、工作目標(biāo)整合現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，對建檔立卡貧困人口的住院醫(yī)療費用和 29 種慢性?。ň唧w見附件）門診醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等綜合補償后，個人自付費用超過10%的部分，實行縣級財政兜底保障，減輕建檔立卡貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使建檔立卡貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、更好防病”。二、基本原則（一）堅持基本醫(yī)保、大病保險、民政救助和醫(yī)療救助兜底保障相結(jié)合原則。（二）堅持政府主導(dǎo)、人社主管、部門協(xié)作、財政監(jiān)管原則。三、對象范圍全縣建檔立卡的貧困人口（含脫貧不脫策人員）。四、保障方式（一）基本醫(yī)療保險保障一批建檔立卡農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 60%費用由政府財政承擔(dān)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金比普通人員提高 5%的報銷比例。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院取消起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由 90%提高至 95%，二級醫(yī)院由 75%提高至 80%，市三級醫(yī)院由 60%提高至 65%，自治區(qū)三級醫(yī)院由 55%提高至 60%；建檔立卡貧困人口和脫貧不脫策人員在縣域內(nèi)或經(jīng)審批到市級以上?？苹蛉夅t(yī)院住院費用實際報銷比例達(dá)到 90%以上。特慢性病、長期慢性病門診醫(yī)療費用個人實際報銷比例提高至 80%。（二）大病保險保障一批人社部門為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一購買大病醫(yī)療保險，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用比普通人員提高 10%報銷比例，起付線比普通人員降低 50%。大病保險起付線從 8000 元降至 3500 元，報銷比例提高 10%。（三）民政特困醫(yī)療救助保障一批民政部門對建檔立卡貧困人口中的農(nóng)村特困供養(yǎng)人員患者實施醫(yī)療救助，保障其能夠充分享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（四）縣政府兜底保障一批1.由縣人民政府出資，縣衛(wèi)生計生局為建檔立卡貧困人口每人購買貧困人口醫(yī)療救助保險（下稱健康扶貧保險），對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、民政特困醫(yī)療救助、其他補償（包含醫(yī)療救助等其他補償途徑）后，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例未達(dá)到 90%的，由健康扶貧保險進(jìn)行再次賠付，確保實際報銷比例達(dá) 90%。2.保險公司理賠款支付方式：理賠款均通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付給被保險人。（1）簽約當(dāng)日起至“一站式”系統(tǒng)未安裝完成以前，縣內(nèi)貧困戶的健康保險賠付，由人保財險與縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院及有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂墊付協(xié)議，醫(yī)院先行給住院的建檔立卡貧困戶患者發(fā)生的費用墊付到 90%，人保財險與醫(yī)院每月進(jìn)行結(jié)算，于當(dāng)月 15 日前支付上月醫(yī)院墊付金額給醫(yī)院，“一站式” 系統(tǒng)安裝完成正式啟用后，直接由醫(yī)院進(jìn)行墊付，人保財險每月與醫(yī)院結(jié)算。（2）縣外住院費用報銷由貧困人口住院人員或家庭向人保財險提交相關(guān)材料（含住院費用發(fā)票、住院費用清單、貧困人口證明、身份證、戶口簿、銀行卡），由工作人員做好登記后將賠付資金直接打入貧困人口賬戶。（3）2018 年 1 月 1 日至簽訂協(xié)議前建檔立卡貧困患者住院發(fā)生醫(yī)療費用報銷比例未達(dá) 90%的由人保財險自行與社保部門對接詳細(xì)名單，人保財險在 2 個月內(nèi)將個人單次醫(yī)療費用總體報銷比例賠付到 90%。（4）自治區(qū)統(tǒng)一確定的 29 種門診特殊慢性病由 2018 年 1月 1 日至 11 月 30 日為一個周期，12 月 1 日至次年 11 月 30 日為一個周期，以此類推，人保財險將貧困戶門診特殊慢性病發(fā)生醫(yī)療費用賠付至 80%，并于每年 12 月 15 日前將賠付金額打入貧困人口賬戶。五、保障流程（一）建檔立卡貧困患者到各定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)時，出示本人身份證或者社會保障卡，醫(yī)保系統(tǒng)能自動識別該患者是否是建檔立卡貧困戶。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)審核貧困患者參保身份和扶貧救助對象身份后，無需交納住院押金，直接辦理相關(guān)診療手續(xù)，并簽訂“先診療，后付費”協(xié)議，收存相關(guān)證件材料。（三）貧困患者出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算基本醫(yī)療保險、大病保險及農(nóng)村特困供養(yǎng)人員的民政特困醫(yī)療救助等補償部分。（四）民政特困醫(yī)療救助暫時不能即時結(jié)算的，貧困患者可在出院后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門申請醫(yī)療救助。（五）符合各項醫(yī)保報銷和開展醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算條件的醫(yī)療救助費用，由醫(yī)療機構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)和民政部門進(jìn)行結(jié)算。（六）對于發(fā)生了醫(yī)療費用并通過基本醫(yī)療、大病保險、民政救助三個渠道政策補助，實際報銷比例仍未達(dá)到 90%的建檔立卡貧困人口，系統(tǒng)未完善以前由縣社保局提供數(shù)據(jù)給保險公司進(jìn)行賠付，系統(tǒng)完善后即可完成一站式結(jié)算。六、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。開展健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措，各部門要高度重視，各負(fù)其責(zé)、積極協(xié)作，共同抓好落實，確保各項兜底保障政策有效銜接，減輕建檔立卡貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。（二）加強宣傳引導(dǎo)。整合宣傳資源，加強對健康扶貧兜底保障政策的宣傳和解讀，讓建檔立卡貧困人口真正了解各項醫(yī)療保障的內(nèi)容，增強其戰(zhàn)勝病魔，努力脫貧的信心，使健康扶貧這項惠民政策深入人心。（三）完善信息網(wǎng)絡(luò)。基本醫(yī)療保險、大病保險、大病救助、民政特困醫(yī)療救助等經(jīng)辦管理機構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，直接與定點醫(yī)院實現(xiàn)“一站式”信息對接和即時結(jié)算。自治區(qū)統(tǒng)一確定的門診特殊慢性病病種根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會保障廳印發(fā)*城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法（桂人社發(fā)201725 號）內(nèi)的第二條，明確了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓?。ǜ呶＝M）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全/腎透析、各種惡性腫瘤、器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 29 種疾病。