創(chuàng)面與換藥總結(jié)

創(chuàng)面與換藥一、創(chuàng)面的定義創(chuàng)面也稱為傷口，是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞、皮膚正常功能受損以及一定量正常組織的丟失。二、創(chuàng)面的分類（一）根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。一般認為，急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前2個星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面是由于受某些不利因素如感染、異物、缺血等的影響導致創(chuàng)面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時間超過2個星期，這時的創(chuàng)面稱之為慢性創(chuàng)面。由此可見，所有慢性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來。常見的急性創(chuàng)面有：手術(shù)切口、外力損傷、燒傷常見的慢性創(chuàng)面有：褥瘡、下肢血管性（動脈性/靜脈性）潰瘍、糖尿病性足潰瘍、放射性潰瘍、癌性潰瘍、外傷后殘余創(chuàng)面（二）根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種：I類創(chuàng)面 - 表皮性損傷損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當創(chuàng)面較小時，其愈合系通過基底細胞的分裂、增生和分化后向上移行而實現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始分裂、增殖來啟動愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應地非常簡單。II類創(chuàng)面 - 真皮性損傷損傷較深，達真皮層甚至皮下組織。III類創(chuàng)面 - 全層性損傷損傷深達筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。 （三）根據(jù)創(chuàng)面的清潔程度，將創(chuàng)面分為三類：清潔創(chuàng)面 未受細菌污染的傷口，包括大部分手術(shù)切口，此傷口如經(jīng)正確處理，一般都能達到一期愈合。污染傷口有細菌沾染，但尚未發(fā)生感染的傷口。一般傷口8小時之內(nèi)處理者屬此類傷口，但單純切割傷、頭面部傷在12小時內(nèi)者可按污染傷口處理，傷后即開始注射抗生素在12小時內(nèi)者也可按污染傷口處理。污染傷口及時清倉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，爭取一期愈合。感染傷口傷口被細菌污染嚴重，傷口已發(fā)生細菌感染，有較多分泌物、膿液或壞死組織感染傷口只能通過換藥，達到二期愈合。 三、創(chuàng)面愈合（一）定義創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復（Repair）、重建（Reconstruction），進行修補的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應性反應。愈合的方式有兩種。丟失的組織細胞的修復可以是原來組織細胞的“完全復原”稱之為“再生”（Regeneration）；丟失的組織細胞由非特異性的結(jié)締組織增生來替代，形成“不完全復原”稱之為“修復”（Repair），臨床上絕大多數(shù)是這種類型的愈合。（二）創(chuàng)面愈合的過程創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細胞如巨噬細胞、中性粒細胞以及修復細胞如成纖維細胞、表皮細胞等的一系列生物學活動，同時，細胞基質(zhì)也參與其中。創(chuàng)面愈合分四期。1、凝血期從創(chuàng)面形成的一瞬間開始，機體首先出現(xiàn)的反應是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復雜的生物學反應： 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細血管等反應性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)使血管進一步收縮，血流減慢。最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程均被啟動。凝血過程結(jié)束后，機體即開始進行創(chuàng)面的愈合。 2、炎癥期（Inflammation phase）這一時期自創(chuàng)面形成開始的前2-3天。由于局部血管的收縮，導致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴張；同時，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機體的防御反應（炎癥反應）：免疫細胞如中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等炎性細胞向創(chuàng)面移動和集中。一方面，粒細胞防止或吞噬入侵的細菌；另一方面，巨噬細胞吞噬消化壞死的組織細胞碎片。同時，這些炎性細胞組織破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶，即膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動組織的修復過程。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。同時，創(chuàng)面會反應性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。3、修復期（Reconstruction phase）上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。這一時期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。創(chuàng)面修復首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細胞開始增生，并向中心部位移行。與此同時，基底細胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細血管和結(jié)締組織的反應性增生。隨后，基底細胞的增生刺激肉芽組織的生長。肉芽組織的形成有著重要的生物學意義，主要表現(xiàn)在：填補組織的缺損；保護創(chuàng)面，防止細菌感染，減少出血；機化血塊和壞死組織及其他異物。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細胞覆蓋。4、成熟期（Maturation phase）然而，當創(chuàng)面被再生的上皮細胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因為新生的肉芽組織和上皮細胞還需要進一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。新形成的上皮細胞不斷分裂，使表皮層增厚。肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時，毛細血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。 （三）、創(chuàng)面愈合的方式不同的創(chuàng)面具有不同的特點，其愈合過程也有差異，愈合方式大致分為四種情況。1、表皮擦傷愈合，表皮擦傷后如無感染，數(shù)天可自然愈合。2、1期愈合，大部分手術(shù)切口及外傷傷口，經(jīng)過對位縫合，上皮連接，一星期左右即能愈合，只留有很少線形瘢痕。3、2期愈合，傷口較大或并發(fā)感染，主要通過肉芽組織增生和傷口收縮即瘢痕愈合，愈合時間長，外觀及功能恢復差。4、3期愈合或延遲愈合，傷口保持開放24-72小時，引流其分泌物，感染控制后予以縫合。（四）、導致創(chuàng)面難以愈合的因素1、傷口創(chuàng)面皮膚缺損過大外科常見的度以上的燙傷，頸癰、背癰切開引流后的大塊皮瓣壞死，下肢靜脈曲張引起的腿部慢性潰瘍及糖尿病患者的軟組織感染壞死等，如果皮膚缺損大于厘米以上，常規(guī)換藥是難以創(chuàng)面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修復，才能促進傷口的愈合。2、傷口感染創(chuàng)面感染是影響傷口愈合最常見的原因，除了一般性的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌感染外，還存在著綠膿桿菌、結(jié)核桿菌及真菌感染的可能。故長期難以愈合的傷口，要清洗創(chuàng)面，去掉壞死組織，并進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏實驗，有針對性地局部或全身使用抗生素，以促進傷口愈合。3、傷口內(nèi)有異物機體被銳利的釘、木刺、玻璃等物傷害后進行清創(chuàng)時（尤其在急診包扎處理時）很可能有細小異物遺留于傷口內(nèi)。這種留有異物的傷口很難愈合，雖經(jīng)反復換藥，但創(chuàng)面的紅、腫、疼痛無好轉(zhuǎn)，分泌物也不減少，如能及時清除傷口異物，再配合抗生素處理，創(chuàng)面可很快愈合。4、肉芽水腫反復多次的換藥，特別是不正規(guī)的換藥操作，很容易導致傷口肉芽水腫。水腫的肉芽呈淡白或淡紅色，分泌物多，且高出皮膚，使傷口遷延愈合。剪除高出皮膚的不健康肉芽，再以硫酸鎂或濃鹽水濕敷，3天換藥次，一月內(nèi)多可愈；必要時可進行局部植皮。5、全身營養(yǎng)不良患有腫瘤、糖尿病、結(jié)核等慢性消耗性疾病者，多數(shù)全身營養(yǎng)差，機體抵抗力弱，因此影響傷口的愈合。特別是經(jīng)化療、放療的腫瘤患者，傷口愈合更為困難。對此類病人要在局部處理創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，進行全身的營養(yǎng)支持療法，以提高其機體的營養(yǎng)水平，增強組織細胞的再生能力，這樣才能促進傷口愈合。6、傷口內(nèi)有血腫、積液傷口內(nèi)有血腫、積液等，如引流不暢也可導致傷口難以愈合。四、換藥（一）、換藥的目的1. 觀察傷口愈合情況，有無感染、出血、積液，以及傷口血供情況2. 清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、異物、滲出液3. 傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，促進組織生長4. 保持引流通暢，防止積液、感染5.包扎固定患部，減少患者痛苦。（二）換藥的無菌原則1.換藥者要戴口罩、帽子，換藥前后洗凈雙手，嚴格無菌操作；2.污染或用過的敷料扔在指定的區(qū)域，用于特殊性感染的敷料要集中焚燒；3.先換清潔傷口，其次是污染傷口，然后為感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口；4.凡屬高度傳染性傷口，如破傷風、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染傷口，應嚴格執(zhí)行隔離制度，用過的器械要單獨滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，換藥者要刷洗雙手并浸泡消毒；5.換藥室每日消毒。（三）換藥前準備1.首先向病人說明換藥的目的和可能發(fā)生的不適反應，消除其不安情緒，取得其配合；2.讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩；3.盡力尊重病人隱私權(quán)，尤其是會陰部和乳房部位的換藥；4.物品準備，包括換藥碗、無菌敷料、鑷子、止血鉗、剪刀、消毒棉球、紗布、膠布等。（四）、換藥操作步驟1、備齊需要用的換藥物品2、讓病人保持合適的體位3、解開敷料，應先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應與傷口縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷 4、檢查傷口，用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持活力碘紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口則由外向內(nèi)消毒）5、覆蓋外敷料，膠布固定 （五)、換藥頻率1、無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥，觀察有無出血、血腫、感染等情況，再確定下次換藥的時間2、出現(xiàn)敷料浸透、原因不明的發(fā)熱、刀口跳痛等情況，則隨時再次換藥 3感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次4新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次5嚴重感染、置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù) （六）常用敷料選擇1、干紗布：最常用，用于清洗、濕敷及遮蓋保護創(chuàng)面。2、油紗布：具有引流、保護創(chuàng)面、避免創(chuàng)面干燥以及延長換藥時間等作用。3、紗布條：有干紗條、凡士林紗條、浸有藥液的紗條等，一般作傷口引流用。4、棉墊：用于大面積創(chuàng)面包扎固定。5、碘仿紗條：具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進肉芽組織生長的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道。但碘仿有毒性，不宜長期使用。6、新型敷料（1）雙相作用敷料：造成局部潮濕的微小環(huán)境來促進傷口愈合（2）生物活性敷料：密閉敷料，與創(chuàng)面周圍緊密連接，防止干燥，為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的潮濕環(huán)境。（七）、常用藥物選擇1.酒精：褥瘡防護（50的）、皮膚及器械消毒（75的）。表皮完整的皮膚傷口可以用酒精換藥，一旦表皮破損就不能用酒精了，而且粘膜也不能用酒精消毒。2、碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低，很少有過敏反應。缺點是對油膩的創(chuàng)面或者皮脂腺發(fā)達的部位效果不好。3、碘酒：在有些醫(yī)院已經(jīng)被淘汰，因為過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。但可用于皮脂腺豐富的部位，因其更具穿透力，所以適用于頭皮的創(chuàng)口周圍。4.生理鹽水（0.9）：主要用于創(chuàng)口的洗滌、濕敷和沖洗。5.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時，能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽生長，在臨床上經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用。6.高滲葡萄糖：高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細菌細胞脫水，有抗菌作用，并能使機體局部細胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng)，促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，以及褥瘡療效較為顯著。7.雙氧水（3）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿腔、竇道，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8.慶大霉素溶液（0.2-0.5）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9.呋喃西林（0.02）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10.胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。11.紅汞（2）：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎12.魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。13.醋酸（0.5-2）：用于燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。14.洗必太（0.05）：創(chuàng)面、傷口的沖洗。15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕敷)。16.硫酸鎂（50）溶液：局部濕熱敷，用于軟組織挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。17.硼酸軟膏（5）：用于燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡，有去腐作用，促新鮮肉芽組織長出。18.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。19.魚石脂：有消炎消腫去腐作用，用于癤腫。不可用于破潰處、眼部及粘膜表面。20.龍膽紫溶液：具有殺菌及收斂作用，用于淺表皮膚或粘膜潰瘍的消毒，促進結(jié)痂愈合。21.表皮生長因子：有促細胞增殖和上皮生長作用，用于燒傷、潰瘍等創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時間。（八）特殊情況下的換藥1、傷口出現(xiàn)化膿性感染或者脂肪液化應及時間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手拿紗布或棉簽將傷口內(nèi)液體盡量擠出，用雙氧水和生理鹽水反復沖洗傷口，慶大霉素加濃鹽水濕敷創(chuàng)面。每天換藥一次，待新鮮肉芽組織長出后，改為每兩天換藥一次。有條件的可將傷口滲出液抽出行細菌培養(yǎng)+藥敏。2、對于有皮膚缺損的傷口缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用活力碘常規(guī)消毒，然后用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。如果缺損處創(chuàng)面肉芽新鮮，還可應用表皮生長因子。3、肉芽生長過度肉芽高出創(chuàng)緣，上皮不易覆蓋而延遲愈合。剪刀剪平或硝酸銀棒燒灼，壓迫止血，鹽水濕敷。創(chuàng)面此時不宜用油類敷料。4、肉芽水腫肉芽組織表面光滑亮晶，呈淡色或淡白色，分泌物較多，常高出創(chuàng)面，觸之有浮動感，不痛且不容易出血。 可用高滲鹽水濕敷，局部加壓包扎。5、難以愈合的陳舊性肉芽創(chuàng)面此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），不易愈合，可將刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷高滲鹽水或表皮生長因子。6、放置引流的縫合傷口多是污染傷口、感染傷口、滲出較多的傷口或易出血的傷口，放置引流的目的是為防止積血積液繼發(fā)感染及造成傷口不愈。引流物一般在術(shù)后24-48小時取出，在取出后如發(fā)現(xiàn)滲出物過多，可另換一條引流條。如果仍有大量滲液，可放置應乳膠管持續(xù)引流。