燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科診療指南(東莞市第五人民醫(yī)院)

東莞市第五人民醫(yī)院 臨床診療指南： 燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科分冊 燒傷整形外科 東莞市第五人民醫(yī)院臨床診療指南燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科分冊燒傷整形科 編著2015-4-1在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。第一章 總論3第一節(jié) 概述3第二節(jié) 臨床過程3第二章 早期處理7第一節(jié) 院前處理7一、現(xiàn)場急救7二、轉(zhuǎn) 運(yùn)9三、成批燒傷傷員的分流11第二節(jié) 急診處理11第三章 燒傷休克的診斷與防治16第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制及病理生理16第二節(jié) 診 斷18一、發(fā)病特點18二、病史18三、體征18四、監(jiān)測指標(biāo)19第三節(jié) 防 治20第五章 燒傷感染27第一節(jié) 膿毒癥的概念27第二節(jié) 病原菌變化動態(tài)與常見菌27第三節(jié) 病原菌侵人途徑28一、創(chuàng)面感染28二、靜脈導(dǎo)管感染28三、呼吸道感染28四、腸源性感染28第四節(jié) 防 治29一、非侵襲性感染29二、侵襲性感染30三、動、靜脈導(dǎo)管感染32四、燒傷繼發(fā)呼吸系統(tǒng)感染33第六章燒傷創(chuàng)面的愈合過程與處理35第一節(jié) 愈合過程35第二節(jié)處 理37第七章特殊部位燒傷46第一節(jié) 頭面部燒傷46第二節(jié) 手燒傷49第三節(jié)會陰部燒傷51第四節(jié) 吸入性損傷52第五節(jié) 消化道燒傷55第八章 特殊原因燒傷55第一節(jié) 電燒傷56第二節(jié) 化學(xué)燒傷62一、硫酸燒傷63二、硝酸燒傷64三、氫氟酸燒傷64四、鉻酸鹽燒傷65五、溴燒傷66六、氯乙酸燒傷66七、氨燒傷66八、氯化鋇燒傷67九、硫酸二甲酯燒傷67十、苯酚燒傷68十一、苯的氨基和硝基化合物燒傷69十二、石灰燒傷70十三、電石燒傷70十四、瀝青燒傷71十五、黃磷燒傷71十六、三氯化磷燒傷72十七、汽油浸泡燒傷72第三節(jié) 放射性燒傷73第四節(jié) 上肢熱壓傷75第九章 復(fù)合傷77第一節(jié) 燒傷復(fù)合傷77第二節(jié) 放射復(fù)合傷78第十章 燒傷瘢痕的防治80第一節(jié) 病因和分類80第二節(jié) 防 治82第十一章 冷 傷90第一節(jié) 局部凍結(jié)性冷傷（凍傷）90第二節(jié) 局部非凍結(jié)性冷傷96第三節(jié) 全身性冷傷97第四節(jié) 預(yù) 防100第十二章 燒傷病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療100第一節(jié) 疼痛機(jī)制及對機(jī)體的影響100第二節(jié) 反映疼痛的指征100第三節(jié) 燒傷病人麻醉及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 藥物的選擇及治療方案101第四節(jié) 鎮(zhèn)痛效果評判102第十三章 壓瘡103第十四章 糖尿病足105第十五章 下肢靜脈性潰瘍112第十六章 自身免疫性疾病并發(fā)潰瘍115第十七章 結(jié)核性潰瘍116第十八章 放射性潰瘍117第十九章 瘢痕潰瘍119第二十章 外科術(shù)后切口不愈含120第二十一章 竇道與瘺管121第一章 總論第一節(jié) 概述燒傷一般系指由于熱力如沸液（水、油、湯）、熾熱金屬（液體或固體）、 火焰、蒸氣和高溫氣體等所致的人體組織或器官損傷。皮膚是人體最大的器官，包裹在體表，因而首先造成皮膚損傷，嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟，也可傷及黏膜被覆的部位，如眼、口腔、 食管、胃、呼吸道、肛門、直腸、陰道、尿道等。應(yīng)當(dāng)指出的是，燒傷不僅是局部組織的損傷，而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)或損傷，尤其是大面積燒傷，全身各系統(tǒng)、組織均可被累及，因此，有人將“燒傷”稱為“燒傷 病”。嚴(yán)重?zé)齻?，立即出現(xiàn)廣泛的全身性炎性反應(yīng)，成為以后病情發(fā)展的基礎(chǔ)。也有人稱燒傷為創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)性疾病。由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害與熱力引起的一般病理變化、臨床過程相近，因此臨床上習(xí)慣將它們所致的組織損傷也稱為燒傷。但由于各類燒傷在病理變化、全身影響、病程、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等方面各具有特殊性，彼此之間均有一定的區(qū)別。故在診斷、分類統(tǒng)計上應(yīng)明確分為熱力燒傷、電 (流）燒傷、化學(xué)（性）燒傷和放射（性）燒傷。臨床上習(xí)慣所稱的“燙傷”， 系指由于熱液（沸湯、沸水、沸油）、蒸氣、鋼水等所引起的組織損傷，也是 熱力燒傷的一種。第二節(jié) 臨床過程根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點，一般將其臨床過程分為三期。一、體液滲出期除損傷的一般反應(yīng)外，無論燒傷的深淺或面積的大小，傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出。較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部組織水腫， 即使有時滲出體液較多，但經(jīng)過自身的調(diào)理，對有效循環(huán)血量的影響可不明顯。大面積燒傷（一般指度、度、度燒傷，燒傷創(chuàng)面面積成人在30%、 小兒在15%以上者），若搶救不及時或不當(dāng)，自身不能調(diào)理而迅速發(fā)生體液喪失時，由于循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血流動力的改變，進(jìn)而發(fā)生休克。因此又稱此期為“休克期”，系指燒傷面積較大者而言。導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理變化為燒傷區(qū)及其周圍或深層組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，大量血漿樣液體自血液循環(huán)滲人組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出，因而喪失了大量的水分、鈉鹽和蛋白質(zhì) (主要為白蛋白）。這些變化在嚴(yán)重?zé)齻麜r不僅發(fā)生在局部，亦可不同程度地見于身體未燒傷的部位及內(nèi)臟；同時，因燒傷深度不同，局部表現(xiàn)也不一致。I 度燒傷，主要表現(xiàn)是血管擴(kuò)張、皮膚發(fā)紅和疼痛，水腫較少。度燒傷，主要表現(xiàn)是燒傷區(qū)及其周圍發(fā)生水腫，燒傷越深則水腫越重，水腫滲出液積聚于表皮與真皮間，則形成水皰。水皰表皮剝脫后，在淺度創(chuàng)面，由于真皮層直接外露，充血的創(chuàng)面滲出較多、較紅，溫度較高，并因感覺神經(jīng)末梢暴露而產(chǎn)生劇痛；在深度創(chuàng)面，則由于壞死的部分真皮層仍附著于創(chuàng)面，故顏色淡紅或白中透紅，滲出較少，溫度較低，感覺遲鈍。在度燒傷，因全層皮膚被毀形 成焦痂，故干燥無滲液和疼痛，壞死組織下血管擴(kuò)張并有血栓形成。度燒傷創(chuàng)面無滲液，但燒傷區(qū)及其周圍水腫一般較度為重。燒傷水腫的嚴(yán)重程度尚因部位與組織結(jié)構(gòu)而異，如身體低垂部位水腫較重；頭頸部血液循環(huán)豐富且組織疏松，故水腫較劇，尤其小兒更為顯著。度燒傷組織燒焦壞死。在毛細(xì)血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及其周圍組織雖未致死，但因水腫壓迫、血栓形成等而缺血、缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜功能改變與細(xì)胞代謝障礙，無氧代謝增加，K+自細(xì)胞內(nèi)移出，Na+和Ca2+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫和超載，從而加重水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào)。缺血、缺氧嚴(yán)重者， 尚可有大量血管活性物質(zhì)、凝血活酶等釋出，進(jìn)一步使毛細(xì)血管擴(kuò)張與通透性增加，血流緩慢、淤滯，滲出增多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、微循環(huán)障礙，細(xì)胞壞死。它們又反過來加重組織缺氧，形成惡性循環(huán)。此外，由于皮膚的破壞，失去了控制水分蒸發(fā)的屏障，故在大面積燒傷時，度、度創(chuàng)面蒸發(fā)的水分甚多，這也是引起體液喪失不可忽視的因素。由于大量體液外滲，燒傷休克為低血容量性休克。表現(xiàn)為低血漿容量、血 濃縮、低蛋白血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。其發(fā)生機(jī)制與血流動力學(xué)方 面的改變，諸如因循環(huán)血量下降所引起的心排出量降低、血壓下降及組織血液灌注不良、微循環(huán)變化等，與失血性休克基本相同。不同的是，燒傷后體液從毛細(xì)血管滲出以至大量喪失有一發(fā)展過程，因此為人體的代償和治療創(chuàng)造了條 件、贏得了時間。人體的代償方式大致有：1.通過主動脈弓和頸動脈竇的反射，以及釋放大量兒茶酚胺等，使心率增快，周圍和內(nèi)臟血管收縮，以增加回心血量及有效循環(huán)血量。2.醛固酮分泌增多，使鈉排出量減少，間接地有利于血容量的維持。3.小動脈收縮后，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低；同時由于水和電解質(zhì)從血管內(nèi)滲出的速度較蛋白質(zhì)為快，膠體滲透壓暫時相對較高，有利于從未燒傷區(qū)域內(nèi)將組織間液轉(zhuǎn)入血管內(nèi)。4.抗利尿激素增多，使尿量減少。5.由于口渴，飲水量增多等。體液滲出期的關(guān)鍵是休克的防治。根本的問題是如何改善血管通透性，減少或防止?jié)B出。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對這一問題進(jìn)行過不少實驗研究，例如應(yīng)用抗炎癥介質(zhì)、抗細(xì)胞因子、抗氧自由基藥物及中草藥等，它們均具有一定的抗?jié)B作用，但是大多數(shù)只是在致傷前用藥效果才較明顯，不切合臨床實際。此外，血管通透性增加的因素涉及諸多的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等，較復(fù)雜，不是單一因素的作用。因此，在積極維護(hù)人體本身調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上，及早進(jìn)行補(bǔ)液治療，迅速恢復(fù)循環(huán)血量，改善組織血液灌注和缺血、缺氧，宜采取抗炎、抗自由基和保護(hù)細(xì)胞等綜合措施，防治燒傷休克。燒傷后，體液喪失的速度一般以傷后2-8小時為高峰，至傷后18-24小時速度減緩。當(dāng)然燒傷面積越大，喪失速度也越快，休克發(fā)生的時間也越早。因此，要爭取時間，在休克未發(fā)生或未發(fā)展至嚴(yán)重階段前，積極進(jìn)行治療，迅速補(bǔ)充血容量，增加心排出量等，以改善組織血液灌注，休克多可被糾正或防治。此期中常見的內(nèi)臟并發(fā)癥為急性腎衰竭、肺水腫、急性肺功能不全、 腦水腫、應(yīng)激性潰瘍等，應(yīng)注意防治。但它們的發(fā)生多與嚴(yán)重休克有關(guān)， 因此積極防治休克的本身，也是預(yù)防這些內(nèi)臟并發(fā)癥的重要措施。度和 IV度燒傷時，紅細(xì)胞因熱力而直接被破壞，除可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血外，尚可由于嚴(yán)重血紅蛋白尿，加重早期腎功能障礙，甚至引起急性腎衰竭，應(yīng)及早防治。嚴(yán)重?zé)齻蟛痪?，心排出量即有明顯下降。以往多認(rèn)為是血容量減少、回 心血量不足所引起。近年動物實驗表明，心排出量下降常發(fā)生于血漿容量下降之前下降程度也與之不成比例。因此認(rèn)為燒傷后心排出量下降并非完全因血漿量減少所引起，而是燒傷血漿中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或損害，收縮力減低。不僅動物實驗已證明燒傷早期心肌細(xì)胞已有明顯損害，而且在臨床上燒傷患者早期心肌酶譜也顯著升高。因此，嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)盡早考慮心力的扶持。體液滲出持續(xù)時間一般為36-48小時，嚴(yán)重?zé)齻麜r可延至48小時以上甚至72小時。隨后血流動力方面趨于穩(wěn)定，毛細(xì)血管通透性大多逐漸 恢復(fù)正常，水腫液開始回收，組織水腫逐漸消退，創(chuàng)面變干燥。此時臨床上習(xí)慣稱為“水腫回收期”。在大面積燒傷患者，血液可出現(xiàn)稀釋現(xiàn)象，尿量與尿鈉排出增多。在體液滲出期，如補(bǔ)液速度過快、過多，或體液回 吸收時仍繼續(xù)大量輸液，則有發(fā)生循環(huán)血量過多和腦水腫、肺水腫和腹腔間隙綜合征的危險?；厥諘r間因燒傷嚴(yán)重程度及有無繼發(fā)創(chuàng)面感染而異。沒有感染的小面積燒傷，2-3天即可完成；大面積深度燒傷特別是并發(fā) 感染者，有時可延續(xù)23周。二、急性感染期燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白質(zhì)的滲出液，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。在深度燒傷區(qū)的周圍，還因血栓形成致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙。人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物均難以到達(dá)局部，更有利于細(xì)菌的繁殖。因此繼休克后或在休克的同時，急性感染是對燒傷患者的另一個嚴(yán)重威脅。燒傷越深，面積越大，感染機(jī)會也越多，感染越重。創(chuàng)面為感染的主要來源，細(xì)菌來源一般為傷后污染，包括接觸環(huán)境和傷員本身呼吸道、消化道細(xì)菌的污染等。其中又以接觸污染為多；其次是殘留在殘存毛囊、皮脂腺和周圍健康皮膚皺褶中的細(xì)菌。近年的研究已證明，在嚴(yán)重?zé)齻麜r，由于應(yīng)激反應(yīng)和缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素可突破黏膜屏障，經(jīng)淋巴液、血液遷移至全身，并可到達(dá)燒傷創(chuàng)面，導(dǎo)致腸源性感染。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足（最早可在傷后6-8小時開始）即迅速繁殖，并向四周和深處蔓延，開始表現(xiàn)為急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎等局部感染。如果患者全身情況較好或燒傷面積較小、較淺，局部感染經(jīng)過適駕治療后可被控制3-5天自行消退。否則，感染可繼續(xù)發(fā)展，除可引起膿毒癥狀、創(chuàng)面加 深、水腫回收延緩等外，嚴(yán)重者尚可出現(xiàn)?。ň┭Y，或向創(chuàng)面深部健康組織侵襲形成“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”等全身性感染。傷后3-10天，正值水腫回收期，患者經(jīng)休克打擊后，內(nèi)臟和身體各種功能尚未及調(diào)整，局部肉芽屏障尚未臻形成；體液重新分布，尤其是回吸收過程中尚可能將水腫液中所含的大量有害物質(zhì)，包括炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、毒素等帶入。這不僅使人體抵抗力處于低潮，而且可促使全身炎癥過度反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，有利于細(xì)菌的入侵，更加之機(jī)體免疫防御系統(tǒng)受到燒傷的嚴(yán)重打擊，也陷于紊亂狀況，致免疫失衡。與抗感染能力密切相關(guān)的免疫系統(tǒng)的各組成部分在傷后，尤其是傷后早期（急性期）也遭受了不同程度的損害。在體液免疫方面，雖然血中免疫球蛋白含量的 減少不甚顯著，但針對新抗原的抗體形成存在一定障礙；具有凋理和殺死細(xì)菌 功能的補(bǔ)體傷后早期被激活消耗，以至水平下降；具有非特異性調(diào)理作用的血中纖維結(jié)合蛋白也有明顯降低。此外，血中還會出現(xiàn)可能來自受損組織或其他來源的具有抑制作用的因素，被認(rèn)為是導(dǎo)致免疫功能紊亂的原因之一。在細(xì)胞免疫方面，居于抗感染第一線的中性粒細(xì)胞，其吞噬和殺菌能力傷后均有所減弱；執(zhí)行特異性免疫功能的淋巴細(xì)胞，尤其是T細(xì)胞的某些亞群（如輔助性 T細(xì)胞等）嚴(yán)重受抑，而抑制性T細(xì)胞又處于被激活狀態(tài)，更加重了免疫功 能的被抑制；既參與非特異性免疫（如異物的廓清等），又參與特異性免疫，被認(rèn)為與機(jī)體防御功能關(guān)系密切的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)也呈現(xiàn)功能上的明顯紊乩。以上種種是導(dǎo)致機(jī)體對入侵微生物易感性增加，致使感染易于發(fā)生，且一旦發(fā)生又難以控制的主要原因之一。尤其是患者休克渡過不平穩(wěn)，或合并嚴(yán)重吸入性損傷、其他創(chuàng)傷或中毒等，更易于發(fā)生全身性感染。不難看出，急性感染在水腫回收期為髙潮，隨后其發(fā)生率雖有所下降，但緊接著進(jìn)入溶痂期，焦痂或痂皮開始“自溶脫痂”，富含蛋白質(zhì)的溶解組織又是細(xì)菌生長的良好條件，故一直延續(xù)到傷后3-4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的機(jī)會才逐漸減少。感染的預(yù)防，尤其是全身性感染的預(yù)防是此期的關(guān)鍵。但此期中內(nèi)臟等并發(fā)癥的發(fā)生也最多見，常見的有肺部感染、因感染所引起的腎功能障礙、心功能不全、燒傷應(yīng)激性潰瘍、肝功能不全、中毒性腦病、腦水腫、凝血功能障礙等，特別是多器官功能障礙（或衰竭）綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, mods 或 multiple organ failure syndrome, MOFS)。并發(fā)癥往往與全身性感染互為因果，彼此又相互關(guān)聯(lián)，因此其防治在此期中也占有重要地位。燒傷感染的預(yù)防，特別是嚴(yán)重大面積燒傷的預(yù)防，是一個復(fù)雜的問題。如上所述，涉及的方面較多，但主要原則如下：1.積極維持機(jī)體本身的抗病能力，例如及早防治休克，使缺血、缺氧性損害減低到最低程度等。2.及早移除壞死組織，減少有害物質(zhì)。3.及早封閉創(chuàng)面。4.加強(qiáng)代謝調(diào)理和營養(yǎng)支持。5.合理應(yīng)用抗生素。三、修復(fù)期此期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就幵始。I度燒傷，3-5天痊愈，脫屑，無瘢痕。淺度燒傷，由于生發(fā)層僅部分被毀，如無感染，1-2周痊愈或“痂下愈合”，也不遺留瘢痕。深度 燒傷，如無感染，經(jīng)3-4周后，有可能依靠殘存皮膚附件的上皮再生，將創(chuàng)面覆蓋愈合，故有時亦可“痂下愈合”。但由于創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島覆 蓋以前已有一定量的肉芽組織形成，故愈合后可產(chǎn)生瘢痕。而度燒傷或嚴(yán)重感染的度燒傷，由于皮膚附件完全被毀，創(chuàng)面只能由四周創(chuàng)緣的上皮向內(nèi)生長覆蓋。因此，創(chuàng)面較大時，如不經(jīng)植皮，多難自愈，有時可形成頑固性慢性潰瘍。愈合后生成大量瘢痕。無論深度燒傷的痂皮或度、IV度燒傷的焦痂，大多在傷后23周或更長時間開始與肉芽組織分離，自溶脫痂。已如前述，此時不但有大量壞死組織液化，感染機(jī)會增多，而且脫痂后大片肉芽組織外露，大量體液喪失，可能造成代謝紊亂，如脫水、缺鉀、低蛋白血癥、貧血等。如不及早去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），用植皮等方法消滅創(chuàng)面，將影響人體抵抗力和導(dǎo)致全身性 感染的發(fā)生。促使創(chuàng)面早期愈合是本期的關(guān)鍵。加強(qiáng)控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)和扶持人體修復(fù)功能等都很重要。深度創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生的瘢痕有瘢痕增生、攣縮畸形、痛性瘢痕等，均需要有一個功能鍛煉和整形矯正的過程以恢復(fù)功能；內(nèi)臟也需要一個修復(fù)過程；此外嚴(yán)重大面積深度燒傷愈合后，由于大部分汗腺被毀，人體散熱調(diào)節(jié)體溫能力變差，更需要一個調(diào)整適應(yīng)過程。因此，創(chuàng)面愈合以后的過程臨床上又稱為 “功能恢復(fù)期”或“康復(fù)期”，故有人將此期分為兩期，即“創(chuàng)面修復(fù)期”和“功能恢復(fù)期”。此期長短不一，依病情而異，有的需要數(shù)月或數(shù)年；少數(shù)患者尚可發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，例如骨關(guān)節(jié)畸形、尿路結(jié)石、心功能障礙、腦病、 瘢痕惡性變等。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，燒傷的臨床過程較復(fù)雜，三期之間互相重疊、互相影響。例如，在體液滲出期不久，急性感染期與修復(fù)期即已開始；嚴(yán)重休克往住易導(dǎo)致全身性感染的發(fā)生，而急性感染發(fā)生后又可影響休克的發(fā)生與發(fā)展，增加其嚴(yán)重性和治療的困難；沒有感染的創(chuàng)面愈合早、瘢痕也少，相反，感染創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕增多。所有的燒傷也并不是都必須經(jīng)過這三個過程，例如，淺度燒傷如處理恰當(dāng)，可以痂下愈合；深度燒傷早期切痂植皮后可獲早期愈合等。第二章 早期處理第一節(jié) 院前處理一、現(xiàn)場急救燒傷的嚴(yán)重程度主要取決于燒傷總面積的大小和深度傷的多少，除燒傷因素自身的強(qiáng)度外，另一個重要的因素取決于它作用于體表面的大小和持續(xù)時間的長短。作用范圍廣則燒傷面積大；持續(xù)時間長、局部壓力大則燒傷深。因此，當(dāng)傷員受傷后應(yīng)迅速脫離致傷源，以減少損傷面積和減輕損傷深度，并進(jìn)行必要的緊急救護(hù)，這是現(xiàn)場急救的基本原則。(一)迅速脫離致傷源致傷物（火焰、化學(xué)物質(zhì)等）從接觸人體到造成損傷均有一個過程，只是時間的長短不一而已。因此，現(xiàn)場急救要爭取時間使傷員迅速脫離致傷源，有效的現(xiàn)場救護(hù)可減輕傷情。常用的滅火方法如下：1.火焰燒傷衣服著火，應(yīng)迅速脫去燃燒的衣服；或就地臥倒打滾壓滅火焰或以水澆；或用衣、被等物撲蓋滅火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加頭面部燒傷及呼吸道吸人性損傷。2.熱液燙傷立即脫去熱液浸濕的衣服。3.化學(xué)燒傷化學(xué)物質(zhì)種類繁多，常見的有酸、堿、磷等。當(dāng)化學(xué)物質(zhì)接觸皮膚后，其損傷程度與化學(xué)物質(zhì)的濃度和作用時間有關(guān)。即濃度越髙、時間越長對機(jī)體的損傷越重。故受傷后應(yīng)首先將浸有化學(xué)物質(zhì)的衣服迅速脫去， 并立即用大量水沖洗，以稀釋和去除創(chuàng)面上的化學(xué)物質(zhì)。生石灰燒傷應(yīng)先用干布擦凈生石灰粉粒，再用水沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重?zé)齻?。磷燒傷?yīng)迅速脫去染磷的衣服，并用大量水沖洗創(chuàng)面或?qū)?chuàng)面浸泡在水中以洗去磷粒。如無大量水沖洗或浸泡，則應(yīng)用多層濕布包扎創(chuàng)面，使磷與空氣隔絕，以防止磷繼續(xù)燃燒而加重?fù)p傷。禁用任何含油質(zhì)的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收 而發(fā)生嚴(yán)重的磷吸收中毒。4.電燒傷應(yīng)立即中斷電源，不可在未切斷電源時去接觸傷員，以免自身被電擊傷。如傷員呼吸、心臟停搏，應(yīng)立即現(xiàn)場進(jìn)行體外心臟按壓術(shù)和人工呼吸，待呼吸、心跳恢復(fù)后，立即送附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救。如由于電弧致衣服著火燒傷，首先應(yīng)切斷電源，然后按火焰燒傷的滅火方法滅火。(二）現(xiàn)場急救?？漆t(yī)師往往難以及時趕到火災(zāi)現(xiàn)場。因此，現(xiàn)場急救多依賴消防隊員和 參加滅火的群眾。正確的急救方法主要依靠消防隊員進(jìn)行，平時即應(yīng)對他們進(jìn)行急救知識的普及教育。1.冷療熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面損傷的深度，并有止痛效果。近代研究認(rèn)為冷療不僅可以減少創(chuàng)面余熱對尚有活力的組織繼續(xù)損傷，而且可以降低創(chuàng)面的組織代謝，使局部血管收縮，滲出減少，從而減輕了創(chuàng)面水腫程度，并有良好的止痛作用。故在燒傷現(xiàn)場急 救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)冷療的重要性。常用的冷療方法是傷后立即用大量自來水或清潔的 河、塘水淋浴或浸泡，時間20-30分鐘。冷療對中、小面積度燒傷尤以肢體燒傷實施起來更方便。頭面等特殊部位則以冰水或冷水濕敷。至于度燒傷，尤以大面積度燒傷則無此必要。在寒冷環(huán)境中進(jìn)行冷療時需注意傷員的 整體保暖和防凍。2.合并傷燒傷合并其他外傷，如嚴(yán)重車禍、爆炸事故在燒傷同時多合并骨折、腦外傷、氣胸或腹部臟器損傷，均應(yīng)按外傷急救原則作相應(yīng)的緊急處理。如用急救包填塞包扎開放性氣胸、制止大出血和固定骨折的肢體等，并及時送附近的醫(yī)療單位進(jìn)一步搶救。有呼吸道梗阻者，在現(xiàn)場應(yīng)立即行環(huán)甲膜切 開（緊急情況下而又無氣管切開條件時才可施行，且應(yīng)注意勿傷及喉部以免以 后發(fā)生喉狹窄），或用數(shù)根注射器粗針頭通過環(huán)甲膜刺入氣管中，以暫時緩解 呼吸道梗阻。3.燒傷創(chuàng)面的保護(hù)傷員脫離事故現(xiàn)場后，應(yīng)注意對燒傷創(chuàng)面的保護(hù)，防止再次污染?？捎眉啿?、三角巾、中單或用清潔被單、衣服等進(jìn)行簡單包扎。在現(xiàn)場燒傷創(chuàng)面的簡單處理中，應(yīng)初步估計燒傷面積和深度。創(chuàng)面不可涂有顏色的藥物（如紅汞、甲紫），以免影響后續(xù)治療中清創(chuàng)和對燒傷創(chuàng)面深度的判斷。對度燒傷的水皰一般不予清除，大水皰僅作低位剪開小洞或穿刺引流。盡可能保留泡皮的完整性，它是度燒傷創(chuàng)面很好的保護(hù)膜。4.鎮(zhèn)靜、止痛燒傷病人傷后多有不同程度的疼痛和躁動，應(yīng)予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、止痛。對輕度傷員可口服止痛片或肌注哌替啶、嗎啡等。大面積燒傷病人由于傷后滲出組織水腫，肌注藥物吸收較差，多采用藥物稀釋后靜脈滴注， 藥物多選用哌替啶或與異丙嗪合用。應(yīng)慎用或不用氯丙嗪，因該藥用后使心率 加快影響休克期復(fù)蘇的病情判斷，且有擴(kuò)血管作用，在血容量不足時，易發(fā)生血壓急劇下降。對小兒、老年患者和有吸人性損傷或顱腦傷的病人，應(yīng)慎用或不用哌替啶和嗎啡，以免抑制呼吸，可用地西泮、苯巴比妥或異丙嗪等。5.液體治療燒傷病人在傷后2天內(nèi)，由于毛細(xì)血管通透性增加致血容量不足。其嚴(yán)重程度與傷后時間和燒傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。燒傷面積小發(fā)生血容量不足的程度輕，傷員自身可代償；當(dāng)燒傷面積大至一定程度，機(jī)體代償失調(diào)時，病人則發(fā)生低血容量性休克。輕中度燒傷可口服燒傷飲料（每片含氯 化鈉0.3g，碳酸氫鈉0.15g，苯巴比妥0.03g，糖適量，每片沖開水100ml) 或含鹽飲料，但不宜喝白開水或無鹽飲料以免發(fā)生水中毒。重度燒傷傷員應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液（血漿或血漿代用品、平衡鹽液和等滲鹽水等），并盡快送到就近 的醫(yī)療單位救治。6.注意事項現(xiàn)場救治后應(yīng)對每個病人寫簡單的醫(yī)療文書，包括姓名、性別、年齡、單位、受傷時間、初估燒傷面積和深度、做過何種特殊處理，供送達(dá)的醫(yī)療單位救治參考。對于嚴(yán)重?zé)齻麄麊T或成批燒傷傷員，應(yīng)及時向上級衛(wèi)生主管部門通報，并申請?？萍夹g(shù)力量支援。二、轉(zhuǎn) 運(yùn)燒傷病人尤其是重病人應(yīng)到就近的醫(yī)療單位治療。因為嚴(yán)重?zé)齻∪嗽谖吹玫角‘?dāng)?shù)奶幹们安灰税釀?，特別是長途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員未作適當(dāng)治療者，極易發(fā)生休克，不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)?？墒共∪嗽谕局邪l(fā)生意外，或雖到達(dá)目的地但病人已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)。有的傷員雖勉強(qiáng)渡過休克期，但機(jī)體防御功能已嚴(yán)重受損，回收期極易發(fā)生侵襲性感染和多臟器功能不全或衰竭。故應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)休克 期應(yīng)就地治療，可以請有經(jīng)驗的醫(yī)師會診，指導(dǎo)搶救，待燒傷休克期過后轉(zhuǎn)運(yùn) 較安全。但基層醫(yī)院條件太差時也應(yīng)靈活處理，在積極抗休克的同時聯(lián)系快速 平穩(wěn)的運(yùn)輸工具，一旦血容量補(bǔ)足，休克已得糾正，在繼續(xù)補(bǔ)液的同時迅速轉(zhuǎn) 運(yùn)到有燒傷?？频尼t(yī)院治療。(一）轉(zhuǎn)送時機(jī)1.燒傷面積30%以下的淺度燒傷傷員休克發(fā)生率低，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件，隨時后送。2.燒傷面積30%-49%的傷員經(jīng)輸液治療后，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)送到指定醫(yī)院。3.燒傷面積50%-69%的傷員應(yīng)在補(bǔ)液充分、確認(rèn)無休克后送到指定醫(yī)院，或就地抗休克治療情況相對穩(wěn)定后，在傷后24小時后送。4.燒傷面積70%以上的傷員原則上就地抗休克，待休克期渡過且病情穩(wěn)定后送。如確無條件就地治療，應(yīng)于休克糾正后在繼續(xù)補(bǔ)液的同時選用快速、平穩(wěn)的運(yùn)輸工具后送到有燒傷?？频尼t(yī)院。以上各點可作為成人傷員后送時機(jī)的參考，在具體決定傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時還應(yīng)考慮到傷員的具體情況和后送條件。已發(fā)生休克的傷員，不論其燒傷面積和深度如何，均應(yīng)在原單位進(jìn)行抗休克治療，待休克糾正后才考慮后送。(二）轉(zhuǎn)送工具的選擇對于一般輕、中度燒傷傷員來說，后送工具無嚴(yán)格要求，但對重傷員，則應(yīng)盡可能選用速度快、顛簸少、途中能有治療和緊急處理設(shè)施的后送工具。飛機(jī)、火車和汽車等是常用的后送工具，但各有其優(yōu)缺點：飛機(jī)、火車適用于長途后送；汽車適用于短途后送。應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的條件，組織好運(yùn)輸工具。隨著我 閨國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)已有了迅速發(fā)展，高速公路網(wǎng)的建設(shè)，民用航空的發(fā)展為傷員轉(zhuǎn)送提供了良好的條件。不能單純以轉(zhuǎn)運(yùn)距離來確定運(yùn)輸工具，必須結(jié)合傷員輕重、經(jīng)濟(jì)能力和道路狀況等綜合判斷。如轉(zhuǎn)運(yùn)距離200公里，在高速公路僅2小時即可到達(dá)，而在質(zhì)量差的沙石公路上4小時也未必能 到達(dá)。對危重病人而言，車輛轉(zhuǎn)運(yùn)途中2小時不能到達(dá)者，如經(jīng)濟(jì)條件好者應(yīng)爭取用空運(yùn)?？者\(yùn)傷員所用的飛機(jī)分直升機(jī)和固定翼飛機(jī)。直升機(jī)可就近起 降，接運(yùn)傷員方便，在發(fā)達(dá)國家大型醫(yī)院的房頂多建有停機(jī)坪供直升機(jī)起降， 我國已有少數(shù)醫(yī)院建有停機(jī)坪。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建有停機(jī)坪的醫(yī)院 將越來越多。固定翼飛機(jī)具有航程遠(yuǎn)的優(yōu)點，可以不著陸飛行十余小時，遠(yuǎn)達(dá)萬里之外。但它必須機(jī)場起降，因此增加傷員的搬運(yùn)次數(shù)。二者的選擇主要取 決于空運(yùn)的距離，距離在500km以內(nèi)用直升機(jī)，超過500km用固定翼飛機(jī)。 直升飛機(jī)和救護(hù)車運(yùn)送燒傷傷員各有優(yōu)缺點，應(yīng)視當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐臈l件而定。一般約2小時車程者仍以救護(hù)車為宜。(三）轉(zhuǎn)送前處理1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜一般可用哌替啶或嗎啡，但有顱腦外傷或吸入性損傷者忌用，可選用地西泮。后送前應(yīng)避免用冬眠合劑，以防后送途中發(fā)生體位性低血壓。2.創(chuàng)面處理應(yīng)妥善保護(hù)創(chuàng)面，現(xiàn)場急救未經(jīng)包扎或包扎不良者，應(yīng)以清潔被單或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予處理。切忌用塑料布包扎或覆蓋創(chuàng)面，因其不透氣，致使創(chuàng)面發(fā)生浸漬而加速創(chuàng)面感染。3.補(bǔ)液根據(jù)傷員的不同情況，分別予以口服含鹽飲料和靜脈補(bǔ)液。對重傷員和后送途中時間較長者，應(yīng)準(zhǔn)備好途中輸液。4.其他對有合并傷者，應(yīng)予適當(dāng)處理。如：骨折應(yīng)予固定；有合并中毒者，應(yīng)予處理；中、重度呼吸道燒傷者，應(yīng)予氣管切開或環(huán)甲膜穿刺，以防窒息；為了便于了解休克情況，應(yīng)留置尿管；此外，為預(yù)防感染，還應(yīng)根據(jù)傷情分別投以抗生素，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用青霉素（過敏試驗陰性者），以預(yù)防溶血性鏈球菌感染。(四）轉(zhuǎn)送途中注意事項后送的主要目的是使傷員能順利、安全地到達(dá)指定的醫(yī)療單位，以便接受正規(guī)的?？浦委?。因此尚需注意如下問題：1.冬季防寒，夏季防暑。2.用飛機(jī)后送傷員時，將傷員橫放，或起飛時傷員頭應(yīng)向機(jī)尾，降落時傷員頭應(yīng)轉(zhuǎn)向機(jī)頭，并應(yīng)常規(guī)給病人吸氧（高空氣壓低），以防體位性低血壓或腦缺血。3.后送途中，一般傷員可少量多次口服燒傷飲料或含鹽飲料。但應(yīng)注意避免飲用過多，以免發(fā)生嘔吐、腹脹甚至急性胃擴(kuò)張。有下列情況之一者應(yīng)靜脈輸液：(1)重度燒傷傷員：不論有否休克征象。(2)已出現(xiàn)休克征象的傷員：應(yīng)待休克糾正后再轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)有明顯消化道功能紊亂（嘔吐、腹脹）不能繼續(xù)口服補(bǔ)液者。4.途中進(jìn)行補(bǔ)液為防止因顛簸滴管內(nèi)充滿液體，妨礙觀察滴數(shù)，簡單的方法是將滴管上方的輸液膠管盤一小圈，則滴管內(nèi)不會因顛簸而充滿液體。5.后送途中應(yīng)攜帶必需的急救器材和藥品，如氣管切開包、各種急救藥 和氧氣等。三、成批燒傷傷員的分流成批傷員的分流利大于弊。集中治療便于指揮管理，但燒傷?？漆t(yī)護(hù)人員、?？拼参缓退幤菲鞑牡牟蛔闶请y以克服的矛盾。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和?？扑骄C合判定，在條件不具備時可考慮盡早就近分流。不同醫(yī)院所能承受的傷員數(shù)可以相差甚遠(yuǎn)。第二節(jié) 急診處理一、診 斷傷員到達(dá)急診室后應(yīng)了解受傷原因及經(jīng)過、院前處理情況，對傷員進(jìn)行全面檢查，初估燒傷面積和深度，判斷有無吸人性損傷和合并傷，完成門、急診病歷，對傷員做出及時正確的診斷。(一）病史病史采取除姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位、籍貫、家庭住址和聯(lián)系人等 一般資料外，還應(yīng)詳細(xì)了解致傷原因、受傷經(jīng)過、受傷時間、周圍環(huán)境、何時 受傷、傷后接受過什么治療、轉(zhuǎn)運(yùn)工具、途中時間和補(bǔ)液情況，包括液體的 質(zhì)、量和尿量，并初估燒傷面積和深度，詢問病人聽其聲音是否嘶啞，這些資 料對正確診斷和治療均十分重要。也應(yīng)了解既往病史。(二）燒傷面積的估計目前國內(nèi)常用的燒傷面積估計方法有兩種：中國九分法和手掌法。這些方 法均為國人實測大量人體數(shù)據(jù)所得。中國九分法與國外Wallace九分法相比， 兩者不同之處是Wallace九分法將臀部劃歸軀干，且軀干不包括會陰；而中聞九分法將臀部劃歸下肢，而軀干含會陰。所以中國九分法雙下肢包括臀部 (5%)為45%，軀干包括會陰為27% + 1%;而Wallace九分法雙下肢不包 括臀部為36%，軀干包括臀部為36%。中國九分法適用于大面積燒傷的面 積估計，手掌法適用于小面積燒傷的估計。臨床上兩種方法常相互配合 使用。1.中國九分法將人體體表面積按解剖部位分為9%的倍數(shù)，共計11個部位面積占比分計合計頭頸部頭399*1面3頸3雙上肢手5189*2前臂6上臂7軀干前13279*3后13會陰1雙下肢臀5459*5+1足7小腿13大腿21小兒的軀干與雙上肢所占體表面積的百分比與成人相同，但頭頸與雙下肢所占比例隨年齡增長而有所不同，至12歲時大致與成人相同。故12歲以下兒童頭頸與雙下肢所占體表面積的百分比按下列公式計算：頭頸部面積（) =9+ (12年齡）雙下肢面積（) =46- (12 年齡）2.手掌法（成人與小兒均適用）傷員手指并攏，全手掌面積約為全身體表面積的1% ，如傷員手與醫(yī)護(hù)人員手大小相似，也可用醫(yī)護(hù)人員的手掌估計，此法對小面積燒傷的估計較為方便。3.注意事項(1)估計燒傷面積時，應(yīng)將度、淺度、深度及度燒傷面積分別計算，以便于治療參考。(2)不論使用哪一種方法估計，應(yīng)力求近似，并用整數(shù)記錄，小數(shù)點后數(shù)字四舍五入。(3)如果燒傷面積過大，為了便于計算，也可估計健康皮膚面積，然后在總體表面積中（100%)減去健康皮膚面積的百分?jǐn)?shù)即可。(4)吸入性損傷傷員需另行注明，但不計算燒傷面積。(三）燒傷深度的診斷燒傷深度判斷是燒傷嚴(yán)重程度診斷的重要組成部分。由于各個國家學(xué)者的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗不同，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)曾對此提出過不同的標(biāo)準(zhǔn)。一般均以皮膚燒傷分二度為標(biāo)準(zhǔn)。尚有根據(jù)燒傷深度超越皮膚不同深度提出的其他不同的分度法，有的竟多達(dá)八度。影響較大的是在三度分法的基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的三度四分法，普及的面最廣，在國際上得到認(rèn)同。國內(nèi)基本采用此法，其使用已經(jīng)過半個世紀(jì)，在臨床上發(fā)揮了一定的作用。近年來，國際上對原診斷提出修正?；咀兓前殉狡つw和皮下的深度 燒傷定位為四度，形成四度五分法。這一學(xué)術(shù)動向已經(jīng)在上世紀(jì)90年代我國的著作中得到反映，這實際上反映了國內(nèi)對原采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能適應(yīng)臨床要求、希望進(jìn)行修訂的呼聲和意見。1.燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)的定位燒傷深度是損傷程度的基本特點，以病理變化為基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用要依靠其臨床表現(xiàn)來反映其內(nèi)在實質(zhì)。臨床治療是在上述基礎(chǔ)之上提出的治療上的思考，度分為深、淺和深度與度共屬深度，以及深度和度之間的混合度，都是進(jìn)一步考慮治療需要所派生出來的深度表達(dá)形式。其基礎(chǔ)是度創(chuàng)面可能自行愈合，深度創(chuàng)面具有手術(shù)治療指征。2.燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)定位的修正新的歷史時期對燒傷外科提出了新的要求，發(fā)展了新的治療方法。對十分嚴(yán)重的深度燒傷，即深達(dá)肌層和骨骼，特別是基本上損傷到重要的深部組織，具有嚴(yán)重的組織缺損，有重要的血管和神經(jīng)等組織暴露，難以采用游離皮片進(jìn)行修復(fù)，而需要實行皮瓣移植或組織重建技術(shù)，進(jìn)行保護(hù)、填充深度燒傷的缺損和功能修復(fù)。這就是在提高生活質(zhì)量的要求下，對嚴(yán)重?zé)齻l(fā)展了各種不同手術(shù)的治療方法。這一趨勢在燒傷界得到認(rèn)可，有關(guān)治療在燒傷臨床得到廣泛采用和普及。為此，就有必要為這一治療方法明確手術(shù)治療的指征，即在診斷上需要明確一定的深度標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，在原有的深度診斷標(biāo)準(zhǔn)深度燒傷的檔次中，再派生出一個適應(yīng)使用皮瓣移植或組織重建手術(shù)的燒傷深度。以此作為發(fā)展四度五分法的基礎(chǔ)，符合臨床實際需求。另外，有些更為嚴(yán)重的燒傷已達(dá)無法采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)的程度，以肢體的遠(yuǎn)端最為典型。對此，臨床上需要實行截肢手術(shù)。為了不增加臨床分級和爭取最大的可能保留肢體，嚴(yán)格掌握截肢（指）適應(yīng)證，此次修訂把這類損傷暫放在四度范圍。(1)四度五分法的組織學(xué)劃分：1) I度燒傷：病變最輕。一般為表皮角質(zhì)層、透明層、顆粒層的損傷。有時雖可傷及棘層，但生發(fā)層健在，故再生能力活躍。常于短期內(nèi)（3-5天） 脫屑痊愈，不遺留瘢痕。有時有色素沉著，但絕大多數(shù)可于短期內(nèi)恢復(fù)至正常膚色。2)度燒傷：A.淺度燒傷：包括整個表皮，直到生發(fā)層，或真皮乳突層的損傷。上皮的再生有賴于殘存的生發(fā)層及皮膚的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如無繼發(fā)感染，一般經(jīng)過一兩周后愈合，亦不遺留瘢痕。有時有較長時間的色素改變（過多或減少）。B.深度燒傷：包括乳頭層以下的真皮損傷，但仍殘留有部分真皮。由于人體各部分真皮的厚度不一，燒傷的深淺不一，故深度燒傷的臨床變異較多。淺的接近淺度，深的則臨界度。但由于有真皮殘存，仍可再生上皮，不必植皮，創(chuàng)面可自行愈合。這是因為在真皮下半部的網(wǎng)織層內(nèi)，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布著為數(shù)較多的汗腺，有時還有皮脂腺。它們的上皮增殖，就成為修復(fù)創(chuàng)面的上皮小島。也因為如此，創(chuàng)面在未被增殖的上皮小島被覆以前，已形成一定董的肉芽組織，故愈合后多遺留有瘢痕，發(fā)生瘢痕組織增殖的機(jī)會也較多。如無感染，愈合時間一般需三四周。如發(fā)生感染，不僅愈合時間延長，嚴(yán)重時可將皮膚附件或上皮小島破壞，創(chuàng)面須植皮方能愈合。3)度燒傷：系全層皮膚的損傷，表皮、真皮及其附件全部被毀。4) IV度燒傷：深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等，故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為度燒傷。早期，深在的IV度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋，臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀，創(chuàng)面巳無上皮再生的來源，創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮及皮瓣移植修復(fù)，嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。(2)四度五分法的臨床表現(xiàn)：1) I度燒傷：又稱紅斑性燒傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。3-5天后，局部由紅轉(zhuǎn)為淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。2)度燒傷：A.淺度燒傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色(有時為淡紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤而潮濕的創(chuàng)面，質(zhì)地較軟，疼痛敏感，并可見無數(shù)擴(kuò)張、充血的毛細(xì)血管網(wǎng)，表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀。傷后1-2天后更明顯。在正常皮膚結(jié)構(gòu)中，乳頭層與網(wǎng)織層交界處有一血管網(wǎng)，稱皮膚淺部血管網(wǎng)，并由此發(fā)出分支伸入每個乳頭內(nèi)。淺度燒傷時，它們擴(kuò)張充血，故臨床表現(xiàn)為顆粒狀或脈絡(luò)狀血管網(wǎng)。淺度燒傷波及乳頭層時，多為脈絡(luò)狀血管網(wǎng)，少有顆粒狀。B.深度燒傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創(chuàng)面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點，或細(xì)小樹枝狀血管，傷后1-2天更明顯。這是因為皮膚淺部血管網(wǎng)已凝固，所見紅色小點為汗腺、毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張充血所致。因此燒傷越淺，紅色小點越明顯；越深，則越模糊。少數(shù)細(xì)小血管，則系位于網(wǎng)織層內(nèi)及網(wǎng)織層與皮下脂肪交界處的擴(kuò)張充血或栓塞凝固的皮膚深部血管網(wǎng)。它們的出現(xiàn)，常表示深度燒傷較深。3)度燒傷：又稱焦痂性燒傷。局部蒼白、無水皰，喪失知覺、發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂?？梢姶执笱芫W(wǎng)，與深度細(xì)而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致，以四肢內(nèi)側(cè)皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現(xiàn)，有時在傷后1-2天或更長時間出現(xiàn)，特別是燙傷所致的度燒傷，需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發(fā)易于拔除，拔除時無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，壞死表皮下有時有細(xì)小水皰，撕去水皰 皮，基底呈白色，質(zhì)較韌。4)IV度燒傷：黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動受限，須截肢（指）或皮瓣修復(fù)。不同深度燒傷的臨床鑒別方法見表2-4。表2-4不同深度燒傷創(chuàng)面的臨床鑒別方法注：即將燒傷部位的毛發(fā)拔除1或2根，一般用于鑒別深度與度燒傷(四）燒傷嚴(yán)重程度的分類對燒傷嚴(yán)重程度的分類目的在于平、戰(zhàn)時的成批收容、組織搶救、后送及組織人力和物力的安排，而不是治療的等級或標(biāo)準(zhǔn)。影響燒傷嚴(yán)重程度的因素眾多，如傷前健康狀況、年齡大小、燒傷原因、燒傷部位、有無復(fù)合傷或中毒等，但目前仍以燒傷的體表面積和深度作為主要依據(jù)。1970年在上海召開的全國燒傷會議上提出燒傷分類標(biāo)準(zhǔn)，將成人燒傷嚴(yán)重程度按照燒傷面積和深度分為輕、中、重、特重四類，這一分類方法，今天看來標(biāo)準(zhǔn)似乎偏低，但在新標(biāo)準(zhǔn)出臺前，大家仍然使用。1.燒傷嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)（1970年上海會議標(biāo)準(zhǔn)）中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科學(xué)分會正在制定新的分類法。(1)輕度燒傷：燒傷總面積<10%，無度燒傷。(2)中度燒傷：燒傷總面積11%-30%或度燒傷面積<9%。(3)重度燒傷：燒傷總面積31%-50%或度燒傷面積10%-19%。(4)特重度燒傷：燒傷總面積>50%，或度燒傷>20%。有下例情況之一，雖燒傷總面積或深度、面積不足重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)也屬重度：全身情況較重或已有休克；復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒）；中重度吸入性損傷（呼吸道損傷波及喉頭以下者）。2.燒傷嚴(yán)重程度的分類注意事項上述分類方法并非完善，有待進(jìn)一步實踐與修訂。故分類時應(yīng)注意以下幾點：(1)此分類方法僅表明成年人燒傷面積與深度的關(guān)系，對呼吸道燒傷（吸入性損傷）、合并傷、復(fù)合傷雖也作了一般注釋，但仍嫌不夠具體，尤以年齡關(guān)系沒有任何說明，因此估計嚴(yán)重程度與分類時，必須全面考慮。(2)分類的目的：為了便于組織搶救、后送及人力物力的安排，而不是治療標(biāo)準(zhǔn)的等級。即使是“輕度”傷員，也應(yīng)細(xì)致觀察，以防“輕傷”有時出現(xiàn)重癥。(3)分類人員除了分類外，如遇危重傷員，要結(jié)合具體情況指定專人立即進(jìn)行搶救。(4)分類工作要力求準(zhǔn)確。初估時不可能做到絕對準(zhǔn)確，待傷員基本安置后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)査，及時糾正，加以修訂。(五）燒傷合并傷醫(yī)生通過病史詢問和體檢多能了解傷員是否有合并傷。無論何種原因所致的合并傷，如嚴(yán)重車禍、爆炸事故或燒傷后跳樓逃生等同時合并骨折、腦外傷、氣胸或腹部臟器傷，均應(yīng)按外傷急救原則做相應(yīng)的緊急處理。如用急救包填塞開放的氣胸、制止大出血、簡單固定骨折等?；颊咦≡汉笤贂嘘P(guān)?？七M(jìn)一步做相應(yīng)的?？铺幚怼６?、決定門診治療或住院治療傷員到達(dá)急診室后應(yīng)依據(jù)大、中、小面積分別做恰當(dāng)?shù)奶幚怼?一）大面積燒傷傷員1.旨先應(yīng)立即建立靜脈通道和留置導(dǎo)尿管，同時抽血進(jìn)行血型鑒定，查血生化、肝腎功能、血常規(guī)，有條件的單位應(yīng)做血氣分析、血黏度、血晶體及膠體滲透壓和指定的特殊檢査（HIV、HCV)。根據(jù)燒傷面積初步計劃輸液的 量、質(zhì)和速度，保證靜脈通道暢通。2.簡單了解病史及傷后處理經(jīng)過如傷后運(yùn)送工具與途中處理，了解既往史，詢問傷前體重。3.簡單衛(wèi)生整理去除臟衣物及污穢敷料，防止再次污染；初步估計燒傷面積和深度，測量體溫、脈搏、血壓等主要生命體征，注意有無復(fù)合傷、中毒和吸人性損傷，判斷傷情嚴(yán)重程度，決定是否需要緊急處理，如氣管切開和止血等。4.導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管測量每小時尿量和比重，觀察尿的顏色，并注意有無血紅蛋白尿或血尿。5.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可靜脈滴注異丙嗪或哌替啶（有腦外傷的病人禁用）。6.氣管插管或切開有呼吸困難者立即氣管插管或氣管切開并吸氧，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸。7.創(chuàng)面處理病情穩(wěn)定時行簡單清創(chuàng)，同時核對燒傷面積和深度，清創(chuàng)后對創(chuàng)面酌情行包扎、半暴露或暴露療法；對環(huán)形縮窄性焦痂或痂下張力大者，尤其是手指，應(yīng)盡早切開減張，以防止遠(yuǎn)端或深部組織缺血壞死或影響呼吸。8.注射破傷風(fēng)抗毒素（皮試陰性后）和使用抗生素。9.住院治療應(yīng)收人燒傷?？撇》恐委?，如無燒傷?？瓶赊D(zhuǎn)院至有燒傷專科的醫(yī)院。(二）中面積燒傷傷員急診室的處理同大面積燒傷傷員，小兒應(yīng)住院治療，成人原則上應(yīng)住院治療，但不強(qiáng)調(diào)一定要到燒傷?？谱≡?，但對有合并傷或中毒的傷員應(yīng)收入有燒傷?？频尼t(yī)院治療。(三）小面積燒傷傷員急診室的處理同大面積燒傷傷員2、3、6、7、8條，原則上門診治療，如有合并傷或吸入中毒者應(yīng)住院治療。第三章 燒傷休克的診斷與防治第一節(jié) 發(fā)病機(jī)制及病理生理休克曾經(jīng)是上世紀(jì)50年代以前大面積燒傷病人死亡的主要原因，目前其發(fā)病率仍居燒傷引發(fā)的各種并發(fā)癥之首。在0前的治療水平和醫(yī)療條件下，休克期死亡的燒傷病人已為數(shù)不多，但如果休克期渡過不平穩(wěn)，組織缺血缺氧和再灌注損傷會嚴(yán)重削弱病人的防御和修復(fù)能力，休克期的后續(xù)病程中合并嚴(yán)重侵襲性感染和多臟器功能衰竭的機(jī)會就會大大增加，后者是當(dāng)前燒傷病人的主要死亡原因。燒傷休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，根據(jù)目前的研究，大致可歸納為 以下幾個方面： 一、燒傷熱力對皮膚的損傷是燒傷休克起病的始因。皮膚可以通過熱的輻射、對流和傳導(dǎo)而致熱源的壓力燒傷，燒傷的嚴(yán)重程度取決于熱源的溫度、皮膚接觸或暴露的時間，以及熱能傳導(dǎo)的效能。 二、燒傷初期紅細(xì)胞的破壞是臨床上出現(xiàn)血紅蛋內(nèi)尿的原因。一般認(rèn)為是熱力直接損傷紅細(xì)胞的結(jié)果。紅細(xì)胞的熱力耐受閾值是50C，但40-50：的熱力可使紅細(xì)胞膜的抗氧化能力降低，細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，ATP含量減少，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失等，造成延遲性溶血。嚴(yán)重?zé)齻斐傻募t細(xì)胞損傷加劇了循環(huán)功能紊亂和全身各臟器 的缺氧程度，使休克進(jìn)一步惡化。三、燒傷休克期神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制(一）神經(jīng)內(nèi)分泌反射弧 損傷信號由損傷部位經(jīng)神經(jīng)傳入支傳到腦，在腦中進(jìn)行整合，產(chǎn)生神經(jīng)沖動和激素分泌效應(yīng)（傳出支）。(二）腎上腺髓質(zhì) 通過神經(jīng)途徑被激活，使兒茶酚胺（CA)釋放增加。(三）下丘腦_垂體-腎上腺系統(tǒng)（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA系統(tǒng)） 燒傷和循環(huán)血量不足使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)處于高度活動狀態(tài)， 其結(jié)果是精氨酸加壓素（AVP)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)和-內(nèi)啡肽等釋放增加。ACTH是腎上腺皮質(zhì)生長和分泌的主要調(diào)節(jié)者，促使腎上腺皮質(zhì) 分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性激素。(四）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA系統(tǒng)） 該系統(tǒng)包括腎素、血管緊張素I （A1）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE)、血 管緊張素(A2)、血管緊張素IE (A3)和醛固酮，在維持血壓以及水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境恒定中起著至關(guān)重要的作用。 四、燒傷休克期肝臟的急性期反應(yīng)及其意義肝臟的急性期反應(yīng)主要表現(xiàn)為對急性期蛋白的合成功能發(fā)生變化。急性期蛋白是一組血漿蛋白，有十多個家族成員，分別參與機(jī)體的免疫、代謝、修復(fù)等功能。肝細(xì)胞急性期蛋白mRNA的表達(dá)在燒傷后2小時內(nèi)即可出現(xiàn)明顯改變，某些急性期蛋白mRNA(例如a酸性糖蛋白mRNA和a抗胰酶蛋白 mRNA)受到正向調(diào)節(jié)，而某些急性期蛋白mRNA (例如轉(zhuǎn)鐵蛋白mRNA) 卻受到負(fù)向調(diào)節(jié)。由于肝臟是合成血漿蛋白最主要的臟器，肝細(xì)胞急性期蛋白 mRNA表達(dá)的變化勢必導(dǎo)致血漿蛋白譜圖的變化。 五、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)在燒傷休克 病理過程中的作用體表燒傷作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激和創(chuàng)傷，誘發(fā)以神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)為介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。這種全身炎癥反應(yīng)可將體液、蛋白質(zhì)和細(xì)胞由血流帶至受損傷的部位和組織，以去除或減輕損傷因素，并開始修復(fù)過程。但是，全身炎 癥反應(yīng)又可引起一系列并發(fā)癥，造成進(jìn)一步的細(xì)胞和組織損傷，嚴(yán)重時可發(fā)展 成為器官系統(tǒng)功能不全，例如成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血（1)10、腎衰竭、休克（心血管系統(tǒng) 功能不全）和多系統(tǒng)臟器功能不全綜合征。在SIRS的發(fā)生和發(fā)展過程中，炎 性細(xì)胞因子（例如白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子等）、磷脂酶A2的活化， 花生四稀酸的產(chǎn)生，前列腺素、一氧化氮（nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素、血栓調(diào)節(jié)素（thmmhomodUn)的釋放，多核中性粒細(xì)胞的激活，以及黏附分子受體的生成等均起著重要的作用。 六、內(nèi)皮細(xì)胞損傷在燒傷休克病理過程中的作用內(nèi)皮細(xì)胞在機(jī)體對休克和創(chuàng)傷的反應(yīng)中起著關(guān)鍵性的協(xié)調(diào)作用。創(chuàng)傷和低血容量性休克至少通過兩大機(jī)制造成細(xì)胞損傷：缺血/再灌注損傷和急性全身性炎癥反應(yīng)。無論是前者還是后者，都會使內(nèi)皮細(xì)胞在以下四個功能方面發(fā)生重要的改變：對凝血的調(diào)控功能；調(diào)節(jié)血管緊張度的功能；對血管通透性的整合功能；調(diào)節(jié)白細(xì)胞黏附和播散的功能。應(yīng)激狀態(tài)下的內(nèi)皮細(xì)胞具有刺激血栓形成和提高血管通透性的能力，并且產(chǎn)生化學(xué)趨化性，促進(jìn)白細(xì)胞黏附、移行和釋放化學(xué)介質(zhì)，即白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞通過黏附因子和受體的相互作用發(fā)生黏附。 七、燒傷休克期血管通透性的變化及原理燒傷后毛細(xì)血管通透性增高可分為兩個時相，第一時相發(fā)生在燒傷30分鐘內(nèi)，主要發(fā)生在微靜脈，可被組胺受體拮抗劑抑制，第二時相又稱延遲性血管通透性反應(yīng)，一般在半小時以后發(fā)生，4小時達(dá)到髙峰，其不但發(fā)生在微靜脈，而且發(fā)生在其他毛細(xì)血管段支，嚴(yán)重程度和持續(xù)時間均大大超過第一時相性變化，而且不受組胺拮抗劑的影響。引起微血管壁通透性增加的體液因素可能包括組胺、緩激肽、5-羥色胺、P物質(zhì)、ADP、氧自由基（包括NO)、 血小板活化因子（PAF)、花生四烯酸、前列腺素和白三烯等。在各種體液因 素的作用下，微血管通透性明顯增高，尤以毛細(xì)血管微靜脈處特別明顯，嚴(yán)重時發(fā)生滲漏現(xiàn)象，稱為“滲漏綜合征”。 八、燒傷休克期微循環(huán)的變化燒傷后血細(xì)胞比容和全血黏度上升。微血管變化可經(jīng)過微血管痙攣、微血管擴(kuò)張和微血管麻痹三個過程。在補(bǔ)充血容量的同時使用a和卩受體阻滯劑，可改善休克的存活率。微動脈保持線狀流態(tài)，毛細(xì)血管和微靜脈均變成短線狀流和絮狀流，以后呈鐘擺樣，最后成為淤泥化。微靜脈血流始終緩慢，有白細(xì)胞貼壁現(xiàn)象，呈棒狀或串珠排列，向血管外移動，同時紅細(xì)胞和血小板形成微血栓，并釋放各種血管活性物質(zhì)和自由基，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損害。與白細(xì)胞黏附的分子有三類：Cp免疫球蛋白基因超家族（Ig gene super family); selectin家族和leccams家族；整合素家族（integrin family)。此夕卜, TXB2, LTB4, PAF 及補(bǔ)體上的 C3a、C5a、IL-1、