【醫(yī)學(xué)課件大全】 急性胰腺炎（ Acute Pancreatitis）

陶小紅重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科一、定義一、定義 胰酶消化胰腺組織（自身消化）胰酶消化胰腺組織（自身消化） 而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、淀粉酶增高為持點(diǎn)。根據(jù)病情程度可分為輕型急性胰腺炎和重持點(diǎn)。根據(jù)病情程度可分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。癥急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。 （一）病因 較多，存在地區(qū)差異。常見(jiàn)的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。1 膽道疾病 膽石癥膽道蛔蟲膽道感染主要病因2 胰管阻塞 胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。 少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢與急性胰腺炎有關(guān)。 主要病因3 大量飲酒和暴飲暴食（1）一般認(rèn)為酒精對(duì)胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的； (2) 暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。 主要病因高脂血癥高脂血癥 其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?xì)其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?，毛?xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁；血管擴(kuò)張，損害血管壁；高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多等均過(guò)多等均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。 4 內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙 主要病因l十二指腸乳頭鄰近病變十二指腸乳頭鄰近病變l手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)與創(chuàng)傷l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l病毒感染病毒感染l藥物藥物l原因未明原因未明次要病因發(fā)病機(jī)理（一）發(fā)病機(jī)理（一） 胰腺分泌過(guò)度旺盛胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化酶原激活部位酶原激活部位胰蛋白酶原胰蛋白酶原酶原酶原活性酶活性酶胰蛋白酶胰蛋白酶腸激酶腸激酶十二指腸十二指腸胰蛋白酶胰蛋白酶腸激酶腸激酶Protease Activated Receptor (PAR-2)胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶Pancreatic secretory Trypsin Inhibitor (PSTI)Serine protease Inhibitor Kazal Type I (SPINK1)激活機(jī)制激活機(jī)制激活肽激活肽酶活性酶活性Exposed catalytic domain胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原TAP蛋白酶蛋白酶酶原酶原發(fā)病機(jī)理（二）發(fā)病機(jī)理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化釋放胰酶活化釋放淀淀粉粉酶酶舒舒緩緩素素彈力彈力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管損害血管損害出血、擴(kuò)張出血、擴(kuò)張休克、疼痛休克、疼痛胰腺壞死胰腺壞死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪壞壞死死多臟器損害多臟器損害發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷粒細(xì)胞激活、遷移入組織移入組織胰胰 酶受酶受激活釋出激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體補(bǔ)體激活激活 凝血凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)內(nèi) 皮皮細(xì)細(xì) 胞胞損損 傷傷微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外分解細(xì)胞外基質(zhì)基質(zhì)腸管屏障功能腸管屏障功能失常失常胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥腸管屏障功能失調(diào)腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制臨床分類輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）間質(zhì)炎癥型間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）（水腫型、輕型）： 胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死量腺泡壞死出血壞死型出血壞死型（重型）（重型）： 廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死壞死、血管出血壞死由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液并易繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見(jiàn)腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。 常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生 l腹痛腹痛: 較為劇烈較為劇烈鈍痛、鉆痛或刀割樣痛鈍痛、鉆痛或刀割樣痛 主訴重而體征輕主訴重而體征輕l惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐后腹痛無(wú)緩解l發(fā)熱：發(fā)熱：與病情有關(guān)與病情有關(guān)若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎若伴黃疸，多為膽源性胰腺炎水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （1） 多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水 （2） 電解質(zhì)紊亂 低血鈣：約69.2的患者血鈣降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。 體征體征 體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)體征與病情嚴(yán)重程度相關(guān)重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。音弱或消失，可出現(xiàn)腹水征。 MAP 腹部體征較輕腹部體征較輕SAP 腹部體征較重腹部體征較重Grey-Turner 征Cullen 征體征體征Grey-Turner 征Cullen 征在膽總管或壺腹部結(jié)石、腺頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)。 l假性囊腫假性囊腫 3-4周周l膿腫膿腫 2-3周周l敗血癥敗血癥lARDSl心律失常與心心律失常與心 衰衰l急性腎衰（急性腎衰（ARF）l胰性腦病胰性腦病l糖尿病糖尿病l猝死猝死l消化道出血消化道出血 SAP常見(jiàn)多種常見(jiàn)多種并發(fā)癥！并發(fā)癥！l白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)l淀粉酶淀粉酶 （血、尿、胸腹水）（血、尿、胸腹水）l脂肪酶脂肪酶lC反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白l血糖血糖l血鈣血鈣l實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室l淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，2472小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)l500l400l300l200l100l0l 0 1H 24H 48H 5DAY血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶1暫時(shí)性血糖升高常見(jiàn)，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重。2 高膽紅素血癥可見(jiàn)于少數(shù)患者，多于發(fā)病后47天恢復(fù)正常。3 血清AST、LDH可增加。4 血鈣低于1.75mmol/L以下見(jiàn)于重癥胰腺炎。5 低氧血癥，PaO2低于60mmHg則需注意急性呼吸窘迫綜合征。 l x線腹部平片線腹部平片 lB超超 對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。亦可了解膽囊、膽道情況。 lCT（Balthazar的的CT評(píng)分系統(tǒng)）評(píng)分系統(tǒng)）鑒別輕型和鑒別輕型和重癥胰腺炎，重癥胰腺炎，CT有較大價(jià)值有較大價(jià)值 CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺炎急性胰腺炎MAP-水腫型胰腺炎水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶出血、壞死灶 、炎癥滲出、炎癥滲出SAP出血灶出血灶 馬塞（病理分型）馬塞（病理分型）急性水腫型胰腺炎急性水腫型胰腺炎急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎Atlanta（臨床分型）（臨床分型）輕型急性胰腺炎（輕型急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAP）Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90. Sarles H, et al. Digestion 1989; 43: 234-36.n輕型輕型 mild acute pancreatitis，MAPl根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（腹痛）根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)（腹痛）l血清淀粉酶升高超過(guò)正常值血清淀粉酶升高超過(guò)正常值3 3倍或血清倍或血清脂肪酶升高超過(guò)正常值脂肪酶升高超過(guò)正常值3 3倍。倍。lCTCT有急性胰腺炎表現(xiàn)。有急性胰腺炎表現(xiàn)。 n重癥重癥 severe acute pancreatitis，SAP器官衰竭器官衰竭休克SBP 2 mg/dL（177）消化道出血500 mL/24 hr局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥壞死膿腫假性囊腫UNFAVORABLE EARLY PROGNOSTIC SIGNS 3 Ransons criteriaAPACHE II score 8Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994; 128: 586-90.病情評(píng)估l入院時(shí)（每條1分）年齡年齡55歲歲WBC16109/l血糖血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評(píng)分評(píng)分3為為SAPl48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l血鈣血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失液體丟失 6LAPACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動(dòng)脈血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分分6分分1/2壞死壞死6nSAP:符合下列條件之一符合下列條件之一l 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）l 器官衰竭器官衰竭l Ranson評(píng)分評(píng)分3l APACHE評(píng)分評(píng)分8l CT分級(jí)分級(jí)D、El CTSI3分分l1. ALT3，95%可能膽源性。l2. ALT2，BIL2膽源性可能。l3. B 超。l4. TG1000mg/dL(11.3),血脂引起。GASTROENTEROLOGY 2007;132:20222044ATLANTA: Bradley EL 3rd. Arch Surg 1994;128:586-90United Kingdom: Gut 1998;42(suppl 2):1S-13S; Gut 2005;54(suppl 3):iii1-9SSAT: J Gastrointest Surg 1998;2:487-8SANTORINI: Dervenis C et al. Int J Pancreatol 1999;25:195-210AISP: Uomo G et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42WCG: Foouli J et al. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(suppl):S15-39JSAEM: Mayumi T et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:413-22IAP: Uhl W et al. Pancreatology 2002;2:565-73中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）: 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2004;43:236-238 Chin J Dig Dis. 2005;6(1):47-51USA ：Am J of Gastroenterol 2006;101:2379-2400重癥急性胰腺炎診治指南重癥急性胰腺炎診治指南 中華外科雜志 2007；45：727-729重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜 志 2007；13：232-237英國(guó)急性胰腺炎診治指南英國(guó)急性胰腺炎診治指南. Gut 1998; 42 (Suppl 2):1S-13S英國(guó)急性胰腺炎診治指南英國(guó)急性胰腺炎診治指南. Gut 2005; 54(Suppl 3):iii1-9Gurusamy KS, Farouk M, Tweedie JH.英國(guó)急性胰腺炎診治指南英國(guó)急性胰腺炎診治指南 : is it time to change?該改寫了？Gut 2005; 54:1344-5. l膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥l胃或十二指腸潰瘍穿孔胃或十二指腸潰瘍穿孔l急性腸梗阻急性腸梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它l禁食、甚至胃腸減壓禁食、甚至胃腸減壓l減少和抑制胰腺分泌減少和抑制胰腺分泌l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂l抗感染抗感染l防止和治療并發(fā)癥防止和治療并發(fā)癥l對(duì)癥治療對(duì)癥治療Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified)0122436486072849096hrs疼痛細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)器官功能異常治療窗口抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌禁食、一般無(wú)須胃腸減壓，禁食、一般無(wú)須胃腸減壓， H2 受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPI） 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 解痙止痛解痙止痛 抗生素（膽源性時(shí)）抗生素（膽源性時(shí)） 糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂l胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)l抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）l加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）加強(qiáng)抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素l細(xì)胞因子拮抗劑細(xì)胞因子拮抗劑l腹膜透析與腹腔灌洗腹膜透析與腹腔灌洗l治療器官衰竭（治療器官衰竭（ARDS、ARF）l手術(shù)手術(shù)乳頭切開取石術(shù)乳頭切開取石術(shù)Stone Extraction鼻膽管引流l并發(fā)胰腺膿腫并發(fā)胰腺膿腫l黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無(wú)效介入治療無(wú)效l診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死腸壞死lMAP：預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作預(yù)后良好，病因不除?？煞磸?fù)發(fā)作lSAP：預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多預(yù)后較差，病死率高、后遺癥多l(xiāng)ESAP：預(yù)后險(xiǎn)惡預(yù)后險(xiǎn)惡l治療膽道疾病治療膽道疾病l戒酒及避免暴飲暴食戒酒及避免暴飲暴食l控制高脂血癥控制高脂血癥P=0.0026P0.001P0.003Migliori M, et al. Pancreas 2004; 28:359-63. (modified)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科向同行們致謝！向同行們致謝！電話：電話：89012012