葛健文運用清熱解毒法醫(yī)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎體會

葛健文運用清熱解毒法醫(yī)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎體會【摘要】葛教師依照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及特點，以為濕 熱毒邪在其發(fā)病中起到了重要作用，并貫穿病程始終，醫(yī)治初期、發(fā) 作期、減緩期、晚期等各期患者均注重應(yīng)用清熱解毒法?！娟P(guān)鍵詞】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎清熱解毒法葛健文葛健文教師系甘肅省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)體會師承教育指 導(dǎo)教師，業(yè)醫(yī)30年，學(xué)驗俱豐，擅長中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病，他以清熱解 毒法為主醫(yī)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著，筆者有幸侍診左右，受益頗 多，現(xiàn)將其體會介紹如下。1病因病機類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥 為主的全身性自身免疫性疾病。在關(guān)節(jié)病癥顯現(xiàn)前，可有乏力、低熱、 食欲消退、手足發(fā)冷等全身前驅(qū)病癥；初期以手指、腕、踝、足趾等 小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬為要緊表現(xiàn)，伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎等關(guān) 節(jié)外病癥；后期那么關(guān)節(jié)畸形、強直，乃至生活不能自理。其致殘率 高，屬難治性疾病。張仲景在傷寒論中表達的“風(fēng)濕”，在金匱 要略中表達的“濕痹”“歷節(jié)”等與本病相似。葛教師以為類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“延痹”“頑痹” “骨痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范圍。其急性期 病機主若是熱毒濕瘀風(fēng)互結(jié)，患者素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪易 從熱化，或感受風(fēng)熱之邪與濕相并而致風(fēng)濕熱合邪為患，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān) 節(jié)，郁化熱毒，侵蝕關(guān)節(jié)、筋骨而致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，僵硬不舒。其減 緩期和晚期的病機主若是肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)，兼熱毒內(nèi)郁。由于木 病反復(fù)發(fā)作，風(fēng)寒濕邪久郁，必然化生熱毒，濕熱毒邪阻滯致氣血運 行失暢，久而成瘀，濕聚成痰，隨氣流無處不到，阻礙經(jīng)絡(luò)，痰瘀互 結(jié)，更易留滯筋骨、關(guān)節(jié)間隙，故見關(guān)節(jié)漫腫疼痛、僵硬、屈伸不利。 腎主骨，肝主筋，腎為肝之母，病久“窮必及腎”，濕熱之邪深侵入腎, 骨失所養(yǎng)；熱毒風(fēng)邪可耗血致肝血虧虛，筋失濡養(yǎng)。故見骨質(zhì)受損、 骨松筋縮，關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬變形。2分期論治初期及發(fā)作期臨床表現(xiàn)：局部關(guān)節(jié)疼痛，痛處灼熱，得冷那么舒，晨起關(guān)節(jié)僵 硬，屈伸不便，皮下多有風(fēng)濕結(jié)節(jié)，或呈紅斑，伴有發(fā)燒、口干、煩 悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治那么：宣痹化濕, 清熱解毒。大體方：忍冬藤、當歸、白芍、白花蛇舌草、青風(fēng)藤、威 靈仙、羌活、防風(fēng)、草菊、甘草、黃柏、川牛膝?？勺眉咏疸y花、生 地黃、玄參、牡丹皮、虎杖、知母、石膏。晚期及減緩期臨床表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)漫腫疼痛，僵硬變形，屈伸不利，疼痛固定, 痛如錐刺，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，舌質(zhì)黯，苔白膩或黃膩，脈細澀。治 那么：養(yǎng)肝益腎，化痰祛瘀，兼清熱解毒。大體方：桑寄生、淫羊蕾、 杜仲、牛膝、意位仁、雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、全蝎、蜂房、穿山 甲、忍冬藤、白芍、甘草、黃柏?？勺眉由攸S、玄參、牡丹皮、娛 蚣、知母。葛教師以為此期乃病久入絡(luò),非湯散劑可效，且宿邪宜緩攻, 主張以丸劑緩緩圖之。正如葉天士所言“欲其緩化，當以丸”。3隨證 加減整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的大體特點，葛教師診治每每從整 體入手，四診合參，謹守病機，隨機應(yīng)變，細致入微。如風(fēng)邪偏重者 加荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活；寒邪偏重者加附子、桂枝、肉桂、干姜、 川烏、草烏、細辛；濕邪偏重者加蒼術(shù)、防己、意以仁、茯苓；病在 下肢者加獨活、牛膝；病在上肢者加桑枝、羌活、秦先、片姜黃；關(guān) 節(jié)僵硬變形者加鹿角、穿山甲、三棱、莪術(shù)；下肢酸軟者加木瓜、1 以仁；兼氣虛者加黃黃；關(guān)節(jié)灼痛加玄參、牡丹皮、生地黃、知母； 血瘀郁熱者加忍冬藤、蒲公英、赤芍；疼痛猛烈者加乳香、沒藥。4體會葛教師醫(yī)治本病，不管急性期仍是晚期，清熱解毒均貫穿始終。 急性期以清熱解毒為主，化瘀祛痰為輔，晚期那么以益腎養(yǎng)肝、化瘀 祛痰為主，清熱解毒為輔。方中黃柏補腎壯水，清熱燥濕，壯筋骨； 白花蛇舌草清熱解毒，利濕消腫，祛風(fēng)通絡(luò)，前人云其能“透骨搜風(fēng)二 教師擅用藤類、蟲類藥物，藤類藥具有通絡(luò)、走肢體、散瘀結(jié)、引諸 藥入筋脈之作用。雞血藤主入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血，舒經(jīng)活絡(luò)；青風(fēng)藤、 海風(fēng)藤能清熱除濕祛風(fēng)，活血通絡(luò)，消腫止痛。本病日久顯現(xiàn)關(guān)節(jié)強 直畸形、活動障礙、肌肉關(guān)節(jié)固定不移的疼痛，痛處拒按，夜間疼痛 明顯，腫痛關(guān)節(jié)處皮膚色素沉著，局部可見血脈怒張或青紫。此因“經(jīng) 年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)中 氣血不行，遂至凝塞為痛工現(xiàn)在非一樣草木之品所能宣達，“非迅疾 飛走不能效”“須以搜剔動藥”，常經(jīng)常使用蟲類藥，如穿山甲、地龍、 全蝎、娛蚣、蟲、斷蛇、蜂房、僵蠶等蟲蟻靈動之品，以“松動病根” “藉蟲蟻血中搜逐，以攻邪結(jié)”，使連年病疾緩除。蟲善去關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間 惡血；全蝎善祛經(jīng)絡(luò)間風(fēng)氣；蜂房專搜關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間伏匿風(fēng)氣，散結(jié)滯, 同時能活血消腫I。葛教師除利用以上藥物醫(yī)治外，還注重心理調(diào)攝。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種頑固的慢性病，發(fā)病隱匿，病情進展轉(zhuǎn)變無窮。 患者晨僵、多部位關(guān)節(jié)腫脹疼痛，恐懼鍛煉，多臥少動，日久強直致 殘，常憂心忡忡，心理壓力極大，而醫(yī)者也頗感棘手，某些醫(yī)者乃至 以為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不可逆轉(zhuǎn)。葛教師總結(jié)幾十年的臨床實踐體會， 結(jié)合現(xiàn)代研究的最新進展，以為該病只要醫(yī)治適當，是能夠阻止病變 的進展或長期減緩的。每臨診病，常歡顏勸慰，向患者說明類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機，使其對疾病有正確的熟悉和心理預(yù)備，樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心。并吩咐患者要堅持醫(yī)治，一樣要服藥3至6月或更長， 在病癥減緩后，要堅持服藥，調(diào)劑機體狀況，爭取長期減緩。同時注 重輔助功能鍛煉，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的關(guān)節(jié)功能活動障礙，可使日 常生活起居發(fā)生困難，病人部份或全數(shù)喪失生活自理能力。葛教師指 出，讓患者恰本地進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，不僅有利于關(guān)節(jié)液的互換，清 除關(guān)節(jié)腔中的代謝產(chǎn)物和炎性物質(zhì)，減緩疼痛，還可改善關(guān)節(jié)的攣縮, 增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，避免肌肉萎縮，增強骨密度，使關(guān)節(jié)活動 度加大，生活自理能力慢慢提高。因此，葛教師要求，在急性期及關(guān) 節(jié)有攣縮偏向時，宜采取固定、牽引、擺動、震動等被動活動的形式; 在減緩期可進行主動運動，盡可能恢復(fù)各關(guān)節(jié)的正常生理功能，活動 的時刻和范圍可隨病情好轉(zhuǎn)慢慢加大。5典型病案患者王某，女，23歲，學(xué)生，因雙手掌指關(guān)節(jié)、腕、膝關(guān)節(jié)疼 痛6月來診。訴6月前自覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，慢慢累及腕關(guān)節(jié)及雙手無 名指掌指關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，觸之覺熱，晨僵明顯(約持續(xù)1 h), 雙足皮膚有紅斑，瘙癢，納谷不馨，口干，大便干結(jié)，因病情日漸加 重，起居學(xué)習(xí)均不能堅持而休學(xué)在家。查舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦滑。 化驗血沉：60 mm/h；類風(fēng)濕因子( + )o X線攝片顯示:雙膝退變，雙 手骨質(zhì)略稀疏，雙手無名指軟組織腫脹明顯。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎。中醫(yī)辨證為肝腎虧虛，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)。治以養(yǎng)肝益腎，清 熱解毒，宣痹化濕。方藥：忍冬藤30 g、甘草10 g、白芍20 g、生 地黃10 g、防己10 g、白花蛇舌草30 g、鹿含草30 g、青風(fēng)藤15 g、 羌活10 g、慧儀仁30 g、獨活10 g、桑寄生25 go服上藥7齊IJ,關(guān) 節(jié)疼痛減輕，唯感脫脹、納差，前方加陳皮10 g,炒谷芽、炒麥芽各 12 go繼服1月后，關(guān)節(jié)腫病大體減緩，晨僵時刻縮短。效不更方, 將上方改湯劑為丸劑鞏固之，又連服3月，患者關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛 不顯，關(guān)節(jié)功能明顯改善，經(jīng)隨訪己恢復(fù)上學(xué)，病情穩(wěn)固，至今未發(fā)。