結(jié)核病的化療AND特殊類型的結(jié)核病.ppt

1,結(jié)核病的化療AND特殊類型的結(jié)核病,2,化療是控制結(jié)核病傳染的唯一有效措施，是控制結(jié)核病流行的最主要武器；化療不僅僅是一個(gè)治療手段，更是一項(xiàng)公共衛(wèi)生措施。,3,結(jié)核病化療的6個(gè)里程碑,第1個(gè)里程碑1946推廣應(yīng)用SM第2個(gè)里程碑1948年推廣應(yīng)用PAS第3個(gè)里程碑1952年推廣應(yīng)用INH第4個(gè)里程碑不住院治療第5個(gè)里程碑間歇化療第6個(gè)里程碑短程化療,4,抗結(jié)核藥物的分類,按效力與副作用：一線（類）：鏈霉素(SM）、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EB)二線（類）：卡那霉素(KM)、阿米卡星(AKC)、卷曲霉素(CPM)、紫霉素(VM)、結(jié)核放線菌素N(TUM-N)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、氨硫脲(TB1)、乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺(1321TH)、環(huán)絲氨酸(CS)、利克肺疾(DPC)、氧氟沙星(OFLX)、環(huán)丙沙星(CPLX)、帕氟沙星(SPFX)、左旋氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星（MFX),5,抗結(jié)核藥物的分類,按殺菌與抑菌作用：殺菌藥：全殺菌藥：異煙肼、利福平（利福定、利福噴丁、利福布?。┌霘⒕帲烘溍顾?、吡嗪酰胺抑菌藥：對(duì)氨基水楊酸、氨硫脲、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺,6,抗結(jié)核藥物的分類,按效果大小順序分類甲類藥IHNRFPSM乙類藥EBPZAKMCPMTH丙類藥EVMVMCSTB1,7,抗結(jié)核藥物的分類,新分類法：WHO和IUAT推薦6種基本藥物：INH、RFP、PZA、SM、EB、TB1我國(guó)推薦7種主要藥物：INH、RFP、PZA、PAS、SM、EB、TB1,8,抗結(jié)核藥物的分類,首選藥與后備藥首選藥：INH、RFP、SM、PZA、EB（第1次治療的新病人，再次治療無(wú)多發(fā)性耐藥的病人，采用首選藥物治療）后備藥：KM、AKC、CPM、VM、PAS、1321TH、DPC、TB1、RPE、RBU、OFLX、CPLX、SPFX、LVFX、MFX（多耐藥復(fù)治病例、多耐藥難治病例、用首選藥發(fā)生嚴(yán)重毒副作用反應(yīng)病例、肝腎功能障礙等原因不能首選藥治療的病例，均應(yīng)選用后備藥物治療）,9,抗結(jié)核藥物的分類,抗結(jié)核藥安全性的大小可分為三大類安全性大：INH、RFP安全性中等：EB、SM、PZA、CPM、1321TH安全性較?。篕M、VM、PAS、TB1、CS,10,抗結(jié)核藥物的分類,抗結(jié)核新藥：第一類：利福霉素類衍生物：利福定(RFD)已停止生產(chǎn)利福噴丁(RFE)國(guó)外QW6M，作為HIV感染者的化學(xué)預(yù)防藥物；利福布丁(RBU)300ng/d2年延遲或防止AIDS病人MAC菌血癥的發(fā)生；哌啶類(CGP)長(zhǎng)效利福霉素偶氮甲基利福霉素(FCE22250)甲氮哌啶甲基利福霉素(FCE22807),11,抗結(jié)核藥物的分類,第二類：氟喹諾酮類：共同點(diǎn)：1.與常用抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性；2.對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性較強(qiáng)；3.有良好的親脂性和適度的親水性，易滲入巨嗜細(xì)胞內(nèi)，尿和組織中濃度高于血中濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外濃度，對(duì)細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用。,12,抗結(jié)核藥物的分類,氧氟沙星(OFLX)環(huán)丙沙星(CPLX)斯帕沙星(SPFX)左氧氟沙星（LVFX）莫西砂星（MFX）對(duì)細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外結(jié)核菌的抑菌和殺菌作用，比OFLX強(qiáng)2倍，急性毒性比OFLX低，滲入支氣管-肺屏障的濃度極高，目前美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所已將該藥與其他治療結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療HIV者合并的結(jié)核病。氟諾沙星(FLRX)乙胺沙星(ETFX)羅麥沙星(LMFX),13,抗結(jié)核藥物的分類,第三類：氨基糖苷類：丁氨卡那霉素(AKC)效果好，有交叉耐藥；巴龍霉素(PM)列入治療MDR-TB的藥物；第四類：新大環(huán)內(nèi)酯類共同點(diǎn)：在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服易吸收，組織的滲透性好，在組織和細(xì)胞內(nèi)的濃度遠(yuǎn)高于血中濃度，有中等長(zhǎng)度半衰期，克拉霉素、羅紅霉素和阿奇霉素是目前治療MAC的基本藥物?？死顾?CAM)羅紅霉素(RXM)阿奇霉素(AZM）,14,抗結(jié)核藥物的分類,第五類：吩嗪類氯苯吩嗪試用于MDR-TB和AIDS合并MAC的治療；第六類：-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑奧格門?。号c其它抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥。用于治療少數(shù)MDR-TB已經(jīng)獲得成功；氨芐西林-克拉維酸抑制作用較強(qiáng)；特美汀抑制人型、牛型、非洲型結(jié)核菌生長(zhǎng)；,15,抗結(jié)核藥物的分類,第七類：碘胺類：干擾葉酸代謝抑制細(xì)菌繁殖；磺胺甲噁唑(SMZ)磺胺異噁唑(SIZ)磺胺嘧啶(SD)、磺胺噻唑(ST)第八類：硝基咪唑類：5-硝基咪唑衍生物抗菌活性可與H、R相媲美，無(wú)交叉耐藥；第九類：氨硫脲衍生物,16,抗結(jié)核藥物的分類,第十類：其他DPC：長(zhǎng)效強(qiáng)力INH，INH的PAS鹽；耐藥病例和難治病例均有明顯療效。復(fù)合藥：防止耐藥；減少服藥片數(shù)；提高依從性；避免用錯(cuò)劑量；便于督導(dǎo)；簡(jiǎn)化處方；INH+RFP+PZA衛(wèi)非特強(qiáng)化期治療用藥；INH+RFP衛(wèi)非寧維持期治療用藥；組合藥：,17,抗結(jié)核藥物的副作用,男性，56歲，24歲時(shí)，肺結(jié)核，皮試，中度耳聾；其妹，26歲時(shí)懷孕月，肺結(jié)核，0.75肌注，高度耳聾；嬰兒聽力完全喪失;女性,68歲，22歲時(shí)，肺結(jié)核，0.75肌注，3天，重度耳聾；其女，34歲時(shí)，結(jié)核性胸膜炎，同劑量2天，重度耳聾；其孫，12歲時(shí)，急粟，0.5肌注1次，重度耳聾；,18,抗結(jié)核藥物的副作用,結(jié)核病的藥物治療或化療存在兩大難題或兩大障礙：一是耐藥，尤其是多耐藥的產(chǎn)生；二是副作用，尤其是嚴(yán)重副作用的產(chǎn)生。按副作用的性質(zhì)可分為毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)兩大類。,19,抗結(jié)核藥物的副作用,按各部位發(fā)生的頻率排序大致為：肝損害、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)反應(yīng)；日本報(bào)告各種藥物副作用的發(fā)生頻率排序?yàn)椋篜ZA42.6%；TH；PAS；SM和KM14.5%；CS；CPM；RFP10.6%；EVM；INH和EB均為4.0%。我國(guó)PZA的劑量小于1.5g/d時(shí)副作用很少；,20,抗結(jié)核藥物的副作用,IUATLD治療委員會(huì)將抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)分為常見、不常見、罕見三種，是良好的參考。INH：不常見：肝炎、皮膚過(guò)敏、周圍神經(jīng)炎R(shí)FP：不常見：肝炎、皮膚反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、血小板減少性紫癜、發(fā)熱反應(yīng)SM：常見：皮膚過(guò)敏、眩暈、麻木、耳鳴不常見：腎損害、再障、粒缺PZA：常見：畏食、惡心、面紅不常見：肝炎、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、皮膚過(guò)敏,21,抗結(jié)核藥物的副作用,EB：不常見：球后神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛TB1：常見：胃腸反應(yīng)、皮膚過(guò)敏、眩暈、結(jié)膜炎不常見：肝炎、多行性紅斑、剝脫性皮炎、溶貧PAS：常見：胃腸反應(yīng)不常見：皮膚過(guò)敏、肝炎、低血鉀,22,抗結(jié)核藥物的副作用,副作用發(fā)生時(shí)間15d以內(nèi)為68，30d以內(nèi)為82，60d以內(nèi)為92%；用藥60d未發(fā)生副作用的患者，繼續(xù)用藥則很少發(fā)生副作用。在用藥的頭60d內(nèi)要特別注意觀察副作用的發(fā)生。,23,抗結(jié)核藥物的副作用,按器官系統(tǒng)分類識(shí)別或診斷抗結(jié)核藥物的副作用：胃腸道副作用：最多見。THTB1PASPZARFPEMB、RPE；INH無(wú)；肝損害：多為一過(guò)性。H、R、Z、TB1、TH、P；關(guān)節(jié)腫痛：Z、E，與R合用可減少發(fā)生；神經(jīng)系統(tǒng)副作用：周圍神經(jīng)炎（H/TH/E）、第八對(duì)腦神經(jīng)損害（S/KM等）、視神經(jīng)損害（E）、中樞神經(jīng)副作用（H/E/CS）；過(guò)敏反應(yīng)：最多的為藥物疹、藥物熱、嗜酸性細(xì)胞增多，較少見的有過(guò)敏性肺炎、呼吸困難、過(guò)敏性休克、類赫氏反應(yīng)，血液系統(tǒng)副反應(yīng)中的紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、白細(xì)胞減少、粒缺、溶貧、紅細(xì)胞生成不良、再障性貧血、溶血反應(yīng)、急性腎衰、大部分肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)多在間歇療法和再次用藥的患者，多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在用藥后2個(gè)月內(nèi)。、型變態(tài)反應(yīng)均有；,24,抗結(jié)核藥物的副作用,血液系統(tǒng)副反應(yīng)：占抗結(jié)核藥物副反應(yīng)的10，占副反應(yīng)致死者的40，是副反應(yīng)的重要死亡原因，最常見的血液異常是RFP所致的血小板減少性紫癜（TB1、RFP、CPM）；腎臟副反應(yīng)：SM/KM/VM、TB1、E、P；呼吸道副反應(yīng)：較少見。H/P/S/R/E；其他：INH、RFP、PZA、EB可使糖代謝紊亂，INH、RFP、PZA、PAS可引起出血傾向，是肺結(jié)核咯血的誘因或原因；,25,抗結(jié)核藥物的副作用,藥物副反應(yīng)的診斷：一是否是藥物副作用；二是毒性反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)；三是哪一種或哪幾種藥物的副作用。,26,抗結(jié)核藥物的副作用,直接鑒別或確診法：又稱為激發(fā)試驗(yàn)或誘發(fā)試驗(yàn)，只適用于嚴(yán)重的副反應(yīng)，如嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)或中毒性肝炎。劑量從1/5開始，增加至1/3、1/2、原用量，普遍強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克、剝脫性皮炎，尤其是RFP引起的，作激發(fā)試驗(yàn)容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，主張用間接診斷法確定；間接鑒別或確診法：適用于輕度藥物副反應(yīng)的患者，若用于重度副反應(yīng)患者，常常導(dǎo)致失去治療搶救的時(shí)機(jī)。,27,抗結(jié)核藥物的副作用,副作用的處理：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：包括藥物熱（體溫40以上）、各種藥物性皮炎、剝脫性皮炎、過(guò)敏性休克、呼吸窘迫綜合征、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血等；確定過(guò)敏原；停用所有抗結(jié)核藥；腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等；嚴(yán)重中毒反應(yīng)：指中毒性肝炎、急性肝細(xì)胞壞死性肝炎、肝功能衰竭、急性間質(zhì)性腎炎、神功能衰竭、球后視神經(jīng)炎等。停用所有藥物；血液透析等；,28,結(jié)核菌代謝狀態(tài),快殖菌群（A菌群）：藥物的殺菌力大小依次為：INH>RFP>SM>PZA，化療中痰菌陰轉(zhuǎn)是藥物殺滅細(xì)胞外快殖菌群的標(biāo)志。間殖菌群（B菌群）：半休眠狀態(tài)，只有RFP能殺滅該菌群慢殖菌群（C菌群）：PZA對(duì)此菌群有獨(dú)特的殺菌作用，用含HRZS的化療方案治療，可使該菌群消滅或減少到免疫力能控制的數(shù)量，這是69個(gè)月短程化療的依據(jù)休眠菌群（D菌群）：機(jī)體的免疫力能控制,29,結(jié)核菌代謝狀態(tài)與藥物作用,開放性組織如肺部病灶或空洞，氧分壓高，結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖活躍，PH為中性，全部殺菌藥治療都是高效；密閉組織的病變?nèi)缒X、肝、腎、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)等氧分壓低，結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖緩慢或呈休眠狀態(tài)，PH多為酸性，INH、RFP的殺菌作用減弱，SM則失去殺菌作用，使藥物的治療效果明顯降低。,30,短程化療藥物的組合,INH、RFP、PZA是組成短程化療方案的3個(gè)主要藥、首選藥和必選藥；INH和RFP是組成短程化療方案的核心藥物；EB常?？梢匀〈鶶M用于短程化療方案；SM和EB可以作為輔助藥物組成短程化療方案；目前公認(rèn)H/R/Z/S/E是組成短程化療的藥物；RPE/RBU/OFLX組成短程化療？,31,短程化療的適用人群,短化的適用范圍：各類型肺結(jié)核都可采用短化；各種肺外結(jié)核應(yīng)用短化的復(fù)發(fā)率較高，仍然采用長(zhǎng)程化療，某些相關(guān)結(jié)核病如糖尿病結(jié)核、類固醇性結(jié)核、臟器移植性結(jié)核、艾滋病結(jié)核等不適合用短化，仍主張用長(zhǎng)程化療；與長(zhǎng)程化療比較短化有幾個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)：療效優(yōu)異、療程明顯縮短、節(jié)約了治療費(fèi)用。,32,化療原則及方案,早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程；新發(fā)初治涂陽(yáng)2HRZE（S）/4HR新發(fā)涂陰2HRZ/4HR；復(fù)治涂陽(yáng)2HRZES/6HRE慢性傳染源個(gè)體化方案；,33,化療的對(duì)象,最主要的對(duì)象，化療的必要性極高：1.初治涂陽(yáng)肺結(jié)核2.復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核次要的對(duì)象，化療的必要性較高最次要的對(duì)象，化療的必要性最小,34,特殊類型的結(jié)核病,支氣管內(nèi)摸結(jié)核（EBTB）耐藥結(jié)核（DR-TB）無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病化療反應(yīng)性結(jié)核病,35,支氣管內(nèi)膜結(jié)核（1/3）,支氣管內(nèi)膜結(jié)核是氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的病變，又稱支氣管結(jié)核。通常重度肺結(jié)核并發(fā)支氣管內(nèi)膜結(jié)核比輕度高3倍，空洞型和痰菌陽(yáng)性病例又較痰菌陰性多出3倍。女性是男性的23倍，中青年多見。其感染途徑有直接植入（最常見）、附近器官結(jié)核的蔓延及淋巴血行感染。,36,支氣管內(nèi)膜結(jié)核（2/3）,支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)以咳嗽最多見，幾乎所有病人均出現(xiàn)。其次是咯血、喘鳴、呼吸困難及胸痛，另外可有結(jié)核中毒癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X片表現(xiàn)可歸納為直接和間接征象。纖支鏡是診斷EBTB的最主要檢查手段。根據(jù)病變的不同時(shí)期，可分成黏膜下浸潤(rùn)期、潰瘍期、增殖期和瘢痕期。,37,潰瘍?nèi)庋啃?38,增殖型,39,瘢痕型,40,支氣管內(nèi)膜結(jié)核（3/3）,支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療包括抗結(jié)核藥物治療、局部治療、支氣管鏡下治療以及手術(shù)治療；藥物治療與肺結(jié)核相同，但強(qiáng)調(diào)時(shí)間要充足。療程可達(dá)1218個(gè)月；局部治療主要有霧化吸入療法。常用5%異煙肼35ml加鏈霉素0.25g每日12次霧化吸入，3060天為一療程，一般用23個(gè)療程；纖支鏡下治療有定點(diǎn)給藥，灌注，激光，電刀，冷凍，微波，等。,41,EBTB病例1,盧XX，女性，35歲。慢性咳嗽兩年。胸片提示右中葉炎癥。纖支鏡下見:右中、下葉黏膜充血水腫，表面壞死物覆蓋，開口狹窄。氣管及各支氣管黏膜充血水腫，軟骨環(huán)不清?；顧z示“黏膜慢性炎，見肉芽形成，一處可見凝固性壞死（首先考慮結(jié)核）?！苯o予2HRZE/4HR治療?？拱A治療后癥狀即明顯好轉(zhuǎn)。6個(gè)月后復(fù)查纖支鏡。,42,病例1,43,治療6月前后之隆突,44,治療前后之右中間支氣管,45,EBTB病例2,陳XX，男性，35歲。高熱，咳嗽半月。胸片右上葉不張。右側(cè)呼吸音下降。纖支鏡示“總氣管及右上葉、右中間支氣管黏膜充血水腫糜爛，結(jié)節(jié)樣隆起，表面覆蓋白色壞死物?！碧稻?）,46,病例2,47,EBTB病例3,呂XX，女性，37歲。干咳伴間歇發(fā)熱2年，在當(dāng)?shù)匾恢币浴爸夤芟敝委煟Ч幻黠@。胸片提示右肺透亮度增加。聽診可聞及局限性哮鳴音。纖支鏡示“總氣管、右主、右上葉支氣管黏膜充血水腫，壞死物覆蓋，管腔狹窄。右中葉外段開口結(jié)節(jié)狀新生物?！碧稻?）,48,病例3,49,EBTB病例4,鄭X，女性，19歲。98年4月因咯血發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺結(jié)核，接受抗癆治療過(guò)程中逐漸出現(xiàn)左下葉肺不張，左全肺不張。但無(wú)氣急癥狀，上六樓無(wú)礙。纖支鏡下示“左主支氣管瘢痕形成，開口狹窄，纖支鏡不能插入?！?9年11月27日在本院行左全肺切除術(shù)。,50,病例4,51,EBTB病例5,錢XX，男，53歲?？人浴⒖饶撎蛋肽?，痰中帶血一月。在當(dāng)?shù)囟啻尉驮\，以“支氣管炎”治療。胸片及CT片示“左下肺散在病灶，肺部感染考慮”。纖支鏡示：總氣管及左主、左下支氣管黏膜廣泛壞死物覆蓋，局部黏膜凹凸不平。毛刷涂片（+）；痰涂片（+）。,52,5,53,EBTB病例6,全XX，女，24歲。慢性咳嗽、咳膿痰45個(gè)月，無(wú)發(fā)熱（入院時(shí)T37.7。C）、盜汗、乏力、消瘦；胸片及CT片示右上肺不張，兩肺下葉紋理增粗紊亂；纖支鏡“右主及右上支氣管黏膜充血水腫，表面壞死物覆蓋。右主結(jié)節(jié)樣腫物，右上開口閉塞?！泵ⅲǎ?，痰菌（）；抗結(jié)核治療一周，咳嗽好轉(zhuǎn)，膿痰減少。,54,病例6,55,呂XX，男，41歲；咳嗽、咳痰二月，聲音嘶啞伴氣促兩周；胸片示：兩肺彌漫性斑點(diǎn)狀陰影；纖支鏡：雙側(cè)聲帶充血水腫，表面粗糙；左上支氣管開口黏膜腫脹，壞死物覆蓋；痰菌（+）；治療2月后，氣急明顯加重，吸氣時(shí)聞及喘鳴音；復(fù)查之胸片顯示病灶有較明顯吸收好轉(zhuǎn)；即復(fù)查纖支鏡。,EBTB病例7,56,病例7,57,病例7(治療2月前后之聲門),58,想一想猜一猜,59,60,61,耐藥性結(jié)核?。?/6）,耐藥結(jié)核病（DR-TB）系指病人排出的結(jié)核菌對(duì)常用抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥，包括原發(fā)耐藥和獲得性耐藥，對(duì)任何1種藥物或任何多種藥物耐藥。對(duì)不包括INH或RFP的其他任何1種藥物耐藥，一般不會(huì)影響療效；對(duì)不包括INH或RFP的其他任何2種藥物耐藥，影響療效較小，也不會(huì)發(fā)展成慢性病人。多耐藥結(jié)核?。∕DR-TB），WHO的定義是指結(jié)核病人標(biāo)本中的結(jié)核菌至少對(duì)INH和RFP二者耐藥。發(fā)生MDR時(shí)，若不改變化療方案，耐HR者必然導(dǎo)致化療失敗，耐其他2種以上藥物者，影響療效很小。,62,耐藥性結(jié)核?。?/6）,耐藥發(fā)生的原因是多方面的。耐藥的潛在原因：應(yīng)用單藥治療；將不可靠的藥物作為聯(lián)合用藥，如初治病人聯(lián)合INH和EMB或在INH原始耐藥高的地區(qū)對(duì)初治病人聯(lián)合INH和RFP治療，可以造成很高的治療失敗率；增藥綜合征或單藥綜合征；應(yīng)用藥效不可靠的藥物，如血藥濃度不夠，生物利用度差的復(fù)合制劑等；藥物供應(yīng)不規(guī)則；短時(shí)間內(nèi)頻繁更換藥物，或間斷重復(fù)使用。,63,耐藥性結(jié)核病（3/6）,其治療應(yīng)遵循三個(gè)原則：必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感的藥物，與已發(fā)生耐藥的藥物無(wú)交叉耐藥的藥物；綜合治療：以化療為主，適當(dāng)選擇應(yīng)用輔助治療，二者不可偏廢；必須實(shí)行全程督導(dǎo)治療；目前對(duì)MDR-TB多主張住院治療。,64,耐藥性結(jié)核?。?/6）,其治療方法是：?jiǎn)文鸵环N藥物，或耐HR以外兩種以上的藥物，只要更換同數(shù)量的敏感藥物，就可保證療效。若耐HR兩種以上的藥物，則必須選用三種以上的敏感藥物或新藥治療?？蛇x擇的藥物有利福噴?。≧PT）、利福布丁（RBT）、喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）、阿莫西林與克拉維酸復(fù)合制劑、阿米卡星、力克非疾等。,65,耐藥性結(jié)核?。?/6）,制定耐藥性結(jié)核病的化療方案與確定療程長(zhǎng)短的原則是個(gè)體化，一般認(rèn)為至少需要3種敏感藥物組成化療方案，絕大多數(shù)由45種有效藥物組成；療程長(zhǎng)短尚無(wú)一致意見。有認(rèn)為需要24個(gè)月，也有認(rèn)為要痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療至少1年，總的療程1836個(gè)月；耐藥性結(jié)核病在化療的同時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用輔助治療以增強(qiáng)療效。輔助治療有手術(shù)治療、免疫治療、人工氣腹、局部治療。,66,耐藥性結(jié)核?。?/6）,耐藥建議方案療程HR+Z+S69MH+ER+Z+S+F612MH+RZ+E+S+F1824MH+R+EZ+E+F+2個(gè)其它藥轉(zhuǎn)陰后H+R+ZE+S+F+2個(gè)其它藥轉(zhuǎn)陰后H+R+Z+ES+F+3個(gè)其它藥轉(zhuǎn)陰后其它藥,67,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病是一種少見的、嚴(yán)重的全身性結(jié)核病，是全身血行播散型結(jié)核病的一種特殊類型，是結(jié)核病的主要死因。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的病理改變非常具有特征性，是其名稱的來(lái)源，也是診斷的最終依據(jù)。其病變累及范圍極廣，可同時(shí)累及全身所有組織和臟器，其中以肺、肝、脾、淋巴結(jié)和腎是最常見的受累器官。,68,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制尚有不同的解釋，影響因素很多。但以免疫耐受和免疫抑制為重點(diǎn)，無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病與這兩種免疫狀況均有關(guān)聯(lián)。免疫耐受是特異性的，即機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核桿菌應(yīng)有的特異性免疫反應(yīng)消失，但對(duì)其他抗原的免疫應(yīng)答仍正常存在。免疫抑制是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)各類抗原的特異性或非特異性免疫應(yīng)答均減弱或喪失的狀態(tài)。,69,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)呈急性起病，全身中毒癥狀明顯，病情兇險(xiǎn)危重。病人往往因急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、腹脹痛、頭痛腰痛、肌無(wú)力、肝脾腫大、阻塞性黃疸，甚至全身水腫等表現(xiàn)就診。許多病人迅速出現(xiàn)惡液質(zhì)的典型表現(xiàn)，且經(jīng)過(guò)強(qiáng)力的抗結(jié)核治療，病情不但不好轉(zhuǎn)反而進(jìn)一步加重，常常不治而亡。,70,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病病人的標(biāo)本中抗酸桿菌陽(yáng)性率很高，痰、胸腹水、腦脊液、血培養(yǎng)等都能有很高的抗酸桿菌的檢出率；淋巴結(jié)穿刺活檢的抗酸桿菌的陽(yáng)性率更是高達(dá)90%以上；血液學(xué)檢查可見類白血病反應(yīng)和外周白細(xì)胞減少、血小板減少、嚴(yán)重的貧血等；骨髓象可見到嚴(yán)重抑制、反應(yīng)性網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞增多等改變；肝、腎功能可有異常；血沉明顯增快；水電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉等；血?dú)夥治隹捎忻黠@的代謝性酸堿失衡改變；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。,71,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病（5/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的胸部X線改變多為彌漫不均的粟粒樣、片絮樣陰影，也有部分病人呈巨塊樣改變。但病人胸部出現(xiàn)陽(yáng)性病灶的時(shí)間較普通結(jié)核病灶晚。一旦出現(xiàn)病灶，則變化十分迅速，加重過(guò)程明顯，很快出現(xiàn)支氣管播散。肺部病變常同時(shí)伴有胸膜滲出、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等。,72,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,由于無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜且缺乏特征性，臨床上也很少見，故極易誤診漏診。其診斷的依據(jù)就是細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查，應(yīng)盡量多收集痰和胃液等標(biāo)本。臨床診斷尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可言，但對(duì)大量排菌且臨床經(jīng)過(guò)險(xiǎn)惡者應(yīng)按無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病對(duì)待，并應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的檢查。但最終的確診似乎離不開病理學(xué)診斷。,73,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?/7）,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的處理按照結(jié)核病治療原則進(jìn)行，要堅(jiān)持采用強(qiáng)有力的化療方案；有條件者加用免疫輔佐劑或免疫增強(qiáng)劑；全身支持治療對(duì)一部分病人可能是很關(guān)鍵的。,74,化療反應(yīng)性結(jié)核?。?/5）,化療反應(yīng)性結(jié)核病，又稱結(jié)核的類赫氏反應(yīng)，指的是結(jié)核病人在接受INH，RFP等藥物的初期強(qiáng)化治療時(shí)可出現(xiàn)病灶的暫時(shí)“惡化”現(xiàn)象，與梅毒治療時(shí)的赫氏反應(yīng)相似，因此稱其為“類赫氏反應(yīng)”。類赫氏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚未明了，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。,75,化療反應(yīng)性結(jié)核?。?/5）,類赫氏反應(yīng)以青狀年為多；均為初治病例；發(fā)生時(shí)間絕大多數(shù)在強(qiáng)化治療期3個(gè)月以內(nèi)，其中一半以上在化療后3060天內(nèi)發(fā)生；與類赫氏反應(yīng)有關(guān)的藥物主要是INH、RFP、RFD和SM，其中以RFP最為重要。,76,化療反應(yīng)性結(jié)核?。?/5）,類赫氏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)有：繼發(fā)型肺結(jié)核和粟粒型肺結(jié)核多，均為初治病人；痰菌陽(yáng)性率高，約為75%；發(fā)生反應(yīng)性結(jié)核病時(shí)病灶雖惡化但臨床中毒癥狀輕微甚至好轉(zhuǎn)，痰菌可繼續(xù)轉(zhuǎn)陰；對(duì)激素治療反應(yīng)敏感；X線改變主要為原有病灶惡化、漿膜腔積液的產(chǎn)生以及淋巴結(jié)的腫大。,77,化療反應(yīng)性結(jié)核?。?/5）,反應(yīng)性結(jié)核病的診斷以下列幾點(diǎn)作為依據(jù)：肺結(jié)核或其它結(jié)核的菌陽(yáng)初治病例；在含有RFP尤其是HRS的聯(lián)合化療方案治療下；療程開始后12個(gè)月，最多3個(gè)月內(nèi)發(fā)生病灶惡化或出現(xiàn)新的病灶；X線改變與臨床表現(xiàn)不一致，一般臨床癥狀非常輕微；對(duì)激素治療反應(yīng)良好或不更改原有化療方案病灶應(yīng)在13個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，臨床經(jīng)過(guò)良好。在臨床診斷時(shí)，尚需要與真正的病變惡化和繼發(fā)感染相鑒別。,78,化療反應(yīng)性結(jié)核?。?/5）,反應(yīng)性結(jié)核病的處理比較簡(jiǎn)單，一般不需要加用類固醇激素治療，僅用原方案即可；如出現(xiàn)胸膜滲出或淋巴結(jié)腫大者可進(jìn)行胸腔抽液和淋巴結(jié)穿刺活檢，并按相應(yīng)疾病進(jìn)行常規(guī)治療，也可加用類固醇激素治療；如在治療3個(gè)月后出現(xiàn)新病灶增大則反應(yīng)性結(jié)核病的可能性幾乎為零。,79,謝謝,80,81,