病原微生物送檢PPT演示課件

病原微生物送檢是感染控制的基礎(chǔ),.,© 2011 Mindray Confidential,報告單解讀,.,金黃色葡萄球菌耐藥性變遷,1940 1959 1997 2002,90% mortality,Penicillin,Methicillin,Vancomycin,VISA, 4-8 mg/L,Vancomycin,VRSA, >=16 mg/L,Resistance,Resistance,He will go to heaven!,2010年NDM-1事件,.,一、細(xì)菌耐藥的發(fā)展,攜帶NDM-1（新德里金屬-內(nèi)酰胺酶1）耐藥基因的“超級細(xì)菌”，對目前所有抗生素均耐藥，感染的死亡率高達(dá)80%以上,.,一、細(xì)菌耐藥的發(fā)展,.,感染是醫(yī)學(xué)永恒的主題,世界因感染而死亡的人數(shù)超過5000萬,其中40%源于耐藥菌，我國的情況更為嚴(yán)重,.,.,不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,門診處方中抗生素類藥物處方比例達(dá)31.5%在含有抗生素類藥物的處方中，無細(xì)菌性感染治療及預(yù)防指征的患者占四分之一（24.2%）當(dāng)患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求根據(jù)藥敏試驗(yàn)而選擇的只占14%,.,抗生素資源的有限性,與細(xì)菌對抗生素迅速產(chǎn)生的耐藥性相對應(yīng)的，是研究開發(fā)一種新抗生素時間的漫長，開發(fā)一種新抗生素一般需要12.24年的時間，耗資10億美元一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。,.,.,重視病原學(xué)檢測：執(zhí)行國家政策,.,84號令簡讀,實(shí)行抗菌藥物分級管理制度根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案 。,.,嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征,通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；,84號令簡讀,嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。,.,嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用,特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。,本院特殊使用抗菌藥物目錄：注射用頭孢甲肟 注射用鹽酸頭孢匹羅 注射用頭孢匹胺氨曲南 注射用美羅培南 注射用亞胺培南/西司他丁鈉注射用萬古霉素 替考拉寧 注射用伏立康唑,.,加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物接受限制使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于50%。接受特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前，送檢率不低于80%。定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施。,84號令簡讀,送檢率抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢病例數(shù)/使用限制（特殊）級抗菌藥物病例數(shù)x100%,.,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系, 定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制。,.,抗生素專項(xiàng)整治活動,2012年衛(wèi)生部抗生素專項(xiàng)整治（300分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（100分）微生物占21分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（100分）微生物占32分清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（100分）,.,重視病原學(xué)檢測：提升治療效果,案例,.,重視微生物標(biāo)本檢測：改良經(jīng)驗(yàn)用藥,如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥,不是某一個醫(yī)生習(xí)慣用某種藥的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院 根據(jù)某抗生素耐藥情況決定的經(jīng)驗(yàn)用藥 院感科和微生物實(shí)驗(yàn)室定期提供本院細(xì)菌分離情況及各種抗生素的耐藥狀況,.,© 2011 Mindray Confidential,報告單解讀,標(biāo)本送檢指征,.,人體正常菌群分布,.,鼓勵送檢有價值的標(biāo)本,組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，有很高的診斷價值，鼓勵多送檢。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，鼓勵送檢。痰培養(yǎng)診斷價值有限，在考慮下呼吸道感染（CAP、HAP）時可以送檢。口腔和腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物等價值較低，一般不做細(xì)菌培養(yǎng)。,.,Grady Memorial Hospital格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院,.,中國某三甲醫(yī)院微生物送檢標(biāo)本分布（3200床位）（40,000標(biāo)本/年）,.,痰培養(yǎng)送檢指征,咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細(xì)胞增高，尤其是中性粒細(xì)胞增高或CRP明顯增高影像學(xué)提示肺部感染可能,不推薦盲目送檢痰標(biāo)本！,.,尿液標(biāo)本送檢指征, 有典型的尿路感染癥狀； 肉眼膿尿或血尿； 尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞和/或亞硝酸鹽陽性； 不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀； 留置導(dǎo)尿管的病人出現(xiàn)發(fā)熱； 膀胱排空功能受損；,.,血培養(yǎng)送檢指征,當(dāng)懷疑血流感染或膿毒血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(38)或體溫過低(36)嚴(yán)重的局部感染，如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染等侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等休克，寒顫，僵直心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快,.,血培養(yǎng)送檢指征,SIR(全身炎癥反應(yīng)） 體溫>38或90次分； 呼吸頻率>20次分或過度通氣致PaC0212 000 l或<4 000 l， 具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是SIR,缺乏感染證據(jù)的則定義為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS),由感染所致的SIR，即為膿毒癥(sepsis),嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)：膿毒癥+存在一個或一個以上器官功能障礙組織低灌注或低血壓(對液體負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)),感染性休克(septic shock)：嚴(yán)重膿毒癥+經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍有低血壓或需要應(yīng)用血管活性藥物,.,血培養(yǎng)送檢指征,.,© 2011 Mindray Confidential,報告單解讀,標(biāo)本送檢指征,標(biāo)本采集與運(yùn)送,.,痰標(biāo)本采集注意事項(xiàng),晨痰，是最佳標(biāo)本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接將痰吐入無菌容器，盡量不要在口中停留；及時送檢；,.,標(biāo)本質(zhì)量,帶血痰,唾液or誘導(dǎo)痰 (?),膿痰,粘液樣痰,.,痰標(biāo)本>10鱗狀上皮細(xì)胞/每低倍視野=拒收,.,痰標(biāo)本采集注意事項(xiàng),懷疑普通細(xì)菌性肺炎，建議每天1次，連續(xù)2-3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)明顯改變；懷疑分枝桿菌感染，連續(xù)收集3天標(biāo)本送檢；懷疑軍團(tuán)菌或深部真菌感染，理想送檢次數(shù)尚無定論；,.,痰標(biāo)本運(yùn)送,痰液標(biāo)本經(jīng)深咳排出后，以密封無菌容器運(yùn)送；標(biāo)本及時送檢，最好在2h以內(nèi)，室溫放置；若不能及時送檢，建議采用運(yùn)送培養(yǎng)基運(yùn)送和保存標(biāo)本，但不應(yīng)超過48h;,.,尿液標(biāo)本采集注意事項(xiàng),中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原體等檢測）標(biāo)本采集前用肥皂水或0.1%高錳酸鉀清潔外陰，再用清潔液消毒尿道口，無菌紗布擦干；無菌導(dǎo)尿管采尿液，應(yīng)在排出15ml尿液后收集標(biāo)本，但導(dǎo)尿有潛在引入尿道菌群的危險；留置導(dǎo)尿管采尿，應(yīng)先以70%酒精消毒導(dǎo)管口；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液510ml。注入無菌杯或試管中。不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液；,.,尿液標(biāo)本運(yùn)送,采集后及時送檢、及時接種 室溫下保存2h 4冷藏保存8h(如培養(yǎng)淋球菌標(biāo)本不能冷藏)抗菌藥物使用之前清晨首次尿液為佳留取5-10ml,.,血培養(yǎng)采集注意事項(xiàng),血培養(yǎng)標(biāo)本采集的時機(jī),估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午）采血使用抗菌藥物之前采血如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。,.,在使用抗生素之前采血，陽性率是用藥后采血的2.2倍！,.,血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶,CLSI規(guī)范每次采集23套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求 血培養(yǎng)采集為2套各地血培養(yǎng)指南，如上海市血培養(yǎng)指南（2009年）：推薦同時采集雙側(cè)（不同部位）2套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標(biāo)本。嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）需氧血培養(yǎng)標(biāo)本。,.,血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶,應(yīng)重新審視厭氧瓶的作用,增加采血量增加兼性厭氧菌的分離機(jī)會增加厭氧菌的分離機(jī)會,提升陽性率！,.,結(jié) 果：培養(yǎng)陽性3613例，其中僅需氧陽性406例,占陽性的11.24,僅厭氧陽性405例占11.21，需氧和厭氧培養(yǎng)均陽性者2802例占77.55%,.,血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶,雙套-兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細(xì)菌的機(jī)會，可排除污染）雙瓶-需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）,血培養(yǎng)組合的累積敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,.,有臨床意義的分離株Bourbeau PP et al. Routine incubation of blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005; 43:2506-2509,結(jié)果表明培養(yǎng)的前三天，有臨床意義分離株的97%被檢出，培養(yǎng)前兩天的檢出率為94%。,97,.,血培養(yǎng)為什么要推行雙側(cè)雙瓶,雙套-兩部位采血，左右兩側(cè)手臂（增加捕捉細(xì)菌的機(jī)會，可排除污染）,臨床病歷兒科病人，男性，出生3個月，2010年3月發(fā)燒入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，間隔4個月左右第一次 培養(yǎng) 陰性第二次 培養(yǎng) 表皮葡萄球菌第三次 培養(yǎng) 表皮葡萄球菌第四次 培養(yǎng) 屎腸球菌第五次 培養(yǎng) 陰性第六次 培養(yǎng) 人葡萄球菌 第七次 培養(yǎng) 陰性究竟是感染還是污染？難以確定,.,血培養(yǎng)采集注意事項(xiàng),血培養(yǎng)采血量,血培養(yǎng)采血量,.,血培養(yǎng)采血量,血培養(yǎng)采血量,皮膚消毒步驟,傳統(tǒng)方法:70% 酒精作用至少30秒1-2% 碘酒 30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位風(fēng)干1分鐘.不能再觸摸已消毒部位.或使用其他方法,.,使用注射器抽取推薦的血量直接接種到培養(yǎng)瓶中,在培養(yǎng)瓶上標(biāo)記接種體積.使用該方法,首先接種厭氧瓶,避免注射器頭部氧氣的污染或使用采集適配器,血培養(yǎng)采集注意事項(xiàng),.,溝通是重點(diǎn),.,© 2011 Mindray Confidential,報告單解讀,.,不是所有藥敏結(jié)果都有S.I.R,.,.,以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”， 病人也不會有反應(yīng),菌株 沙門氏菌，志賀桿菌 李斯特菌屬 超廣譜-內(nèi)酰胺酶生產(chǎn)者,不報告“敏感 第一代，第二代頭孢菌素類 頭霉素，氨基糖甙類 頭孢菌素類 氨曲南，頭孢菌素類，青霉素類,.,以下藥物/病菌組合即使在檢測中“敏感”， 病人也不會有反應(yīng),菌株 MRSA, MRCNS腸球菌,不報告“敏感” 任何-內(nèi)酰胺 頭孢菌素類 克林霉素 磺胺類 氨基糖甙類（除外高濃度）,.,不要對腦脊液分離菌株報告以下藥物，因?yàn)橐韵滤幬锖苌倩虿荒苓M(jìn)入腦脊液,僅僅通過口服給藥的試劑 第一代和第二代頭孢菌素類（除了頭孢呋辛鈉）和頭霉素 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 氟喹諾酮類,CLSI M100-S19,.,如何選擇檢測的抗生素,體外藥敏試驗(yàn)可以預(yù)測體內(nèi)療效臨床療效明確具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易誘導(dǎo)耐藥臨床常用抗生素,.,.,本院抗菌藥物目錄,內(nèi)酰胺類：31種 葉酸合成抑制劑：2種大環(huán)內(nèi)酯類：3種 氨基糖甙類：2種喹諾酮類：3種 四環(huán)素類：1種糖肽類：2種 林可酰胺類：1種硝基咪唑類：2種 抗真菌藥物：3種,.,醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗(yàn)組合,內(nèi)酰胺類：2種糖肽類：1種大環(huán)內(nèi)酯類：2種唑烷類：1種氨基糖甙類：1種四環(huán)素類：2種喹諾酮類：4種林可酰胺類：1種葉酸合成抑制劑：1種安莎霉素類：1種Phenicols:1種,.,.,醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗(yàn)組合的解讀,.,醫(yī)院目前腸桿菌藥敏試驗(yàn)組合,內(nèi)酰胺類：12種氨基糖甙類：3種喹諾酮類：3種葉酸合成抑制劑：1種四環(huán)素類：1種,.,.,醫(yī)院目前腸桿菌藥敏試驗(yàn)組合的解讀,.,案例,.,呼吸道感染病原菌分布,.,呼吸道感染病原菌分布,.,重視微生物標(biāo)本檢測：改良經(jīng)驗(yàn)用藥,.,重視微生物標(biāo)本檢測：改良經(jīng)驗(yàn)用藥,674株肺炎鏈球菌耐藥情況分析,.,重視微生物標(biāo)本檢測：改良經(jīng)驗(yàn)用藥,.,重視微生物標(biāo)本檢測：改良經(jīng)驗(yàn)用藥,.,謝 謝 ！,