燒傷感染創(chuàng)面處理

解放軍總醫(yī)院第一附屬燒傷整形科賈赤宇寫在課前的話感染不僅侵蝕組織阻礙創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認(rèn)真處理以消除致病菌、促進(jìn)組織新生。一、創(chuàng)面感染概述一旦皮膚損傷，發(fā)生感染后，創(chuàng)面有不同程度的滲出及膿性分泌物，感染嚴(yán)重時(shí)還可有組織壞死。感染后的壞死組織逐漸發(fā)生液化、溶解，最終以膿液的形式排出。 感染創(chuàng)面的壞死組織下藏匿著大量細(xì)菌，壞死組織成為細(xì)菌的培養(yǎng)基。細(xì)菌在壞死組織中及深部大量繁殖，如不清除，不利于感染的控制。 因此，感染創(chuàng)面需定期進(jìn)行“換藥”，即清除創(chuàng)面的膿性分泌物，切除失去生機(jī)的壞死組織，以利細(xì)胞生長(zhǎng)、形成健康的肉芽、組織形成、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、覆蓋創(chuàng)面直至創(chuàng)面愈合。如：燒傷后創(chuàng)面感染，就需定時(shí)更換包扎敷料。 創(chuàng)面感染可來自：傷員自身皮膚或創(chuàng)面殘留的毛囊汗腺中存留的病菌；傷員的口、鼻、呼吸道、腸道的病菌；周圍環(huán)境的污染，包括接觸性污染，床墊、被服、敷料、器械、工作人員等。 創(chuàng)面感染接觸是主要的細(xì)菌來源之一，因而對(duì)創(chuàng)面要注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作，使接觸污染減少到最低程度，尤其是在燒傷后最初的2周內(nèi)，在創(chuàng)面尚未干燥結(jié)痂，創(chuàng)基的肉芽組織屏障尚未形成前，更應(yīng)加強(qiáng)創(chuàng)面隔離措施 。 燒傷創(chuàng)面感染常見的菌種為綠膿桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌等，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，溶血性鏈球菌感染現(xiàn)已很少發(fā)現(xiàn)，而真菌、病毒感染膿逐漸增多。 侵襲性感染除使感染擴(kuò)散至創(chuàng)面深層及四周組織外，且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性感染，成為敗血癥或廣泛的創(chuàng)面膿毒癥，但目前對(duì)創(chuàng)面感染是否向周圍侵襲尚缺乏確切的臨床指標(biāo)。 二、創(chuàng)面感染的臨床表現(xiàn)創(chuàng)周蜂窩組織炎明顯；創(chuàng)面潮濕，色澤暗晦，有出血點(diǎn)，創(chuàng)緣無(wú)上皮生長(zhǎng)，嚴(yán)重者，創(chuàng)面發(fā)黑，有出血壞死斑；皮片生長(zhǎng)不良，甚至已存活皮片又有腐蝕現(xiàn)象。 肉芽組織暗晦，也可有破壞的“蟲蛀”現(xiàn)象；若焦痂未脫落，焦痂可發(fā)黑、凹陷，但外觀也可無(wú)異常，必要時(shí)應(yīng)行焦痂開窗探查；痂下菌量計(jì)數(shù)有一定參考意義，每克組織菌量超過10萬(wàn)時(shí)，應(yīng)予注意，但菌量只能反映細(xì)菌情況，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)予以全面考慮。 示例1：（下圖）某燒傷患者創(chuàng)面，可以看到創(chuàng)面表面有大量的壞死組織未脫落，膿性分泌物多，而且創(chuàng)面惡臭。 示例2：（下圖）一個(gè)雙下肢及會(huì)陰部的創(chuàng)面，可以看到部分焦痂已脫落溶痂，但尚有未脫落的痂體存在，創(chuàng)面分泌物多，味道大，可以看到有些壞死斑形成示例3：（下圖）一電擊傷燒傷患者，可以看到，右手已完全的干性壞死，上肢有部分的肌肉發(fā)生壞死，創(chuàng)面惡臭，有壞死斑，患者高熱，白細(xì)胞高。 示例4：（下圖）術(shù)中切下腱組織深層部分肌肉也發(fā)黑，明顯的壞死。 預(yù)防創(chuàng)面感染極其重要，然而對(duì)于不同程度的燒傷、燒傷不同時(shí)期的創(chuàng)面，其處理是否有所不同呢？應(yīng)該遵循什么原則？三、創(chuàng)面感染的處理創(chuàng)面感染的處理原則，感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流，盡可能及早去除壞死組織，及時(shí)完善地予以覆蓋，對(duì)血循可以達(dá)到的創(chuàng)面，感染如創(chuàng)周蜂窩織炎，可考慮全身應(yīng)用敏感的抗生素。 對(duì)血循環(huán)不易達(dá)到的焦痂下壞死組織與壞死肉芽創(chuàng)面等，除加強(qiáng)傷員抵抗力外及全身應(yīng)用抗生素，可考慮局部用藥，如10%的甲磺滅膿霜、1%的磺胺嘧啶銀霜等以降低菌量。 淺度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將感染的水皰皮全部去除，并以淋洗、浸洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿汁，創(chuàng)面多可自行愈合。感染嚴(yán)重的病例可用抗菌藥液，如某抗菌中草藥等，或者10%甲磺滅膿、1%磺胺嘧啶銀等濕敷或半暴露。 創(chuàng)面感染，若焦痂、痂皮已開始自溶脫落時(shí)，則以脫落或剝痂或脫痂的方法，有計(jì)劃地盡快去除痂皮或焦痂，并及早進(jìn)行皮膚植皮，封閉創(chuàng)面。在感染創(chuàng)面濕敷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清理。 對(duì)于侵襲性感染創(chuàng)面的濕敷要慎重考慮，若必須實(shí)施時(shí)要使用對(duì)創(chuàng)面菌種敏感的中西藥液，單純應(yīng)用鹽水濕敷，有時(shí)可使感染擴(kuò)散，甚至引起致命的后果，尤其是在綠膿桿菌感染時(shí)，在侵襲性感染時(shí)，也不宜作全身鹽水浸浴，以防感染擴(kuò)散。 在感染較重的創(chuàng)面，焦痂尚未完全脫落時(shí)，可考慮用10%甲磺滅膿的水火燙傷膏，10%的甲磺滅膿或1%磺胺嘧啶銀或其他有效抗生素涂敷，以控制感染，促使壞死組織脫落，為植皮創(chuàng)造條件。 當(dāng)創(chuàng)面急性感染已控制，在這種情況下創(chuàng)面分泌物已不多見，或已有肉芽形成，這種創(chuàng)面可使用親水敷料覆蓋包扎。親水敷料可以吸附創(chuàng)面的分泌物，又可保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，減少換藥次數(shù)，親水敷料可以大大延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間，減少換藥的痛苦和麻煩。 對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間不愈合的潰瘍及肉芽創(chuàng)面，采用暴露干燥甚至烤燈的方法使創(chuàng)面失去濕潤(rùn)的環(huán)境，不利于肉芽及上皮組織的生長(zhǎng)。對(duì)面積很大，創(chuàng)面感染嚴(yán)重而分泌物又多的創(chuàng)面，頻繁的換藥不僅是醫(yī)生繁重的工作，同時(shí)也難以及時(shí)清除分泌物，如壞死性筋膜炎造成的巨大感染創(chuàng)面，分泌物多，采用創(chuàng)面真空負(fù)壓包扎，即在感染創(chuàng)面放置海綿敷料，敷料內(nèi)接有負(fù)壓裝置，在創(chuàng)面敷料外層覆以透明塑料薄膜，使創(chuàng)面與外界隔絕，創(chuàng)面膿液通過埋在海綿狀敷料內(nèi)的塑料管吸入負(fù)壓裝置的瓶?jī)?nèi)。 這樣的創(chuàng)面內(nèi)膿液可以持續(xù)吸除，從而保持創(chuàng)面相對(duì)較為清潔的狀態(tài)，可以幾天更換敷料，大大節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，同時(shí)也可減少患者的痛苦。這種負(fù)壓吸引使創(chuàng)面保持負(fù)壓，有利于創(chuàng)面毛細(xì)血管生長(zhǎng)，改善局部血循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。 燒傷感染是否有一定的操作程序？各操作步驟應(yīng)注意什么事項(xiàng)？不同程度的燒傷感染其采取的步驟是否有所不同？四、燒傷感染防治1、嚴(yán)格消毒隔離 （見下圖）這是對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行操作時(shí)要嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，特別是在放置深靜脈插管時(shí)。 2、營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)感染病人應(yīng)及時(shí)除創(chuàng)面處理外，還要注意全身營(yíng)養(yǎng)支持，提高其抵抗力。 3、正確處理創(chuàng)面 4、早期手術(shù)、去除侵襲感染源 5、合理使用抗生素 示例6：（下圖） 這是術(shù)中，要徹底清除壞死的組織，可以看到已經(jīng)到達(dá)筋膜表面，徹底清除壞死組織以后，創(chuàng)面要進(jìn)行反復(fù)的用大量的抗菌鹽水進(jìn)行濕敷以及沖洗，創(chuàng)面清洗干凈以后進(jìn)行及時(shí)的創(chuàng)面覆蓋。 五、臨床微生物檢測(cè)及抗生素應(yīng)用在選擇抗生素之前，要重視細(xì)菌學(xué)分離、培養(yǎng)和鑒定。要分離出真正的致病菌，取材十分重要，尤其是防止來自皮膚、咽部正常菌群污染。培養(yǎng)出陽(yáng)性的細(xì)菌并不一定都是感染的致病菌，尤其是從咽部和皮膚分離的菌株。 如何區(qū)別分離的細(xì)菌是污染、定植或真正的致病菌十分重要。污染是取材或培養(yǎng)過程中混入的細(xì)菌，而定植是細(xì)菌棲息在人體某部位，并不一定導(dǎo)致感染。要判斷細(xì)菌是否有致病作用，要分析分離的細(xì)菌部位是否具有感染征象，分離的細(xì)菌與皮膚病發(fā)生發(fā)展是否存在必然聯(lián)系，有條件應(yīng)進(jìn)一步分析不同細(xì)菌致病因子，并進(jìn)行定量檢測(cè)。 皮膚細(xì)菌感染中系統(tǒng)應(yīng)用抗生素的指征，局部外用抗菌藥物比系統(tǒng)用藥顯示有較大優(yōu)勢(shì)，但不能取代系統(tǒng)用藥。 系統(tǒng)性應(yīng)用抗菌藥物治療皮膚細(xì)菌感染的適應(yīng)證： (1)存在感染高危因素，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、其他免疫功能低下等人群。 (2)局部的皮膚感染如癤、膿腫等病變向臨近組織蔓延。 (3)已確定或伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等征象而高度懷疑發(fā)生血行播散者。 (4)感染范圍較大，病變部位較深，外用抗菌藥物難以收到效果。 六、創(chuàng)面綠膿桿菌感染及處理原則創(chuàng)面綠膿桿菌感染除來自外界接觸或交叉感染外，傷員自身，如口、鼻、腸道的帶菌也是一種重要來源。 通常綠膿桿菌污染創(chuàng)面后并不一定迅速繁殖造成感染，但如有下列條件之一，即可促使其發(fā)生。大量應(yīng)用抗生素后，使創(chuàng)面一般細(xì)菌被抑制；溫暖、潮濕的環(huán)境，尤其是包扎、受壓創(chuàng)面；人體抗力降低。 創(chuàng)面被綠膿桿菌感染后多呈現(xiàn)綠色，或被覆一層綠苔，往往首先發(fā)現(xiàn)敷料綠染，并伴有特殊的惡臭味，若發(fā)展成侵襲性感染，尤其是伴有綠膿桿菌膿毒癥時(shí)，創(chuàng)面肉芽組織和正常皮膚可出現(xiàn)出血壞死斑。 綠膿桿菌感染創(chuàng)面的處理原則： 1、關(guān)鍵在于預(yù)防。大面積深度燒傷后早期要加強(qiáng)無(wú)菌管理，創(chuàng)面暴露好，避免受壓，使其迅速干燥，以造成不利于綠膿桿菌生長(zhǎng)的環(huán)境，合理使用抗生素和及早的創(chuàng)面用藥，盡可能使創(chuàng)面的綠膿桿菌感染不發(fā)生或盡量推遲發(fā)生 。 2、若包扎或受壓創(chuàng)面有綠膿桿菌感染時(shí)，應(yīng)改為暴露，并加強(qiáng)創(chuàng)面用藥及翻身。對(duì)于壞死組織少的表淺感染，可用10%的甲磺滅膿、1%的磺胺嘧啶銀或0.1%慶大霉素溶液作半暴露。也可以用消毒液，如新潔爾滅、洗必太、杜米芬、碘伏等清洗或局部浸泡。但忌用鹽水全身浸浴。 3、對(duì)于壞死組織較多的深層或侵襲性感染，可用10%甲磺滅膿霜、1%磺胺嘧啶銀等，待感染控制后，將壞死組織切除或削除，并立即用自、異體皮覆蓋。4、綠膿假單胞菌定植在腸道，在皮膚上則屬暫住菌。在皮膚創(chuàng)面，尤其是潰瘍處易生長(zhǎng)繁殖，發(fā)生感染。該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，但對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟等敏感。綠膿假單胞菌耐藥性發(fā)展很快，可在1周內(nèi)由敏感菌株變?yōu)槟退幘?，重?fù)藥敏試驗(yàn)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)耐藥變化十分重要。燒傷的治療，按照不同的分度有不同的方法，并且預(yù)防治療后并發(fā)癥也是非常重要的。而預(yù)防感染是燒傷治療中尤其要注意的并發(fā)癥，只有處理好了燒傷創(chuàng)面，預(yù)后才能向好的方向發(fā)展。